骨科抗凝共识

四、骨科手术后DVT的防止方法现在，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特性拟定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次防止，因此现阶段应对全部下肢大型骨科手术患者进行主动防止。（一）基本防止方法1。在四肢或盆腔邻近静脉周边的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.3.激励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4.尽量早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械防止方法涉及足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均运用机械性原理促使下肢静脉血流加速，减少术后下肢DVT发生率.但在临床实验中,抗栓药品的疗效优于非药品防止方法,因此这些办法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药品联合应用以提高疗效。（三）药品防止方法（细则见后）五、人工全髋关节置换术DVT的药品防止(一）现在有下列三种办法(选其中之一):1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下予以常规剂量低分子肝素;或术后4～6h开始予以常规剂量的二分之一,次日增加至常规剂量。2。戊聚糖钠:2。5mg，术后6～8h开始应用(国内尚未上市）。3。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测,维持国际原则化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2。0～2.5，勿超出3。0。上述任一种抗凝办法的用药时间普通不少于7～10d.（二）上述药品的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵防止血栓，也不建议防止性置入下腔静脉过滤器。六、人工全膝关节置换术DVT的药品防止（一）现在有下列三种办法（选其中之一）：1。术前12h或术后12～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下予以常规剂量低分子肝素;或术后4～6h开始予以常规剂量的二分之一，次日增加至常规剂量。2。戊聚糖钠：2.5mg,术后6~8h开始应用(国内尚未上市)。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2。0～2。5，勿超出3.0。上述三种抗凝办法的任一种用药时间普通不少于7～10d.（二）上述药品的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药.（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵防止血栓,不建议防止性置入下腔静脉过滤器.七、髋部骨折手术DVT的药品防止（一)现在有下列三种办法（选其中之一）：1.术前12h或术后12~24h(硬膜外腔导管拔除后2~4h）开始皮下予以常规剂量低分子肝素；或术后4~6h开始予以常规剂量的二分之一，次日增加至常规剂量.2.戊聚糖钠：2。5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2。0～2。5，勿超出3。0.（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素防止血栓。如术前已应用药品抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性防止方法。术后持续用药时间不少于7～10d。八、开始防止的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素防止的患者，首剂既可在术前也可在术后予以。建议权衡药品的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓防止时限更长。因此，在骨科大手术中应当适宜延长抗栓防止时限，这一方法可将有症状的DVT减少60%以上。维生素K拮抗剂（INR2.0～3。0）也能有效防止VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的防止时间应延长至28~35d.九、注意事项（一）采用多个防止及治疗方法前，应参阅药品及医疗器械制造商提供的使用指南或产品阐明。(二)对DVT高危患者应采用基本防止、机械防止和药品防止联合应用的综合方法.有高出血危险的患者应慎用药品防止方法，以机械防止方法为主，辅以基本防止方法.(三）不建议单独采用阿司匹林防止DVT.（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药品剂量时，应考虑患者的肝、肾功效和血小板计数的状况.（五）应用抗凝药品后，如出现严重出血倾向，应根据具体状况做对应的检查，或请血液科等有关科室会诊，及时解决.（六)椎管周边血肿即使少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药品。应在用药前做穿刺或置管；在药品作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。表3静脉血栓形成有关的名词英文缩写英文全称中文意义APC-RactivatedproteinCresistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活FⅤa,使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态aPTTactivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶时间1．手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，检查与否存在上述某因子缺少或有特殊克制物

