静脉留置针的临床应用

静脉留置针的临床应用

国内静脉针的应用已经从简单的操作步骤转向程序化操作。它的操作过程基于鱼骨图（美国bd）。公司输液治疗部提供)(图1),内容包括:评估、计划、实施、评价四个步骤。1评估1.3根骨骼1.1降低静脉输血的发生率使用留置针时,应合理安排输液,先输入高浓度、高刺激性药物,后输入非刺激性药物。输入高浓度、高刺激性药物时,应予足够的稀释,减慢滴数。静脉输血的病人应另外建立通道,不能与其他液体由留置针同时输入,避免产生化学性静脉炎及溶血反应。同时经双通道治疗用药时,注意药物配伍禁忌。1.2皮肤、肌肉组织松弛危重病人需长期输液或自我照顾能力低下,皮肤、肌肉组织松弛,对血管壁的包裹作用降低的病人;体表静脉损坏多的大面积烧伤病人应使用静脉留置针。1.3留置针的选择一般在针织品制备的针选用健康、粗直、富有弹性、血流丰富、无静脉瓣的静脉。成人首选前臂头静脉,其次是贵要静脉。颈外静脉套管针具有留置时间长,静脉炎发生率低,穿刺成功率高,方便病人起床活动等优点,王惠仙等建议只要颈部条件允许的病人均可选用。而病情危重,长期大量输液或完全胃肠外营养,则可选用外周穿刺中心静脉置管术(PICC)。头皮静脉留置针输液时易选用头部耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及其颞浅分支等较粗的血管。新生儿选用腋下表浅静脉留置针输液安全,易于固定,可延长留置时间。老年人血管弹性差,脆性大,抗化学性、机械性损伤能力下降,故留置套管针时,应尽可能选择直径≥3.0mm的血管。烧伤病人选择痂下静脉行留置针穿刺,可解决严重大面积烧伤全身水肿、静脉穿刺困难病人输血输液的问题。对于应用机械通气的SARS病人,选择下肢及足背静脉,可减少护士与病人长时间密切接触,降低护士受感染的危险。长期卧床的病人,尽量避免在下肢远端使用静脉留置针,且留置时间不宜过长,以防静脉血栓的形成血栓。2计划4.5根杆2.1钻石者的选择执行穿刺者应当由经过培训且外周静脉留置针操作熟练的护士或IVTeam担任,可减少患者的痛苦,提高置管的成功率。2.2g4种型号留置针的选择原则留置针从小到大规格有18G、20G、22G、24G4种型号,在不影响输液速度的前提下,尽量选择能满足输液要求的最小型号的留置针,尽可能将对患者的有创程度减至最低,减轻留置针对血管的物理刺激,降低静脉炎的发生。3执行6.7根骨骼3.1保持针翼部位消毒护士在置针前充分洗手并消毒持留置针的右手拇指、食指,保持针翼部位消毒状态。以碘酒、酒精或用0.3%碘伏消毒穿刺部位,消毒面积以10cm2以上为宜,要求超过固定用的透明膜面积。3.2局部麻醉的使用Susan等研究表明,用2%利多卡因作为局部用药进行麻醉可减轻静脉穿刺的疼痛,安全、快速、有效。3.3推压局部穿刺组对体瘦型患者,止血带须靠近穿刺点捆扎;对肥胖型患者,扎好止血带,按解剖部位用手触摸血管,有饱满感,掌握好深浅,看好方向探索进针;水肿的患者,应先行按摩推压局部,使组织液暂时消退,静脉显示清楚后再进行穿刺。外周血管充盈不佳的情况下,可采用穿刺前扎止血带,用手轻轻摩擦皮肤,放松止血带片刻再扎止血带,使充盈不佳血管在穿刺时局部恢复正常充盈,送管后再松止血带,可明显提高穿刺成功率。3.4行股静脉穿刺组穿刺从血管远端开始,避开神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。一般皮下、颈外静脉穿刺,进针角度以15°~30°为宜,进针速度宜慢,以免过快刺破血管后壁,见回血后降低穿刺角度,再沿血管前行1~2mm,使外套管尖端全部进入血管,右手固定针芯,左手推入外套管,松开止血带,透明敷料或胶布固定。行股静脉穿刺时,针干与皮肤通常呈30°~45°角进针5~7cm。证实进入股静脉通畅后再接肝素帽封闭套管针待用。4评估8根肋骨4.1新生儿头皮静脉留置针的皮肤护理穿刺毕再消毒一次穿刺局部,将3M透明无菌敷贴边缘与针座平齐固定,专用胶布与敷贴平行,在专用胶布上记录置管者和置管日期。小儿头皮静脉留置针用绕头长胶布固定更牢固。