边缘人格障碍概述李孟潮

边沿人格障碍概述-李孟潮2.1.1临床体现和诊疗边沿人格障碍是精神科常见人格障碍，重要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，并且随着多个冲动行为为特性，是一种复杂又严重的精神障碍。边沿人格障碍的典型特性有学者描述便是“稳定的不稳定”，往往体现为治疗上的不依从，治疗难度很大。边沿人格障碍的诊疗实体开始进入精神科诊疗，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（EmotionallyUnstablepersonalitydisorder）,在1968年的DSM-II中取消，由于它与当时的另外一种诊疗，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，始终到现在的DSM-IV-TR边沿人格障碍的诊疗始终保存，取代了循环型人格障碍。边沿人格障碍的这个疾患从发现到拟定为临床诊疗名有一段很长的历史。最早能够追溯到18的Pinel的观察，他发现有些精神病患者仍然保持着理性。1837年，Prichard提出其实人们认为的诸多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患，只但是这种精神疾患重要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的诸多患者其实就是今天所说的边沿人格障碍者。1890年，美国人Rosse第一次使用“边沿”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。19，Kraepelin描述了边沿状态，并认为这种状况和体质性的病态人格性低劣有关。1909-19，Pelman和Clark也分别讨论了边沿心理状态，边沿性神经症和精神病的关系。19，Kraepelin提出，边沿类型是一种广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的多个离奇体现之间。1928年，Reich强调，性格障碍，特别是有冲动性格的人，都是边沿患者。1930年，Partridge研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格（sociopathicpersonality）并提出排除这个诊疗。同年，美国人Oberndorf注意到美国诸多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边沿精神病的患者，而这种倾向其实是和当时的国际主流不同的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治疗了诸多“边沿”患者，并且开始初步描述、总结了边沿人格的症状。1942年，精神分析师Deutsch描述了“仿佛”人格（as-ifpersonality），其实便是今天所言的边沿人格。1949年，HochandPolatin用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后Schmideberg把他们命名为“边沿”者。1954年，Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边沿患者。1955年，Glover也提出，性格障碍是一种边沿状态。这个时期，美国的精神病学家已经走在全世界研究边沿患者的前沿，并且他们重要是接受精神分析的观点来研究这些案例。从50年代末始终到70年代中期，对边沿状态的研究开始大规模展开，积累了诸多的案例。精神分析师Kernberg总结了精神分析界的研究成果，提出了“边沿人格构造”(borderlinepersonalityorganization)术语，并且理清了其诊疗要点。Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步整顿，变成了可操作的定义。DSM-III的诊疗原则基本上就是按照他们的工作框架来进行的。[17，18]进入上个世纪80年代后至今，是边沿人格障碍的研究迅猛发展的时期。有关边沿人格障碍的流行病学、病因学、诊疗学、治疗学等各方面的研究层出不穷，成为国际精神病学界的主流研究课题之一,和精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等研究齐头并进。边沿人格障碍者的临床体现重要有下列几方面的症状。第一，紊乱自我身份认同（Self-identity）。缺少自我目的和自我价值感，低自尊，对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺少思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期，而边沿人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后，长久停留在混乱的阶段，其自我意象不持续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的多个矛盾和冲突。第二，不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪，很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊恐、恐惧和兴奋感和全能感之间摇晃不定。往往会被长久的、慢性的、弥漫的空虚感和孤单感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭碰到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺少抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学特性性症状如早醒、体重减轻等。第三，明显的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”。非常胆怯孤单和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感，千方百计地避免分离情景，如乞求甚至自杀威胁。