妇产科护理学-课件第二十三章-计划生育

第二十三章

计划生育我国是人口众多的国家，实行计划生育是国家的基本国策。计划生育（familyplanning)就是对人口的出生、增长实行计划调节和控制，以实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展。计划生育工作的主要内容有：晚婚、晚育、节育、提高人口素质。晚婚即迟于法定婚龄（女20岁，男22岁）三年以上结婚者；晚育为已婚妇女24周岁以上或晚婚后怀孕生育第一个孩子。计划生育工作以节育为主。节育主要包括避孕、绝育及避孕失败的补救措施。第一节工具避孕用科学的方法阻止和破坏正常受孕过程中的某些环节使妇女暂时不受孕即称避孕。利用工具防止精子进入阴道，阻止进入阴道内的精子进入宫腔或改变宫腔内环境达到避孕目的，为工具避孕。目前常用的避孕工具有男、女用避孕套、女用阴道隔膜及宫内节育器等。一、避孕套避孕套分为阴茎套（condom)和阴道套(vaginalpouch)。它们都是通过阻止精子进入阴道而达到避孕目的。一、避孕套（一）阴茎套也称男用避孕套，为筒状优质薄型乳胶制品，顶端呈小囊状，表面涂以滑润剂硅油。性交时套在阴茎上，排精时精液潴留在囊内。使用前应先行吹气检查有无漏孔，同时排去小囊内的空气，射精后在阴茎尚未软缩时即捏住套口和阴茎一起抽出。如正确使用，避孕成功率可达95%以上。生育年龄各期都可使用，可预防性传播疾病（STD）和艾滋病（AIDS），是目前世界上最常用、最无害的男用避孕法。一、避孕套（二）阴道套也称女用避孕套，由聚氨脂（或乳胶）制成的柔软、宽松袋状物。较男用避孕套更有效地防止STD和AIDS。阴道过紧、生殖道畸形、子宫Ⅱ度脱垂、生殖道急性炎症及过敏者不宜使用。二、宫内节育器宫内节育器（intrauterinedevice,IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具。作为长期避孕措施，它的使用很广泛。我国常用的有：单环、宫形环、T形、V形、节育花、吉妮柔适环、花式环、曼月乐等。二、宫内节育器（一）种类

1．惰性IUD即第一代IUD，由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成，现已被淘汰。

2．活性IUD即第二代IUD，以惰性原料为支架，加入可释放铜离子的铜丝或铜套、激素、药物等，以提高避孕效果，减少不良反应。二、宫内节育器（1）带铜IUD1）带铜T形IUD（TCu-IUD）

2）V形带铜IUD（VCu-IUD）

3）无支架IUD（2）药物缓释IUD1）含孕激素T形IUD2）含消炎痛的带铜IUD3）含其他活性物的IUD二、宫内节育器（二）避孕原理在子宫腔局部发挥避孕作用，其作用机制主要为杀精毒胚，干扰着床：①节育器放置宫腔后，引起子宫内膜无菌性炎性反应，杀灭和减少精子，阻止精子进入输卵管和卵子结合；②损伤的子宫内膜产生前列腺素，从而改变输卵管蠕动，使受精卵与内膜的周期性变化不同步，影响其着床；③带铜宫内节育器释放的铜离子可抑制精子获能和降低精子活力，扰乱子宫内膜细胞代谢，不利于受精卵着床和囊胚发育；④含孕激素IUD释放的孕酮，可引起子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，阻止着床以及宫颈粘液变稠妨碍精子运行。二、宫内节育器（三）适应证和禁忌证1．适应证育龄妇女自愿采用IUD避孕而无禁忌证者。2．禁忌证①生殖器官炎症；②月经频发、过多或有不规则阴道流血等；③生殖器官肿瘤；④宫颈内口过松、重度裂伤、重度狭窄及严重子宫脱垂；⑤严重的全身急、慢性疾病；⑥子宫畸形；⑦子宫腔＜5.5cm或＞9cm；⑧有工流产后，子宫收缩不良、可能有妊娠组织残留或有感染可能；⑨妊娠或可疑妊娠。二、宫内节育器（四）放置时间IUD常规放置时间：①月经干净后3～7天无性生活，或排除妊娠的月经周期任何时候；②人工流产吸宫术后可立即放置；③哺乳期闭经，需除外妊娠后再行放置；④剖宫产后6个月；⑤足月阴道分娩后42日，无恶露，子宫恢复正常。二、宫内节育器（五）手术步骤