新生儿皮肤基底膜细嫩而疏散,屏障作用弱,皮脂腺分泌旺盛,使用透明无菌敷贴固定留置针时,若皮肤护理不当,极易引起新生儿皮肤完整性损伤,临床护理工作中应该引起重视。关于保护膜的更换时间,经霁等主张视保护膜污染状况随时更换,既符合无菌操作原则,又减少保护膜更换次数和脱出、肿胀的发生,延长了留置时间,又可减轻患者的经济负担。4.2密封技术4.2.1不同剂量0.ml农药液封管的疗效(1)肝素在体内外都具有抗凝作用,稀释后作为留置针封管液而广泛用于临床。其浓度与剂量可根据不同的年龄段不同的疾病而选择,一般推荐:新生儿0.5U/ml,~3岁1~5U/ml,~7岁5U/ml,~14岁5~12.5U/ml,剂量为2ml。对于成人,只要出、凝血机制正常,使用肝素封管液封管留置是安全的。血液病患者封管肝素盐水宜为62.5U/ml,共2~3ml,高血粘度患者以75U/ml肝素液封管效果好,肝硬化患者使用125U/ml的肝素液封管对其PT、APTT、PLT及出血倾向均无影响,心血管疾病患者用肝素液封管效果明显优于用生理盐水封管,堵管率明显减少;(2)生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压,与体内水盐代谢及血液循环密切相关,同时对血管的刺激性小,可降低静脉炎的发生率,对于肝素钠禁忌症的患者,可用生理盐水作为封管液,其维持时间可达16h。对于生理盐水的剂量,有人证实20ml优于10ml,因为10ml不能冲净局部血管内的药液与血液,可致堵管。生理盐水代替肝素盐水封管,免去了加药程序,操作简单、方便、有效。在很大程度上避免了患者的出血倾向,扩大了血液科使用静脉留置针的范围;(3)原液封管可行性的原理:等渗液中加入对血管刺激性小的广谱抗菌素留置在延长管内的少量封管液不会引起血浆pH值、渗透压的改变,对局部血管刺激小,不致引起静脉炎。操作方法:在输液即将结束时,将头皮针退至肝素帽边缘处,打开输液调节器,将液体快速输入30~60s,然后用留置针上的小夹子夹住留置针延长管,最后拔除输液管。原液封管可减少封管环节和感染机会,减少并发症和医疗用品的消耗。4.2.2预防化学性静脉炎常用的穿刺方法封管时采用缓慢注射正压封管法,即边缓慢推注边退出针头,推注的同时关闭小开关,再拔出针头,既可减少封管时对血管壁的冲击力,也可确保小开关至针尖部维持正压,避免血液倒流到血管针内,造成凝血堵管。一般先用3ml生理盐水冲管,再用2ml肝素液封管,可杜绝或减少药物在穿刺部位血管内的滞留,减少药物对局部血管的持续刺激,使穿刺部位血管得以修复,有效地防止化学性静脉炎。静脉留置针无肝素帽时,可将调速器移至靠近茂菲氏滴管处关闭,将距过滤器约5~10cm处输液管常规消毒,以一次性5ml空针吸取每毫升含5×102U肝素液5ml穿刺该处输液管,缓慢推注肝素液3ml,推注完毕,拔出针头,取下输液瓶穿刺针,将输液管在靠近过滤器约1~2cm处打一死结,将输液管靠近茂菲氏滴管端距死结约1cm处剪断即可。该封管方法操作简单、有效,污染机会少,就地取材,不增加患者经济负担,可达到与肝素帽相同的封管效果,减少护理工作量。4.2.3血管内血栓我国尚无统一标准,BD公司推荐为3~5d。赵改婷等研究发现静脉留置针保留72~96h,血管内的血栓以新鲜血栓为主,血栓在留置针取出后容易脱落,易被血流冲击,破碎后通过纤维蛋白溶酶系统溶解吸收,对机体无害。若保留120~168h,血管内的血栓以机化血栓为主,一旦血栓脱落则有形成血栓甚至梗塞的危险。因此,建议外周静脉留置针保留时间应在96h以内。有人通过观察,套管针留置5d内静脉炎的发生率为0,建议将5d作为套管针的留置时间。戚红则认为,在注意保持穿刺部位的相对无菌和周围皮肤清洁的情况下,只要没有发生堵管和渗漏,留置7d是完全可行的。但为了防止药液长期刺激血管造成化学性静脉炎和小的血凝块进入血管引起堵塞,留置天数最好不超过7d。5穿刺注意事项5.1在留置针置针前,护士应对病人及其家属履行告知义务并进行健康教育指导,让其了解有关留置针应用的意义、留置针的护理知识、常见并发症及其预防。如避免碰撞或用手按揉留置局部,在输液期间可将远端肢体抬高以促进静脉回流,输液过程中,用毛巾热敷穿刺点上方,15~20min/次,q