围手术期处置

围手术期解决一、围手术期解决概述〔一〕围手术期概念 入院→手术→出院时间。〔二〕围手术期解决内容手术前解决手术后解决手术后解决二、手术前解决〔一〕明确诊疗明确诊疗的途径 病史的询问 体格检查 辅助检查1〕实验室检查2〕影像学检查3〕内镜4〕病理学检查明确诊疗的内容〔规定〕 外科疾病的诊疗1〕原发疾病诊疗2〕疾病开展/转移病灶的诊疗 他科疾病的诊疗明确诊疗的意义 外科疾病明确诊疗的意义1〕能否手术〔手术禁忌症〕2〕如何手术3〕何时手术 他科疾病疾病明确诊疗的意义1〕能否手术〔手术禁忌症〕2〕他科协助〔请他科会诊充足术前准备〕〔二〕手术耐受力判断〔有无禁忌症〕手术耐受力好〔无手术禁忌症〕：各个脏器功效良好手术耐受力不良 手术耐受力不良 通过充足术前准备能够手术 手术耐受力不良 通过充足术前准备也不能够手术〔三〕术前讨论术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。术前讨论的内容诊疗与否明确手术指证与否含有与否有手术禁忌症〔反手术指证〕手术方案手术意外状况的解决术前讨论的组织形式 医院组织〔分管院长和医务处〕 科室组织〔科室主任和治疗组〕术前讨论的统计和签字〔四〕手术前的谈话、签字与请示与患者的谈话 谈话的必要性：我国医疗政策的转变〔必须向患者交代〕 谈话内容1〕手术术式、并发症、利益与风险的告之〔知情权及其选择权〕2〕手术期间的考前须知和配合3〕精神的安慰 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。与病人家眷的谈话 必要性 谈话内容：同上 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。手术同意单的书写与签字 病人的签字 代理签字〔家眷、法人〕 同时签字〔五〕术前准备心理准备生理准备 适应性训练1〕床上大小便的训练2〕咳嗽的训练3〕甲状腺手术肩部垫高训练4〕戒烟训练 皮肤准备 洗澡、剪指甲、备皮 肠道准备1〕普通肠道准备术前8~12小时禁食；术前4小时禁水。2〕特殊肠道准备结肠手术■物理准备■化学准备 术前备血 特别注意的问题 术前置胃管1〕指证：胃肠手术、其它腹部手术2〕办法 术前置导尿管1〕指证：泌尿系手术、长时间手术2〕办法 术前用药〔1〕术前抗生素应用 注意：指证、时机、种类、剂量、疗程。2〕术前镇静剂应用3〕术前克制黏膜分泌药品应用病理准备〔特殊准备〕 营养不良准备1〕贫血准备输血2〕低蛋白血症准备热量补充和蛋白补充3〕电解质紊乱准备纠正 脑卒中〔1〕慢诊择期手术：3~6个月后手术2〕慢诊限期手术：6周后手术3〕急症手术：ICU和神经内科协助完毕 高血压病1〕慢诊手术：160/100mmHg下列，不规定降至正常2〕急症手术：麻醉科和ICU协助完毕 