1．受术者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。

2．双合诊法检查子宫大小、位置。

3．窥器暴露宫颈并消毒，用宫颈钳夹住宫颈，稍向外牵拉，用探针探查宫腔深度，选择合适的节育器。4．根据所选择节育器使用说明按步骤放置。如宫颈内口过紧，可用扩宫器扩张后再放置。5．观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。二、宫内节育器（六）注意事项术后应休息3日，2周内应禁性生活及盆浴，3个月内经期或排便时注意观察IUD是否脱落。定期随访：常规随访时间为下一次月经后、3、6、12个月，以后每年一次直至停用。随访内容包括主诉、妇科检查IUD尾丝及采用B超检查IUD位置。二、宫内节育器（七）IUD取出术1．适应证①节育器到期需取出者；②围绝经期停经半年后或月经紊乱；③改用其他节育措施者；④因副反应治疗无效或并发症需取出者；⑤带器妊娠者；⑥计划再生育者；⑦确诊有节育器嵌顿或异位者。二、宫内节育器2．禁忌证①生殖器官及盆腔急性感染；②全身情况不良，不能耐受手术或疾病发作期。3．取器时间常规于月经干净3～7天取出。因阴道流血多，可随时取环。带环妊娠者，可在人流时取出。绝经半年以上者，有子宫萎缩估计取出困难者，可应用雌激素治疗1～2周后再行取出。二、宫内节育器

