老年人骨关节炎诊疗指南

老年人骨关节炎诊疗指南骨关节炎（osteoarthritis）是一种常见的慢性关节疾病。其主要是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，又称骨关节病、退行性关节炎等。一、病因及分类根据致病因素可将该病分为原发性和继发性两大类。（1）原发性骨关节炎：是一种缓慢、渐进性的病理过程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的综合因素所致，如软骨营养、代谢异常，长期应力不平衡，生物化学的改变，累积性微小创伤等。体重超重者下肢关节过于承重劳损易发此病。（2）继发性骨关节炎：是在局部原有病变的基础上发生的病理变化。因此，该病可发生于任何年龄。常见原因有：①先天性关节结构异常；②后天性关节面不平整；③损伤或机械性磨损；④关节外畸形引起的关节对合不良；⑤关节不稳定；⑥继发于其他关节病；⑦医源性因素。关节软骨的营养来自于关节腔内的滑液，因此任何不利于滑液循环的因素均可影响关节软骨的功能，促使关节软骨发生变性。二、病理1.关节软骨关节软骨变性是最早也是最重要的病理变化。表现为关节软骨软化，失去正常弹性，软骨表面变淡黄且粗糙，软骨深层出现裂隙。磨损严重时软骨下骨裸露，关节间隙变窄，而磨损较小的外围软骨面出现增生、肥厚，在关节边缘形成隆起的软骨圈，骨化形成骨赘，导致关节面生物应力的不均衡。2.软骨下骨在承受压应力和磨擦力量大的中央部位，软骨下滑密度增加，呈象牙样硬化，而周边软骨下滑萎缩、骨质疏松或囊性变。软骨下滑随着生物应力的变化不断再塑形，导致关节变形。3.滑膜与关节囊剥脱的软骨漂浮于滑液内或黏附于滑膜上，刺激更多的富含黏蛋白的滑液渗出，使滑液变得混浊、黏稠。同时，关节囊产生纤维变性和增生，进一步阻碍关节活动。4.肌病变关节周围的肌因疼痛而长期处于保护性痉挛状态，使肌逐渐挛缩，关节活动减少及受限，导致纤维性僵直畸形。以上病理变化，可互为因果，导致恶性循环。三、临床表现原发性骨关节炎多发生在50岁以后，女性略多于男性，常有多个关节受累。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。继发性骨关节炎的发病年龄偏小，平均约40岁左右，仅少数关节受累。1.症状骨关节炎的症状：主要是疼痛，初期轻微钝痛，并不严重，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“晨僵”。如果活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉等因素有关。患关节活动时有各种不同的响声，如摩擦声等。如增生的骨赘脱落形成游离体，有时可出现关节交锁。关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显，特别是伴有滑膜炎时，关节内可有积液，主动或被动活动受限制。一般无明显全身症状。2.体征病变关节可无肿胀或轻度肿胀，有的可见关节畸形，轻压痛，活动无受限或部分受限，活动时可有摩擦音或摩擦感。可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛。当膝关节伴有滑膜炎时，肿胀可加重并出现关节内积液，浮髌试验阳性。髋关节病变时，内旋患髋可加重疼痛，因为内旋可使关节囊容积缩小；Thomas征可为阳性。手指指间关节病变可见增粗，多见于远侧指间关节，可形成Heberden结节。3.辅助检查血液检查一般无异常，偶有血沉增快，但很少超过30mm/h。关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞、软骨碎片和胶原纤维碎片。X线检查，早期可见关节间隙变窄，软骨下骨硬化，关节面邻近的骨端松质骨内可有囊性变，关节边缘尖锐，并有骨赘形成；晚期关节面凹凸不平，骨端变形，有时可见游离体；有轻度骨质疏松和软组织肿胀。关节镜检查可见滑膜绒毛明显增生、肿胀、充血，多叶细长形羽毛状，绒毛端分支紊乱；有薄膜状物，并杂有黄色脂肪或白色纤维化绒毛；关节软骨发黄、粗糙、糜烂；可有骨质裸露；骨赘形成；半月板可见不同程度的破坏。四、预防及治疗注意保持适当的体重，进行必要的体育锻炼，同时尽量避免关节的超负荷运动。对儿童的各种畸形，应及时予以矫治；有关节创伤者，应认真治疗，以延缓病变的进程。1.一般治疗避免受累关节再损伤。症状严重时应休息，患肢抬高并制动，对减轻疼痛和防止畸形可有帮助。2.药物治疗包括应用保护软骨的药物（如氨基葡萄糖和硫酸软骨素）和各种非甾体抗炎镇痛药以缓解疼痛。近年来，COX2特异性抑制剂的使用，获得了较好的效果。活血化瘀的中草药也可减轻症状、减缓病程。透明质酸钠关节内注射可起到润滑关节、保护关节软骨的作用。病变关节腔内的封闭治疗虽可短期内缓解症状，但对软骨有损害作用，因此应慎用。3.理疗及体疗病变关节局部行必要的理疗和适当的按摩可减轻症状。对于症状较轻者，可以在症状缓解期内进行适当地运动。以避免发生骨质疏松和肌萎缩。还可进行有针对性的肌力训练，如股四头肌锻炼，以增强肌力，改善关节稳定性。4.关节腔清理通过关节镜持续向关节腔注入生理盐水，并不断地吸出冲洗液，可排出炎性渗液、代谢废物、碎悄和小直径（<2mm）的游离体。还可在镜下刨削、修整不平的关节面和半月板。对于较大的游离体可在关节镜引导下取出，或定位后做小切口取出。5.手术治疗对于有持续性疼痛或进行性畸形且保守治疗无效的病人可手术治疗。手术方法的选择应根据病人的年龄、性别、职业、生活习惯及病人要求等因素而定。髋关节骨关节炎手术常用的有股骨近端截骨术、髋关节骨关节炎手术常用的有置换术等。膝关节骨关节炎手术常用的有胫骨高位或股骨髁上截骨术、人工全膝关节表面置换术等。关节置换术治疗严重骨关节炎，方法可靠，效果确实。对本病来说，人工