心脏膜部室间隔缺损介入治疗的护理体会

心脏膜部室间隔缺损介入治疗的护理体会

随着心脏病学干预的快速发展，心脏病介入治疗得到了广泛的发展。国内先天性室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)介入治疗始于1994年,但一直发展缓慢;到2001年引入Amplatzer室缺堵闭器,使VSD介入治疗进入了新的阶段,临床护理方面也有相关报道。我院自2002年10月至2005年3月应用Amplatzer封堵器治疗VSD58例,成功55例。Amplatzer介入治疗手术难度大,易损伤室间隔内传导束而引起严重心律失常。因此,在病情观察、并发症防治上对护理工作提出了更高要求。现将护理经验总结如下。1病例选择手术前及术后管理情况见表1本组先天性VSD患者共58例,其中男23例,女35例,年龄18~49岁,平均33.5岁。全部病例均经心电图、X线胸片及超声心动图等证实为膜周部VSD,缺损直径2~10mm。术前所有病例均排除心内膜感染、先天性心脏传导阻滞。本组患者术后最严重的并发症是传导障碍性心律失常。2封堵器的应用常规消毒、铺巾、局部麻醉,采用美国AGA公司生产的Amplatzer封堵器,直径4~14mm。经皮穿刺股动脉、股静脉,置入动脉鞘,术中使用肝素3000U,右心导管测压,左室造影显示膜周部VSD大小,建立股静脉至右心室、VSD、左心室、升主动脉至股动脉轨道,留交换钢丝,经导丝送入长鞘,再用右冠状管把长鞘推到左室腔内,撤去轨道。选用适合的封堵器,在B超和透视下堵闭VSD,术毕后B超和造影证实封堵器位置良好,均未见心室水平左向右分流,胸部听诊收缩期杂音消失。本组手术58例,成功55例,成功率94.8%。术后第1天及第3天,复查彩色多谱勒超声心动图,均未见残余分流。术后48h内偶发房性及室性早搏7例,占12.1%;术后24h出现间歇性左束支传导阻滞1例,占1.7%;在术中、术后2d、3d、7d、10d分别出现1例Ⅲ°房室传导阻滞(简称Ⅲ°A-VB),共5例,占8.6%;迷走神经反射2例,占3.4%;出现发热5例,占8.6%,体温均不超过38℃,36h后体温都恢复正常。3护理3.1术前护理3.1.1心理护理向患者及家属解释手术的必要性、方法、优点、手术前后注意事项,请手术成功的患者介绍亲身感受,减轻患者的疑虑,增强对手术的信心。3.1.2超声心动图检查协助患者完成血、小便、大便三大常规及肝肾功能、乙肝标志物、凝血酶原时间、胸片、超声心动图等检查;准备非离子型造影剂(如碘必乐370)、备皮、碘过敏试验等,嘱患者术前禁食6~8h。3.2超声心动监护患者取平卧位,连接好监护导线。建立1条静脉通路,保证术中用药及意外情况的抢救。护士应熟悉手术中的每一个操作步骤,配合导管测压;术中心脏超声监测至关重要,以明确主动脉瓣有无脱垂或反流;同时进行血压监测、心电监护,遵医嘱处理心律失常、一过性低血压。加强巡视,注意观察患者面色表情,做好术中护理记录,及时发现、报告、处理患者的不适反应。3.3术后护理3.3.1抗高血压药的使用返回病房后,嘱患者勿做用力动作,避免穿刺口出血。立即让患者进普食,防止发生低血糖反应,促进体力恢复。遵医嘱使用抗生素1d预防感染。术后3d内每天使用地塞米松10mg静脉注射,预防或消除因局部心肌水肿而导致的传导障碍性心律失常。3.3.2同时预防和治疗(1)型、a-vb心电图的临床观察重点做好心电监护,术后持续心电监护5d,观察心律、心率变化。出现偶发早搏时,可继续观察;如出现连发、频发、成对的室性早搏时,可能会转变成致命的心律失常,要及时报告医生,协助药物治疗,密切注意病情变化。本组7例偶发早搏,2~3d后均自行消失。出现左束支传导阻滞或房室传导阻滞中的Ⅰ°、Ⅱ°文氏型心电图的患者,加强临床观察或遵医嘱用药处理。