心脏疾病1〕心衰病人：最少心衰控制3周，最佳控制6周后手术2〕心梗病人：发生6个月后手术3〕心律失常①心律过缓：起搏器/阿托品注射②心律过快〔房颤〕：西地兰/β受体阻滞剂 肺功效障碍1〕因素：哮喘、肺气肿、肺部感染2〕评定①肺功效检查②胸部X线摄片和CT检查3〕解决方案■戒烟2周■深呼吸和咳嗽训练■雾化吸入湿化气道■支气管扩张剂应用氨茶碱■抗生素应用1~2周 肝功效异常1〕肝功效child分级A~B级，能够手术2〕肝功效child分级C级，不能够手术 肾功效异常1〕防止：血压和血容量的维持、不使用对肾功效有害的药品2〕治疗：血液滤过 凝血功效异常1〕轻度异常PT延长<3秒，能够不做特殊解决2〕严重异常PT延长>3秒，不能够手术。纠正后手术。3〕血小板减少适宜输注 糖尿病〔1〕病理危害①严重并发症：酮症酸中毒和高渗性昏迷②感染并发症③切开愈合并发症三、手术后解决〔一〕术后监测术后普通工程监测 病症监测 不适主诉、胃肠功效恢复 体征监测 局部体格检查、全身体格检查〔血压、心率、体温等〕 心电监测仪器监测 心电图 中心静脉压和动脉压监测 呼吸机监测 血氧分析 实验室监测 常规与生化检查 影像学监测术后引流管道的监测 胃管的监测与管理1〕日常监测与管理■固定与避免脱落■冲洗与避免堵塞■引流物的观察：引流量与引流性质2〕拔管指证胃肠恢复功效 导尿管的监测与管理1〕日常监测与管理■固定与避免脱落■冲洗与避免堵塞■引流物的观察：引流量与引流性质2〕拔管指证夹管后病人能够自行排尿 胸腔引流管的监测与管理1〕日常监测与管理■固定与避免脱落■避免堵塞、避免气体和液体进入■引流物的观察：引流量与引流性质2〕置入指证胸腔剖开3〕拔出指证■观察引流瓶无气体和液体引出■胸部摄片和B超检查无气体和液体积聚 腹腔引流管的监测与管理1〕日常监测与管理■固定与避免脱落■避免堵塞、避免气体和液体进入■引流物的观察：引流量与引流性质2〕置入指证■腹腔有积液可能■腹腔有积脓可能■腹腔有出血肯能■腹腔有吻合口瘘可能■有胰腺损伤和漏可能3〕拔出指证■观察引流瓶无液体引出■腹部B超检查无液体积聚切口的监测1〕切口的观察与换药①切开裂开②切口感染③切口出血2〕切口拆线①拆线时间〔由部位、血供和营养状况决定〕■头颈部5天■下腹部/会阴部7天■上腹部/胸部/背部/臀部9天■四肢12天■关节/减张缝合14天■老年/营养不良 延长拆线2天②拆线办法 减少外露缝线在切口皮下的通过3〕切口愈合①切口清洁程度分类■Ⅰ类清洁无菌切口〔甲状腺、乳腺、疝〕■Ⅱ类 可能污染切口〔胃肠、胆道〕■Ⅲ类 污染感染切口〔阑尾穿孔、消化道穿孔〕②切口愈合程度分级■甲级 愈合良好■乙级 愈合欠佳〔有炎症反响〕■丙级 愈合不良〔感染/裂开〕③切口愈合程度的体现方式和统计/甲甲状腺或乳腺切口愈合良好Ⅱ/甲胃肠切除手术切口愈合良好Ⅱ/乙胃肠切除手术切口愈合欠佳Ⅲ/丙阑尾切除手术切口愈合不良〔二〕术后解决1 普通解决 术后常规医嘱〔液体补充