对孤单非常胆怯，缺少自我安慰能力，往往需要通过多个刺激性行为和物质如饮酒，滥交、吸毒等来排遣空虚孤单感。第四，冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。首先非常依赖对方，首先又总是和亲近的人争执。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。重复的关系破裂，人际关系中冲突不停。和他们相处的人经常会感觉很累，但是又无法抽身而出。第五，冲动性（impulsivity）。常见的冲动行为有酗酒、大肆浪费、赌博、盗窃、药品滥用、贪食、淫乱等。50%～70%的患者有过冲动性的自毁、自杀行为，8～10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。第六，应激性的精神病性症状。在应激状况下，容易出现人格解体（depersonalization），牵连观念，如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等，普通来说这些症状比较轻微，历时短暂，精神压力解除后能很快缓和，抗精神病药品也有效。针对边沿人格障碍的最含有权威性的诊疗原则是DSM-IV（美国精神障碍诊疗和统计手册第四版）。这个诊疗原则首先是来源于1967年时，在精神分析师Stern和Knight的工作基础上,Kernberg提出了边沿人格构造（borderlinepersonalityorganization，BPO)的概念。边沿人格构造涉及了多个的严重人格障碍，这些人格障碍的共有特点是：1）身份认同弥散（identitydiffusion）;2)原始防御机制，如分裂、抱负化、否认、投射、付诸行动和投射认同；3)现实检查能力普通来说是好的，但是很难承受变动和失败。在这个基础上，1975年，Gunderson&Singer回想了以往有关边沿人格的临床观察的研究，并提出了几个描述性的原则，涉及情绪烦躁，冲动行为，人际关系不佳，精神病样的认知，社会不适应。并发展了一种半构造性的研究工具DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等运用DIB对33例边沿人格患者进行统计研究，拟定了7条诊疗原则。1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又进一步进行了大样本的研究，拟定了BPD的八条诊疗原则，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，对DSM-III的诊疗原则进行了300多项研究，终于拟定了现在的边沿人格障碍BPD的九条诊疗原则。（见表3）[19]表3.DSM-IV-TR边沿性人格障碍诊疗的症状原则一种体现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在多个情境中，最少有下述5项：1.疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃(不涉及第5项中的自杀或自伤).2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特性为在抱负化和贬低这两个极端之间变化。3.身份(认同)的紊乱：自我形象或自我意识出现明显的、持续的不稳定.(注：不涉及正常的青春期时的不拟定性)4.最少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性(例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)。(不涉及第5项中的自杀或自伤行为)5.重复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为。6.明显的心境反映引发情感不稳定(例如：严重的发作性的烦躁不安、易激惹，或焦虑，普通持续几个小时且极少超出几天)。7.长久的空虚感8.不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒(如：频繁地发脾气，不停地愤怒，重复地打架)9.短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。由于研究和确诊边沿人格障碍的诊疗工含有诸多，除了上述的DIB外，尚有DIPDIV（DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders），IPDE（theInternationalPersonalityDisorderExamination），SIDP-IV（theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality),PDI-IV（thePersonalityDisorderInterview–IV),SCID-II（StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中临床研究运用最广泛的自然是SCID-II和DIB-R,这两个工具度已有中文译本。并且前者作了信、效度检查。2.1.2患病率边沿人格障碍的患病率美国的流行病学调查是1-2％，也有高达8%的调查。在精神科中占门诊病人的10％，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例为1：3，约70%为女性，30%为男性。诊疗人格障碍者中，其构成比是3O～60%。[20]约有10%的患者会自杀死亡，这个比例是普通人群的50倍。对社区人群的调查发现，BPD在9-19岁的人群中患病率高达11%，在11-21岁的人群中也有7.8%，也是女孩多于男孩。[21，22]而挪威的流行病学调查显示边沿人格障碍在成人中的患病率的是0.7%。[23]边沿人格障碍的共病率是极其突出的。有关其共病率以及其它流行病学研究成果请参见本文其它章节。2.1.3病因和病理有关边沿人格障碍的病因和病理，始终是众说纷纭，研究成果重要集中在下列几个方面。一，遗传始终都有学者假设边沿人格障碍和遗传有亲密的关系。但是有关其遗传的研究却是非常罕见。有9项研究都发现，边沿人格障碍的亲属，特别是一级亲属中，也有很高的此病的患病率，但是遗憾的是，其中只有两项是经得起统计学的推敲的。