4．手术步骤有尾丝者，可用血管钳夹住尾丝，轻轻向外牵拉。无尾丝者，先经X线或超声检查证实节育器是否存在。手术步骤同放环术步骤1～3，然后将取环钩顺宫腔轻至宫底，体会环所在位置，根据环位置转动钩的方向，钩住环，轻轻向外牵拉。如取环困难，必要时可在宫腔镜下定位取出。术后注意事项同放环术。二、宫内节育器（八）不良反应及并发症1、常见不良反应有子宫出血、腰部不适、腹坠、白带增多等。2、常见并发症有IUD嵌顿、IUD异位、子宫穿孔、铜过敏、脱落、带器妊娠、术后感染等。三、阴道隔膜阴道隔膜是用乳胶制成的女用避孕工具，外周有金属弹簧圈，扁圆似帽，俗称子宫帽。性交前放入阴道盖住宫颈，使精子在隔膜下不能进入宫腔而避孕。阴道隔膜是一种安全、有效的避孕工具，可降低性传播感染的比例。大小合适决定避孕的有效性。性交前放入隔膜不超过6小时，性交后6～12小时取出。第二节药物避孕女用避孕药物是应用人工合成的甾体激素避孕，是一种高效避孕方法。一、药物避孕种类（一）短效口服避孕药1．种类及成分单相片剂型：口服避孕片1号、口服避孕片2号、复方左炔诺孕酮片、妈富隆、美欣乐、敏定偶、优思明双相片剂型：妈富隆双相片三相片剂型：左炔诺孕酮三相片一、药物避孕种类2．用法单相片：从月经第1～5天开始，每晚服1片，连续服21～22天，不得间断。若当天漏服，应在12小时内补服。一般停药后3天左右即来月经。若不来月经，可于停药第7天开始服下一周期的药。双相或三相片：按产品标示，沿箭头方向，按顺序服用。若正确使用，有效率可达99%以上。一、药物避孕种类（二）长效避孕药是由炔雌醚和孕激素制成的复方制剂。有单孕激素和雌、孕激素的复合制剂两种。适用于对口服避孕药有明显胃肠道不适的妇女，给药简便，有效率＞98%。一、药物避孕种类1、种类长效避孕片（口服）：复方炔诺酮2号片、复方炔雌醚片、三合一炔雌醚片。长效避孕针：复方己酸羟孕酮注射液、复方甲地孕酮注射液、复方庚炔诺酮、醋酸甲羟孕酮注射液、庚炔诺酮注射液。一、药物避孕种类2、用法：长效避孕针中避孕针1号及复方甲地孕酮注射液用法相同，即每月注射1次；庚炔诺酮注射液为油溶液，每2个月注射1雌；醋酸甲羟孕酮注射液每3个月注射1次。药物缓慢释放和吸收，产生长效避孕作用。长效口服避孕药副作用明显，现将被淘汰。一、药物避孕种类3、特点：炔雌醚可贮藏于脂肪组织内缓慢释放，从而抑制排卵，达到长期避孕的目的。所含的孕激素使子宫内膜呈分泌期变化后剥脱，引起撤退性出血，类似人工周期。不良反应主要是激素含量较大所致的类早孕反应、月经失调等。单孕激素剂易并发月经紊乱、点滴出血或闭经。一、药物避孕种类（三）探亲避孕药为较大剂量孕激素制剂。适用于两地分居的夫妇探亲时服用，不受经期限制。1、种类：炔诺酮探亲避孕片、甲地孕酮探亲避孕片、炔诺孕酮探亲避孕片、C53号抗孕药。一、药物避孕种类2、用法在探亲当日开始服用，每日一次，至探亲结束，为加强效果，始末服药加服倍量。停药一周左右月经来潮。3、特点大剂量孕激素主要是影响子宫内膜、宫颈黏液、抑制排卵起避孕作用。一、药物避孕种类（四）缓释避孕药是将避孕药一次性装配在具有缓释性能的高分子化合物载体（如硅胶）上或特殊的储药池内，目前主要使用孕激素。1、种类：NorplantⅠ、NorplantⅡ、左炔诺孕酮微球针剂、庚炔诺酮微球针剂、肟高诺酮微囊针剂、甲硅环、OvthoEvra贴剂。一、药物避孕种类2、用法皮下埋置剂是将含药胶囊植入上臂皮下，使用年限与含药量有关；微球和微囊避孕针是通过针头将其注入皮下；甲硅环是放入阴道；避孕贴片是贴在皮肤上，经皮肤吸收达到避孕目的。一、药物避孕种类3、特点药物在体内缓慢释放，维持恒定的血药浓度水平，以达到长期避孕的目的。因不通过口服，胃肠道不良反应明显减小。一、药物避孕种类（五）紧急避孕药紧急避孕(emergencycontraception)是指在无保护性生活后或避孕失败后72～120小时以内采取的应急避孕方法。其目的是预防非意愿妊娠。一、药物避孕种类1、常用药物及用法（1）单孕激素片：左炔诺孕酮片0.75mg/片，首剂在无保护性生活72小时内服一片，12小时重复1片。正确使用，避孕效果可靠。（2）米非司酮：是一种抗孕激素制剂，为唯一可用于避孕的非甾体激素制剂，国内多中心研究证实：采用米非司酮在无保护性生活后120小时内，一次服用此制剂25mg或10mg，即能预防85%左右的妊娠发生。一、药物避孕种类2、注意事项由于40岁以上女性的卵巢功能衰退，服用紧急避孕药后易引起月经紊乱或闭经，建议40岁以上的女性慎用该方法。二、药物避孕机制（一）抑制卵泡发育及排卵（二）阻碍精子运行