/营养支持/抗生素应用

/引流管解决〕手术不适解决 疼痛1〕疼痛的观察和鉴别■创伤引发■并发症引发〔2〕解决 口服/纳肛/透皮贴剂/肌注/静滴/硬膜外 呕吐1〕因素分析■创伤与麻醉■胃肠麻痹2〕解决止呕剂〔胃复安/格拉司琼〕 呃逆1〕因素分析■中枢刺激■膈肌刺激2〕解决■中枢刺激

压眼眶上缘

/吸入二氧化碳

/注射呼吸兴奋剂■膈肌刺激

明确因素理解膈下有无积液〔

B超、CT

等〕 腹胀〔1〕因素分析■创伤与麻醉■胃肠麻痹〔2〕解决 中药灌肠/中药敷脐/针灸/胃管置入术后并发症解决 切口并发症1〕切口出血止血剂应用/压迫/敞开缝合2〕切口裂开①裂开因素■患者因素 营养不良因素/腹内压增高因素■医生因素 缝合技术②防止■医生方面 缝合技术/减张缝合/麻醉腹部松弛■患者方面 营养改善/咳嗽腹胀呕吐解决/腹带加压包扎③治疗■全层裂开 手术室减张缝合■深层裂开 腹带加压包扎■浅层裂开 换药3〕切口感染①切口感染出现时间48~72小时②切口感染临床体现形式■局部切口红肿热痛■全身体温升高和血象升高③解决原那么■炎症反响 酒精湿敷/理疗■化脓形成 敞开换药/全身应用抗生素 出血并发症①出血因素■医生因素 止血不彻底■病人因素 凝血功效障碍②出血体现■局部 引流管有鲜血引出■全身 休克体现/血红蛋白下降③出血防止■术中彻底止血■纠正凝血机制障碍④出血解决■非手术 止血药品/输血■手术 非手术无效/休克体现 感染并发症1〕感染因素■病人抵抗力低下■医生无菌观念差2〕感染部位■切口同上■手术部位〔局部〕脓肿形成■全身见下3〕感染体现■局部 红肿热痛/压痛肌紧张■全身 体温升高和血象升高〔4〕解决■局部解决 换药和穿刺引流■全身解决 抗生素应用/营养支持增强免疫力 呼吸系统并发症1〕类型■急性肺水肿■肺不张■肺炎■ARDS■肺功效衰竭■肺栓塞2〕体现■胸闷呼吸困难■胸痛■咳嗽咳痰咳血3〕解决原那么■会诊 呼吸科会诊/ICU会诊/麻醉科会诊■检查 物理检查/实验室检查/影像学检查■治疗 机器呼吸机/吸痰吸氧/药品 泌尿系并发症〔1〕种类■尿潴留 小便不能解出■泌尿系感染 尿频尿急尿痛〔2〕解决■会诊 泌尿外科/泌尿内科■检查 实验室■治疗 按会诊单四、中药在围手术期应用〔一〕术前应用术前肠道准备术前营养和免疫纠正术前异常脏器功效纠正〔二〕术中应用针刺麻醉术中腹腔给药术中肠道给药〔三〕术后应用1 术后口服 健脾行气和通里攻下2 术后胃管给药 健脾行气和通里攻下3 术后小肠内该药 健脾行气和通里攻下术后中药敷脐芒硝/麝香/吴茱萸术后直肠给药健脾行气和通里攻下术后肌注青蒿素术后静脉给药中成药其中专业理论知识内容涉及：保安理论知识、消防业务知识 、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容涉及：岗位操作指导、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及规定培训目的平安生产目的责任书为了进一步贯彻平安生产责任制，做到“责、权、利〞相结合，根据我公司 年度平安生产目的的内容，现与 财务部订立以下平安生产目的：一、目的值：、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。、现金平安保管，不发生盗窃事故。、每月足额提取平安生产费用，保障平安生产投入资金的到位。、平安培训合格率为100%。二、本单位平安工作上必须做到下列内容：、对本单位的平安生产负直接领导责任，必须模范恪守公司的各项平安管理制度，不公布与公司平安管理制度相抵触的指令，严格推行本人的平安职责，确保平安责任制在本单位全方面落实，并全力支持平安工作。、确保公司各项平安管理制度和管理办法在本单位内全方面实施，并自觉接受公司平安部门的监督和管理。、在确保平安的前提下组织生产，始终把平安工作放在首位，当“平安与交货期、质量〞发生矛盾时，坚持平安第一的原那么。、参加生产碰头会时，首先报告本单位的平安生产状况和平安问题贯彻状况；在安排本单位生产任务时，必须安排平安工作内容，并写入统计。、在公司及政府的平安检查中杜绝各类违章现象。、组织本部门主动参加平安检查，做到有检查、有整治，统计全。、以身作那么，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发