医院卒中中心建设各种制度、流程汇编

卒中中心建设各种流程汇编TOC\o"1-1"\h\u一、静脉溶栓后常见并发症的处理 1二、短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图 3三、医院卒中中心不同来院卒中患者急诊救治流程 4四、大面积脑梗死抢救流程 5五、医院急性卒中分诊流程图 6六、医院卒中中心急诊溶栓流程图 7七、急性脑出血诊治流程图 8八、急性脑梗死溶栓流程 9九、急性缺血性脑卒中诊治流程图 10十、医院卒中中心脑卒中康复治疗流程图 11十一、自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图 12 十二、急性缺血性脑卒中桥接转诊流程 13十三、医院卒中中心先救治后收费流程图 14十四、医院卒中中心卒中相关检查完善情况流 15十五、医院院内发生急性卒中处理流程 16一、静脉溶栓后常见并发症的处理一、出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。怀疑出血转化（新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）停止溶栓药物立即做头CT平扫CT提示出血准备6单位血小板准备6-8单位冷沉淀物立即检测：凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）血常规（全血计数）查看化验结果给予冷沉淀物和血小板怀疑出血转化（新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）停止溶栓药物立即做头CT平扫CT提示出血准备6单位血小板准备6-8单位冷沉淀物立即检测：凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）血常规（全血计数）查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊继续溶栓是否二、系统性出血立即停止使用溶栓药物检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质）、全血计数及配血适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环抗纤溶治疗：氨甲环酸如纤维蛋白原过低（<1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）三、血管再闭塞的处理根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞四、血管源性水肿的处理如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用过敏的处理过敏停止溶栓药物紧急医疗评估：A气道，B呼吸，过敏停止溶栓药物紧急医疗评估：A气道，B呼吸，C循环根据严重程度治疗轻者静注类固醇和抗组胺药物重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管急诊医学团队二、短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图疑似卒中疑似卒中/TIA按脑出血诊治流程是头颅CT判定是否出血否TIA脑梗死ABCD2<3ABCD2≥3两天内完成病因学检查否完成相关病因检查及治疗(进入缺血性脑卒中诊治流程是卒中门诊/病房根据病情可选择相关检查（）易损斑块的检查：颈部血管/血管内超声、MRI、TCD微栓子监测心脏评估：经胸超声心动图、经食道超声心动图其他检查一般检查：心电图、血细胞常规、血电解质、肾功能、血糖、血脂血管检查：CTA、MRA、DSA侧支循环代偿及脑血流储备评估颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的TIA患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：支架置入术或外科手术颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的TIA患者：血管介入颅外颈动脉狭窄：对于近期发生TIA合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%-99%）者可行CEA或CAS治疗三、医院卒中中心不同来院卒中患者急诊救治流程自行自行来院患者转诊来院患者经本地120收入院患者到急诊科快速FAST初筛疑似脑卒中生命体征评估常规处理（吸氧；建立静脉通路；完善血常规、血生化、指尖血糖、凝血功能、心电图）不稳定抢救生命体征平稳头颅CT蛛网膜下腔出血脑梗死脑出血发病时间<3~4.5h，符合溶栓适应症且无溶栓禁忌症有溶栓禁忌症微创血肿清除术外科手术治疗内科保守治疗外科手术治疗神内保守治疗溶栓治疗：静脉溶栓等联合内科治疗神经内科常规治疗神经外科病区卒中病房（急诊卒中专区）四、大面积脑梗死抢救流程护士做好急救准备，备好急救器材和药品护士做好急救准备，备好急救器材和药品保持呼吸道通畅，给氧，必要时使用口咽通气管或行气管插管迅速建立静脉通道，遵医嘱用药密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度的变化维持呼吸、循环功能，预防并发症做好对症护理做好基础护理及记录抢救过程确诊大面积脑梗死患者五、医院急性卒中分诊流程图患者诉病情、患者诉病情、FAST评估，可疑卒中＜6h评估生命体征，启动卒中流程1、意识2、循环3、体征评估生命体征是否平稳卒中诊室开启绿色通道入抢救室，通知急诊医生，开始抢救急诊分诊护士接诊是否六、医院卒中中心急诊溶栓流程图第一步院前第一步院前120急救人员根据“FAST快速识别法”识别可疑卒中患者救护车上进行初步溶栓宣教并记录时间节点急诊护士进一步识别并分诊危重患者可疑卒中急诊监护室急诊医生 第二步急诊医生初筛患者（＜5min）发病时间窗<6h临床考虑为缺血性卒中年龄18~80岁NIHSS>4分问病史查体、符合初筛标准监测生命体征/氧饱和度●开放静脉通道（0.9%NS）留置套管针预约急诊头颅CT●急查：血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能通知卒中小组●ECG患者到院至CT结果判读（＜25min）第三步卒中小组评估是否适合溶栓（<45min）常规治疗血压保持在<180/105mmHg获得知情同意第四步rt-PA或者尿激酶静脉溶栓（<60min）发病4.5h之内：rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，10%静脉团注，其余持续静点1h。发病6h之内：尿激酶100~150万u持续静脉滴注30min。