（三）影响受精卵运行

（四）改变子宫内膜

三、激素避孕适应证和禁忌证(一)适应证育龄妇女无以下禁忌均可服用。(二)禁忌证①患血栓栓塞性疾病；②内分泌疾病如糖尿病或甲亢；③严重心血管疾病；④急慢性肝、肾疾病；⑤乳腺癌肿块；⑥雌激素依赖型肿瘤；⑦严重偏头痛；⑧母乳喂养期；⑨月经稀少或年龄＞45岁者；⑩原因不明的异常阴道流血。四、药物避孕不良反应及处理(一)类早孕反应(二)闭经、月经过少(三)不规则阴道流血(四)色素沉着(五)体重增加(六)其他五、药物避孕长期应用的安全性(一)代谢影响1．糖代谢对糖代谢的影响可能与孕激素活性有关，有增加血糖、增加胰岛素水平和降低糖耐量等反应，但停药后很快恢复正常。部分使用者出现糖耐量降低，而空腹血糖正常，尿糖阴性，临床上无糖尿病征象。2．脂代谢雌激素使低密度脂蛋白降低、HDL升高，也使甘油三酯升高。而孕激素可能有降低HDL、甘油三酯作用。长期服用甾体激素避孕药后，部分妇女血浆中甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白变化。3．蛋白代谢长期服用甾体激素避孕药后，对蛋白代谢影响较小，少数妇女可出现血中总蛋白含量下降，白蛋白降低、球蛋白增高等。停药后可恢复正常。五、药物避孕长期应用的安全性(二)心血管系统孕激素主要是改变脂代谢，与心血管疾病发病可能有关。目前使用的低剂量制剂，对年轻（＜35岁，不增加发病的风险。五、药物避孕长期应用的安全性(三)凝血功能高剂量雌激素主要是增加凝血因子，增加血栓性疾病的发生率。目前使用的低剂量制剂，每片炔雌醇＞50µg，不增加血栓性疾病的发病风险。五、药物避孕长期应用的安全性

(四)与肿瘤发生的关系由于孕激素对子宫内膜的保护作用，长期服用激素类避孕药可减少子宫内膜癌的发生，降低卵巢癌的发生率，不增加宫颈癌及乳腺癌发病的风险。五、药物避孕长期应用的安全性(五)对子代的影响目前研究资料表明，停用短效口服避孕药后妊娠，不增加胎儿畸形的发生率。而应用长效甾体激素避孕药，则停药半年后再怀孕是安全，对胎儿的发育和健康不影响，不增加出生缺陷的发病率。第三节其他避孕方法一、外用杀精剂目前临床常用的外用杀精药物为表面活性剂壬苯醇醚，其杀精效果显著，能破坏精子细胞膜，使精子失去活性，目前临床常用的有避孕栓剂、片剂、胶冻凝胶剂及避孕薄膜，性交前5分钟将其置阴道深处，待其溶解后才能起效，正确使用其避孕效果可达95%以上。适用于围绝经期妇女，少数妇女感阴道灼热不适等。不作为避孕首选。二、自然避孕法（一）安全期避孕法适用于月经周期规则的妇女。根据妇女自身的月经周期中的症状和体征，如宫颈黏液、基础体温等来判断排卵时间，在此期间禁欲而达到避孕目的。（二）哺乳闭经避孕法哺乳期，腺垂体分泌催乳素及神经垂体分泌催产素，抑制促性腺激素释放，抑制排卵，有避孕作用。效果不理想，不提倡。三、新型避孕法黄体生成激素释放激素类似物避孕，免疫避孕中的导向药物避孕和抗生育疫苗等。第四节输卵管绝育术通过手术或手术配合药物等人工方法，使精子与卵子在输卵管部位相遇受阻达到绝育的目的。方法有输卵管结扎切断、电凝、输卵管夹、环套及药物粘堵等。是一种安全、永久性节育措施。输卵管结扎术是目前我国最常用的绝育方法，也是计划生育工作中重要的节育措施之一，我国每年约有200万妇女接受这种节育方法。一、经腹壁输卵管结扎术（一）适应证

1．自愿接受绝育术而无禁忌证者；

2．患有某种疾病不宜妊娠者；（二）禁忌证

1．全身状况差不能耐受手术者；

2．各种疾病的急性期；

3．各种感染，包括急、慢性盆腔炎、腹壁感染等；

4．24小时内有两次间隔4小时体温超过37.5℃者；

5．严重的神经官能症者。一、经腹壁输卵管结扎术（三）手术时间非孕妇女在月经干净后3～7日；人工流产后、中期妊娠终止后即可进行手术；足月顺产产后和剖宫产时即可施行手术；难产或怀疑产时感染者需住院观察3日或以上无异常情况再施行手术；哺乳期或闭经妇女在排除早孕后再行手术。（四）术有准备让手术者及丈夫同意，知情选择输卵管绝育术；详细询问病史，进行全身及妇科检查；术前化验血、尿常规及白带常规，凝血功能，肝、肾功能等；腹部备皮及脐部准备；术前排空膀胱。一、经腹壁输卵管结扎术（五）手术步骤1．手术准备2．麻醉3．切口4．提取输卵管（1）卵圆钳取卵管法（2）指板法（3）吊钩法一、经腹壁输卵管结扎术5．结扎输卵管主要选择抽心近端包埋法（1）抽心包埋法（2）输卵管折叠结扎切断法（3）银夹法一、经腹壁输卵管结扎术（六）并发症防治