对出现Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°A-VB心电图的患者,立即报告医生,并准备好急救药品及器械,如异丙基肾上腺素、阿托品、临时起搏器等;注意血压、呼吸、意识状态及末梢循环,掌握全身循环情况;遵医嘱用甘露醇125ml静脉滴注,2次/d,连用2d;地塞米松10mg静脉注射,2次/d,3d后改口服强的松10mg,3次/d后逐渐减量,1周后停药。本组5例Ⅲ°A-VB患者经上述处理后在3~7d内有4例恢复正常心律、心率;当患者心率<50次/min伴有脑缺血意识改变时,马上配合给予安装临时起搏器。本组1例男性患者,21岁,行先天性膜部VSD堵闭术,1周后因反复出现心悸、头晕,甚至黑朦等症状4d而再次入院。入院时心电图示Ⅲ°A-VB,最长R-R间歇超过3s。入院后给予地塞米松,异丙基肾上腺素及甘露醇等药物处理后症状缓解。考虑其心率较慢,给予安装了临时起搏器,患者病情恢复良好,于20d后出院。(2)术后肢体肢体反应因术后患者需平卧12h,为预防绝对卧床期间出现迷走神经反射,要正确指导患者术肢制动及适当活动的方法:患肢不能自行抬高或屈起,患肢远端及其他肢体可做自然活动。同时教会患者掌握体位变换的时间及方法。患者平卧2h后,两侧腰背部可轮流用软枕垫高15~20°角,每30min轮换1次,改变腰肌着力点,减轻腰背酸痛;同时可为患者做肢体被动放松活动,改善其舒适度。本组术后腹股沟伤口拔除鞘管时发生迷走神经反射1例。患者当时感到头晕、气促,面色苍白、大汗淋漓;心电监护示心率减慢,血压降低。遵医嘱静脉滴注生理盐水加阿托品,10min后患者症状逐渐缓解。另1例患者在平卧5h后发生迷走神经反射,患者自述因一动也不敢动过度疲劳所致。经为患者屈起双膝等被动放松活动,20min后虚脱症状逐渐缓解。(3)观察组采用弹性材料,引导患者保持肢体动脉采血加强血压监测、术肢观察,术后持续血压监测6~8h,正常血压波动在10~16/8~12kPa。拔除鞘管后,切口局部弹性绷带包扎,压迫止血6~8h,观察双足背动脉搏动情况及肢体温度变化,询问患者术肢感觉。因大动脉穿刺及术中肝素化,应观察伤口有无出血或血肿形成,发现异常及时报告医生并处理。(4)并发症及其预防协助患者复查心脏超声心动图,以证实VSD堵闭口有否残余分流。如果有残余分流者,则有可能发生堵闭器移位、机械性溶血、感染性心内膜炎等并发症。出现溶血为急症,可发生于堵闭术后3~10h。24h内要观察患者皮肤、黏膜情况及小便颜色。若患者出现酱油样小便应立即报告医生处理,必要时复查血、小便常规,观察体温变化以协助诊治。本组患者无出现以上并发症。(5)抗凝措施初见成效据文献报道,封堵器脱落90%以上在术毕12h内发生。高度重视出现无诱因心悸、心动过速、胸闷痛、咳嗽、听诊杂音复发的患者,立即配合心脏彩色多普勒监测,发现脱落应立即采取抗凝措施,以避免急性肺栓塞,并行急诊外科手术。3.4阿斯匹林随访术后3d内勿浸湿伤口敷料,如敷料被浸湿后,应及时重新消毒敷盖,勿用手触摸伤口。术后3个月内避免剧烈活动,保持生活规律,对饮食无须特别限制。遵医嘱服用阿斯匹林3~6个月。如无特殊情况,术后最初3个月每月回院复查1次,以后每3个月回院复查1次。由于VSD堵闭术后局部心肌环境改变,2周内易发生室间隔内传导功能障碍,所以要告诉患者如有心悸、气促、胸闷、头晕等不适时,应及时回院诊治,避免耽误病情。4患者生命健康状况和心电监护的护理是治疗起球心律失常的关键室间隔靠三尖瓣附近组织内存在着重要的传导束,封堵器堵闭VSD成功后,心电监护观察心律、心率情况十分重要,它不仅是提供诊治并发症的依据,还直接关系到患者的生命。心脏病专科护士都