[24，25]Torgerson（1984.）等的做了某些有关边沿人格障碍的同卵双生子和异卵双生子的研究，早期的小样本研究的发现是环境对边沿人格形成的作用不不大于遗传，但是的大样本的研究却得出了另外的成果，遗传效应值靠近0.70，而普通的家庭环境的影响很小。[26.27]二，神经生物学使用脑影像技术的研究发现，边沿人格障碍者的脑部构造有变化。有的发现额叶的体积缩小（Lyoo，1998），有的发现海马和杏仁核体积缩小，（Driessen，；BremnerJD，1997，ChristianG，Schmahl，)功效性脑成像的研究成果也是多方面的。HerpertzSC等()发现边沿人格患者的有杏仁核和梭状回、前扣带回活动活动增强。NelsonH.Donegan()也发现也边沿人格患者的左侧的杏仁核体活动明显增强。TebartzvanElstL()发现边沿人格障碍者前额叶背外测皮质区和左侧纹状体的神经功效受损。Soloff等()的发现，边沿人格障碍者的额叶眶回中部皮质、前额叶背外测区皮质和前额叶眶部皮质处在低代谢状态。SoloffPH等()、Siever等（1999）研究前额叶的低代谢状态与5－羟色胺的功效削弱有关。数量众多的神经生化研究中的来说是支持Leyton等()的观点，即大脑皮质通路中5－羟色胺合成能力的下降可能造成了边沿人格障碍者的冲动性增加。总的来说，神经生物学界的假设是创伤性经历、亲子关系互动失调等早年的应激条件都可造成正处在大脑发育核心期的小朋友的与情绪调节有关的神经功效的损伤。长久应激使糖皮质激素水平增高，大脑产生的神经营养因子减少，神经递质被克制，从而造成海马、杏仁核体积变化，5－羟色胺的含量下降。而变化了的大脑功效和构造又会使个体对边沿人格障碍的易感性增高。[28]但是上述理论假设存在一种问题，也就是，这种理论模型其实和创伤后应激障碍的理论模型大同小异，也就是说，这种理论终究是解释了边沿人格障碍的发病机制还是边沿性人格障碍经常合并的创伤后应激障碍的病理学？以及创伤后应激障碍和边沿人格障碍的关系也是一种值得探讨的问题。三，心理病理学有关边沿人格障碍的心理病理学假说诸多，如果抛开学派之间术语差别的话，总的来说，有下列两大方面的心理病理学假设：1）缺点-冲突模式。这重要是精神分析者提出来的。这种观点认为边沿人格障碍者的心理病理来自于早期——特别是婴儿与照育者分离时期——的诸多外在环境的局限性。如照育者不恰当的处罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，这样不合格的环境容易引发婴儿的自我发展的缺点或者异常发展。这样的自我缺点的孩子会碰到诸多的冲突，特别是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突。反映为小朋友崩溃性的依附关系或焦虑/冲突亚型的依附关系，以及对过渡客体关系（TransitionalObjectRelatedness）的依赖。为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制（分裂、投射认同、等）来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边沿病理性。这样的孩子极少能够渡过青春期的心理危机。从而成年后成长为边沿人格障碍患者。[29，30]已有诸多的研究证明上述假设，如已有7项研究证明，边沿人格障碍者含有极为不安全的依附关系。某些使用了洛夏测验的心理学研究也证明了边沿人格障碍者出现了口欲期的退行特质。PerryandCooper(1986)发现，和反社会人格障碍及双相II型患者比较起来，分裂和投射认同和BPD患者的有关性更高。防御机制量表(DSQ)的发明者Bond的研究也证明（Bondetal，1994)边沿人格障碍者和其它精神病患者相比较起来，更多使用分裂和付诸行动，而较少使用克制，升华，幽默等防御。[31-34]2）认知-图式偏差认知学派同样承认比边沿人格患者的童年早期存在创伤性环境。但是认知学派的学者们倾向于认为，并不是应激事件本身引发了边沿人格障碍。而是创伤事件发生后，孩子解决它方式、个体气质、年纪、情境、孩子幼稚应对方式对照育者负性反映的强化等多个因素共同决定了边沿病理性，而边沿病理性集中体现在患者的核心图式和核心认知。边沿人格障碍者的典型认知偏差是灾难化和两分思维（dichotomousthinking），其核心信念有三大主题：第一，世界是恶毒的，我的生命是危险的；第二，我就像一种小孩子，我是无力的、脆弱的；第三，我是被人遗忘的，我天生就是没有人要的。而边沿人格障碍者存在着五个核心图式：被抛弃的孩子，愤怒/冲动的孩子，处罚性父母，分离保护者，健康成人。[35-，36]总的来说，边沿人格障碍的病因和病理尚不清晰，现有的假设往往缺少严格的证据，并且假设缺少特异性。例如说心理病理学的理论假设不仅仅能够用来解释边沿人格障碍，而是能够用来解释绝大部分的人格障碍。2.1.4治疗现在边沿人格障碍的治疗模式以药品治疗和心理治疗为主。由于现在还没有开发出全方面有效，针对性高的治疗边沿人格障碍的药品，故心理治疗受到了精神病学界的广泛关注。一，心理治疗现在针对边沿人格障碍的心理治疗模型有十几个。其中唯一得到最多循证医学证据支持的是辩证行为治疗（Dialecticbehaviortherapy,DBT）。即使对辩证行为治疗的RCT(随机对照实验)仍然存在着流行病学办法上的局限性，但是现在仍然按照循证医学的观点，仍然是边沿人格障碍的首选疗法。另外一种有RCT实验支持其疗效的疗法是Bateman和Fonagy的部分住院治疗，这是一种综合系统的治疗体系，类似于DBT，其核心的个别治疗是动力学倾向的，被称为精神基础治疗（mentalization-basedtherapy,MBT）。但是MBT现在只有一种RCT研究支持其疗效。贝克认知疗法，图式疗法（Schematherapy）,StevensonandMeares的当代自体心理学疗法都做了临床实验，证明其有效，但是都不符合RCT的规定。移情焦点治疗（Transference-focusedpsychotherapy,TFP）正在做RCT,预实验的疗效不错，正式的RCT报告尚未发表。有两项研究成果证明了集体治疗对边沿人格障碍者的疗效。但是，这两项研究的对照组设立都存在问题。其它临床上常有的心理治疗技术如关系管理心理治疗，社会行为构造化评