1．出血、血肿术中应严格止血，术后注意观察。

2．感染术中应严格无菌操作。出现感染时，应根据不同情况积极治疗。

3．脏器损伤不多见，如发生应积极做相应处理。

4．肠粘连应按外科原则处理

5．盆腔静脉淤血综合征根据情况对症处理。二、经腹腔镜输卵管绝育术（一）禁忌证主要为心肺功能不全、大的膈疝或腹壁疝、腹腔严重粘连等，余同开腹输卵管结扎术。（二）术前准备同开腹输卵管结扎术，受术者应取头低仰卧位。（三）手术步骤采用局麻、连续硬膜外麻醉或静脉全身麻醉。在腹腔镜直视下将弹簧夹或硅胶环置于输卵管峡部，以阻断输卵管通道。二、经腹腔镜输卵管绝育术（四）术后处理

1．静卧4～6小时后下床活动。

2．观察生命体征有无改变。

3．观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象。第五节人工终止妊娠术凡在妊娠14周内采用人工或药物方法终止妊娠称为人工流产（artificalabortion），亦称早期妊娠终止。人工流产可分为手术流产与药物流产两种。手术流产又分为负压吸引术与钳刮术，两者都是通过人工方法终止妊娠的人工流产手术。人工流产只能作为避孕失败的补救措施，而不能作为节育方法。一、药物流产药物流产是指通过服用药物终止早期妊娠的方法。目前认为米非司酮配伍米索前列醇为药物流产最佳方案，常规限于妊娠49日内。优点是方法简便、不需宫内操作，无创伤性。一、药物流产常用的方法是米非司酮25mg口服，每日2次，连续3日，于第4日上午口服米索前列醇0.6mg，一次服完。药物流产应用于：①妊娠＜49日,本人自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女；②手术流产的高危对象,如瘢痕子宫、多次人工流产及严重骨盆畸形等；③对手术流产有顾虑或恐惧心理者。一、药物流产药物流产不良反应轻，仅有恶心、呕吐、下腹痛和乏力，但其远期不良反应尚需进一步观察。未生育的妇女选用此方法须谨慎。用药后应密切随访，若药物流产失败，宜及时手术终止，出血量多者需急诊刮宫。主要的不良反应是流产后出血时间长和出血量多，用药治疗效果不显著，因此，药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行。二、人工流产术人工流产术是指妊娠14周以内，以手术终止妊娠的方法。目前主要采用负压吸宫术。孕周稍大者，行钳刮术。二、人工流产术（一）负压吸宫术负压吸宫术是目前应用最广泛的人工流产方法，其所用的主要器械为电动负压吸引器，为我国首创，其特点是操作简便、安全，出血少，手术时间短，效果好。

1．适应证（1）妊娠10周以内要求终止妊娠而无禁忌证者。（2）因各种疾病不宜继续妊娠者.二、人工流产术2．禁忌证（1）各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害。（2）急、慢性生殖道炎症。（3）术前两次体温在37.5℃以上者。

3．术前准备（1）询问病史，常规查体及妇科检查。（2）尿妊娠试验，超声检查确诊。（3）血、尿常规，白带常规及肝肾功能检查。二、人工流产术

4．手术步骤（1）体位：排空膀胱，取膀胱截石位。（2）探测宫腔并扩张宫颈（3）吸管负压吸引（4）检查绒毛二、人工流产术

5．术中注意事项及特殊情况处理（1）吸引中或吸引后，出血较多，可肌注缩宫素10U或麦角新碱0.2～0.4mg。（2）受术者如要求人工流产后同时放置宫内节育器，吸引结束后，如宫腔在10cm以内，可选好节育器并按常规操作放置。（3）哺乳期及剖宫产后子宫妊娠哺乳期子宫壁薄而软，剖宫产后的子宫壁有瘢痕，均易发生子宫壁穿孔。操作要轻柔、稳准，负压不宜过大，器械进出子宫腔次数不宜过多。（4）术后仔细检查吸出物有无绒毛组织，若未见绒毛组织，应送病理检查，注意异位妊娠可能。二、人工流产术