否否否七、急性脑出血诊治流程图脑室出血脑室出血蛛网膜下腔出血按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案：包括外周血压、颅内压管理，止血药物应用，抗血管痉挛，激素治疗和神经保护剂使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防等是否有手术指证有疑似脑卒中患者入蛛网膜下腔出血治疗流程完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分NIHSS和GCS评分是脑出血依据Graeb评分选择是否有手术指征总分为12分，1-4分为轻度；5-8分为中度；9-12分为重度；是否与家属沟通，是否同意手术微创手术根据相关脑出血手术治疗指南确定手术治疗的方式与时机否有无头颅CT判定是否出血按缺血性卒中诊治流程开颅手术入卒中单元（病房）通知脑卒中小组成员立即行：初步评估（神经系统相关检查、NIHSS通知脑卒中小组成员立即行：初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对禁忌症排除）。如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血、肾功及电解质、血糖、血常规、ECG）护理组留置针（肘静脉）开放通道。（要求15分钟内完成）静脉溶栓（要求60分钟内内完成）经过会诊，患者有静脉溶栓指征，立即1、治疗前与家属充分沟通签字。2、急诊溶栓。3、亦可通知病房或ICU准备接收，转送患者并且立即实施静脉溶栓。急诊检验急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45分钟内完成）为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本急诊卒中小组人员送患者到CT室行急诊头颅CT平扫，根据CT扫描结果判断，并且电话联系神经内科或神经外科值班医师会诊。也可使用PACS系统读片。（要求25分钟内完成）结果判定（要求45分钟内完成）急诊卒中小组人员根据急诊CT平扫结果判断决定：（1）CT发现脑梗死的责任病灶，或未显影，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT室急会诊；（2）CT发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊；（3）CT发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师到急诊会诊。急诊值班医生接到病人，初步判断卒中可能、评估时间窗及完成流程可能（要求5分钟内完成）根据会诊协商专科收治120接到脑梗死可能患者，立即通知急诊值班医生。患者家属护送来院通知CT室准备急诊CT九、急性缺血性脑卒中诊治流程图前循环前循环6-8h≤4.5h4.5-6h后循环≤12h大动脉闭塞或静脉溶栓无效，上转介入桥接：动脉溶栓、机械取栓、支架置入尿激酶静脉溶栓60分钟内时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗急诊科门诊疑似卒中患者（120转运或自行到院）通知卒中救治小组成员询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG、头颅CT等检查和静脉血采样不同意静脉溶栓者确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）阿替普酶静脉溶栓60分钟内按内科专科治疗指南实施综合治疗，并注意调节血压、血糖、调脂稳斑、抗凝或抗血小板及病因筛查。完善吞咽评估、血管评估、复发风险评估、压疮及VTE风险评估等。强调早期康复及二级预防指导。出院后随访并交社区门诊综合管理。90密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后24小时，常规复查头颅CT/MRI多模式，评估病情十、医院卒中中心脑卒中康复治疗流程图参与能力障碍是恢复期康复干预否是是活动能力障碍结束康复干预随访参与能力障碍是恢复期康复干预否是是活动能力障碍结束康复干预随访身体结构与功能个体活动水平社会参与水平卫生经济学评价是否仍有康复指征是社会参与能力训练日常生活活动能力训练言语语言功能障碍吞咽功能障碍认知功能障碍意识障碍良肢位摆放体味转换治疗平衡功能治疗躯干控制能力治疗感觉功能治疗其他治疗构音器官训练交流系统听理解训练口语训练代偿交流方式营养给与方式管理口腔感觉刺激训练口腔运动能力训练低频电刺激治疗表面肌电生物反馈食管扩张术针刺治疗视觉注意训练执行能力训练记忆力训练失认、失用训练神经反射区电刺激气道护理吞咽功能的管理床上运动治疗是否有康复指征是否有康复禁忌症严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心肺功能不全康复评估（24小时内完成）卒中患者入院身体结构和功能障碍无康复指征，积极抢救治疗运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍否十一、自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图否疑似疑似SAH患者--突发头痛、意识障碍、癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征（+）CT阴性否头部CT检查确诊行腰穿确诊进入其他疾病诊治流程绝对卧床休息、保持生命体征平稳、大便通畅、抗血管痉挛、止血、控制血压等对症支持治疗立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图，甲状腺功能、肝功能，血脂，血常规，定血型，备血行Hunt-Hess及GCS量表临床评估完善CTA，DSA，确诊是否有动脉瘤有无阳性保守治疗行动脉瘤介入栓塞手术或开颅夹闭手术4周后复查DSA随访是是是是阴性阴性随访随访 十二、急性缺血性脑卒中桥接转诊流程大血管闭塞大血管闭塞急性脑血管病患者急诊影像学检查神经科临床症状评估是否符合血管内治疗时间窗静脉溶栓实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞发病6h内NIHSS评分≥6分，提示存在大血管闭塞是否为急性缺血性卒中患者参考出血性脑血管病流程是否有静脉溶栓禁忌标准内科治疗疗是否符合静脉0~4.5h溶栓时间窗1、血管内治疗评估（6-24h）2、血管内治疗的适应证签署知情同意书抗血小板血压血糖卒中前mRS评分0~1分；急性缺血性卒中，发病4.5h内根据专业指南接受了rt-PA溶栓；梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；能够在6h内开始治疗（腹股沟穿刺）。护送转院至具备多学科协作的高级卒中中心进行桥接治疗联系救护车调度十三、医院卒中中心先救治后收费流程图分诊、挂号分诊、挂号（经FAST筛选、病史询问）疑似卒中，需启动绿色通道患者家属费用不足贫困户无名氏尽可能联系患者家属家属积极筹钱未能联系到患者家属可联系到患者家属开通绿色通道完成急诊相关检查及治疗上报主管院长或总值班家属筹集费用后再缴费收住院家属完成缴费来院患者十四、医院卒中中心卒中相关检查完善情况流程图卒中患者卒中患者血液检查（血糖、血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等）出血性脑卒中SDA复查头颅CT缺血性脑卒中颈部血管超声、TCD等血管评估，必要时CTA、DSA心脏超声、胸片等常规检查头颅MRI+MRA+D