6．术后处理（1）术后观察1～2小时，麻醉复苏后，无异常可离开。（2）2周内或阴道流血未净禁盆浴，禁性生活1月。（3）术后有腹痛、发热、阴道流血量多应随时就诊。（4）指导避孕方法。二、人工流产术（二）钳刮术适用于妊娠10～14周以内要求终止妊娠而无禁忌证者，或因各种疾病不宜继续妊娠者。禁忌证同负压吸引术。为保证手术顺利，术前须行宫颈扩张准备。先用卵圆钳夹破胎膜流出羊水，然后钳夹胚囊、胎儿、胎盘组织，术中可辅助吸宫，方法同前。到四壁出现粗糙感，此时可换用小刮匙轻刮子宫两角，防止胚胎组织残留。子宫较大或出血较多者，可向宫颈周围注射缩宫素10～20U。术后应检查刮出物是否与妊娠月份相符，胎儿是否完整，以预防宫内残留。二、人工流产术（三）人工流产的并发症及防治

1.人工流产综合反应指受术者在人工流产术中或术后，出现以头晕、恶心、呕吐，面色苍白、脉搏细弱、血压下降、心动过缓、晕厥或抽搐等临床表现的综合反应。术前应解除思想顾虑，操作轻柔，扩张宫颈时切忌粗暴，吸宫时负压不可过高，吸净后不要再反复操作。症状出现时，应立即停止手术，吸氧，心率减慢时静脉注射阿托品0.5～1mɡ，可有效加以控制。

2.出血多发生在妊娠较大的钳刮术，主要为胎儿及其附属物未能迅速排出，影响子宫收缩。肌注或宫颈注射缩宫素促进子宫收缩，同时迅速清除宫腔内组织，必要时及时补液、输血等。二、人工流产术

3.子宫穿孔多发生于峡部及宫角处，可导致内出血、感染、脏器损伤等严重后果。（1）原因：①术者的操作技术不当；②子宫本身的因素。（2）预防措施：严格遵守操作规程，术前必须查清子宫大小及位置，详细了解妊娠及手术史。（3）处理：①发现子宫穿孔时，就停止手术。②发现大网膜、肠管吸入宫腔时，应及时开腹手术，或腹腔镜手术。③穿孔小，无脏器损伤和内出血临床表现，手术已完成，可给予缩宫素和抗生素。若胚胎组织尚未吸净，可在B超或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物。④发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查。⑤症状不明显，体征不典型者，收住院严密观察，缩宫素及抗生素治疗。二、人工流产术

4．术后感染人工流产术后1～2周内，因致病细菌侵入而发生的急性生殖器官炎症。常见的是子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎等，严重者可出现败血症、感染性休克等。吸宫不全是感染的常见原因。支持治疗，应用广谱抗感染药物，若宫腔内残留组织及时清理，去除感染病灶。二、人工流产术

5.吸宫不全为人工流产后常见并发症。主要为部分胚胎组织残留，子宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。无明显感染征象，立即清宫，同时给予广谱抗生素；有感染征象，广谱抗生素治疗后，再行清宫术。二、人工流产术

6.漏吸人工流产时未能将子宫腔内胚胎组织吸出或刮出，称为漏吸。多见于妊囊过小，子宫过度屈曲及畸形子宫等。未见绒毛或胚胎组织时，应仔细检查子宫位置，B超确定食肉仍有妊娠囊，若有再次行负压吸引术。二、人工流产术7.栓塞可发生空气栓塞和羊水栓塞。空气栓塞已少发生。羊水栓塞偶可发生在钳刮术。一旦出现应立即抢救。8.宫颈裂伤多发生在宫颈较紧，或不按顺序渐进行宫颈扩张，或操作用力过猛等情况下，妊娠月份大的胎儿骨骼硬、宫颈管扩张不充分、胎儿通过时均可致裂伤。在施术过程中有突然失控感，阴道窥器可见宫颈有裂痕，裂伤超过2cm者需用可吸收线缝合修补。二、人工流产术9．远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、月经异常、继发不孕等。第六节、中期妊娠引产一、水囊引产水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。平均引产时间大多在72小时之内。（一）适应证

1．妊娠在14-24周以内，要求终止妊娠而无禁忌者。

2．因某种疾病不宜继续妊娠者。一、水囊引产（二）禁忌证

1．急性传染病。

2．慢性疾病的急性发作期。

3．妊娠期反复有阴道流血者。

4．生殖器官炎症。

5．24小时内体温在37.5℃以上者；

6．有剖宫产史或子宫有疤痕者需十分慎重；

7．低置胎盘。一、水囊引产（三）水囊的制备将18号导尿管插入双层新避孕套内，顶端留出2cm，排出套内及夹层内空气，用丝线将套口结扎于导尿管上，抽出尿管内空气，尿管尾端折叠后并以活结结扎，煮沸30分钟备用。一、水囊引产（四）水囊的放置取膀胱截石位，外阴、阴道及宫颈消毒，将避孕套一侧的尿管经宫颈送入宫腔，其深度为避孕套全部进入宫颈入口上方，这是水囊引产的关键。经尿管的远端向水囊内注入生理盐水，其量依月份大小决定，一般300～500ml。注完后将远端折叠结扎。消毒纱布包裹尿管的远端，放入后穹窿。一、水囊引产（五）术后处理1．放置水囊后可在室内活动，以利宫颈扩张。2．每日测体温、脉搏4次，观察宫缩及阴道出血，给广谱抗生素。3．放置水囊后，如宫缩过强，或阴道流血多，腹部张力尚不能放松，宫底有上升或发现破水，应取出水囊，根据情况尽快终止妊娠。4．如无宫缩，24小时后取出水囊。5．静脉点滴催产素时，要注意调节滴速，观察孕妇宫缩、血压、脉搏、体温、阴道出血、腹痛、宫口扩张和子宫轮廓情况。一、水囊引产6．胎儿娩出后胎盘排出异常者，可用钳刮术取出胎盘。7．胎儿、胎盘均完整排出，因子宫收缩不良引起出血时，可静脉点滴缩宫素或静脉注射麦角新碱0.2～0.4mg，并于腹部按摩宫底，刺激宫缩。8．胎儿排出前后，如发现有先兆子宫破裂征象（子宫轮廓异常、或有内出血及腹膜刺激症状等），应及早剖腹手术。

9．胎儿排出后应检查软产道，特别是宫颈，有损伤应及时缝合。应用子宫收缩剂及抗生素。住院观察3～5天。二、依沙吖啶引产乳酸依沙吖啶（利凡诺）注入羊膜腔内或宫腔内，可诱发子宫收缩，达到排出胎儿和胎盘的引产目的。（一）适应证

1.妊娠14～27周，要求终止妊娠而无禁忌证者。

2.因某种疾病不宜继续妊娠者。二、依沙吖啶引产（二）禁忌证

1.有急、慢性肝、肾疾病和肝肾功能不良者。

2.各种疾病的急性阶段。

3.生殖器官炎症，或穿刺部位皮肤有感染者。

4.术前24小时内两次体温在37.5℃以上者。

5.子宫壁上有手术疤痕、子宫发育不良、宫颈有陈旧性裂伤者，慎用。二、依沙吖啶引产（三）选择穿刺点在子宫底2～3横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最强的部位作为穿刺点。（四）羊膜腔穿刺用7～9号有针芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，有2个落空感（穿过腹壁及子宫）后，穿刺针确切进入羊膜腔后，拔出针芯即有羊水溢出。如回抽时有血液，可能穿刺入胎盘，应试向深部进针，如仍有血液或穿刺时感觉刺入胎体，应另选穿刺点，穿刺不得超过3次。先于注射器内回抽少许羊水，再将100mg乳酸依沙吖啶注入羊膜腔内。针眼处覆盖无菌纱布。二、依沙吖啶引产（五）术后处理

1.术后严密观察体温、宫缩等情况，如宫缩过强，宫口未开可给镇静剂。约有15%～25%孕妇在应用依沙吖啶后24～48小时内体温一过性升达38.5℃～39℃，绝大多数不需处理