2．是肝素治疗（监测肝素的首选指标)，凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的重要手段FUTfibrinogenuptaketest纤维蛋白原摄入实验FVLeidenfactorVleidenmutation因子Vleiden变异会引发抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子,西方人种20％～40％的静脉血栓症是由此引发的。FVLeiden突变会使血栓症的风险增加到80倍FⅡG0AG0Amutationinprothrombingene凝血酶原G0A突变凝血酶原基因3’端非编码区的0核苷酸G→A的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性GCSgraduatedcompressionstockings分级加压弹性长袜HITheparin—inducedthrombocytopenia肝素诱发血小板减少症INRinternationalnormalizedratio国际原则化比值INR=PR的ISI次方(ISI：internationalsensetivityindex，国际敏感指数)；INR的参考值普通为0.8～1。5IPCintermittentpneumaticcompression间歇充气加压装置IPGimpedanceplethysmography阻抗体积描记测定IVCFinferiorvenacavafilter下腔静脉滤器LDUHlow—doseunfractionatedheparin低剂量普通肝素LMWHlow-molecular—weightheparin低分子量肝素PCdeficiencyproteinCdeficiency蛋白C缺少症蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白，含有抗凝和促纤溶作用。蛋白C缺少症患者有血栓形成增加的倾向PTSpostthromboticsyndrome血栓后综合征tPAtissueplasminogenactivator组织型纤溶酶原激活剂UFHunfractionatedheparin普通肝素VKAvitaminKantagonist维生素K拮抗剂参考文献1GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest，,126(3Suppl):338-400。2AndersonFAJr,SpencerFA。Riskfactorsforvenousthromboembolism。Circulation，，107（23Suppl1）：9-16.3LiewNC，MoissinacK，GulY。PostoperativevenousthromboembolisminAsia:acriticalappraisalofitsincidence.AsianJSurg,,26：154—158.4GeertsWH，HeitJA，ClagettGP，etal。Preventionofvenousthromboembolism。Chest，,119(1suppl）:132-175。5TurpieAG,BauerKA，ErikssonBI,etal。Fondaparinuxvsenoxaparinforthepreventionofvenousthromboembolisminmajororthopedicsurgery:ameta-analysisof4randomizeddouble-blindstudies.ArchInternMed，,162：1833-1840。6FitzgeraldRHJr，SpiroTE,TrowbridgeAA,etal。Preventionofvenousthromboembolicdiseasefollowingprimarytotalkneearthroplasty。JBoneJointSurg（Am),，83:900-906。7KearonC.Durationofvenousthromboembolismprophylaxisaftersurgery。Chest，，124（6Suppl）:386-392.8O’DonnellM,LinkinsLA，KearonC，etal.Reductionofout—of—hospitalsymptomaticvenousthromboembolismbyextendedthromboprophylaxiswithlow-molecular—weightheparinfollowingelectivehiparthroplasty：asystematicreview。ArchInternMed，,163：1362-1366.9SamamaCM,VrayM，BarreJ，etal.Extendedvenousthromboembolismprophylaxisaftertotalhipreplacement:acomparisonoflow-molecular—weightheparinwithoralanticoagulant.ArchInternMed，，162：2191-2196.10AIDA:45thAmericanSocietyofHematologyAnnualMeeting.SanDiego，.11HardwickME,ColwellCWJr。AdvancesinDVTprophylaxisandmanagementinmajororthopaedicsurgery。SurgTechnolInt,,12:265-268.12DahlOE，AspelinT，LybergT.Theroleofbonetraumatizationintheinitiationofproximaldeepveinthrombosisduringcementedhipreplacementsurgeryinpigs。BloodCoagulFibrinolysis，1995，6:709—717.13HullRD,PineoGF,SteinPD，etal。Extendedout—of-hospitallow—molecular—weightheparinprophylaxisagainstdeepvenousthrombosisinpatientsafterelectivehiparthroplasty:asystematicreview.AnnInternMed，,135:858—869。14HullRD，PineoGF,FrancisC，etal。Low-molecular-weightheparinprophylaxisusingdalteparinextendedout-of—hospitalvsin-hospitalwarfarin/out-of-hospitalplaceboinhiparthroplastypatients：adouble-blind,randomizedcomparison。NorthAmericanFragminTrialInvestigators.ArchInternMed，,160:2208—2215。15LeeA，AgnelliG,BullerH，etal。Dose-responsestudyofrecombinantfactorVIIa/tissuefactorinhibitorrecombinantnematodeanticoagulantproteinC2inpreventionofpostoperativevenousthromboembolisminpatientsundergoingtotalkneereplacement.Circulation，，104:74-78.16RaskobGE，HirshJ.Controversiesintimingofthefirstdoseofanticoagulantprophylaxisagainstvenousthromboembolismaftermajororthopedicsurgery.Chest，,124(6Suppl)：379—385。17PrandoniP，BruchiO,SabbionP，etal。Prolongedthromboprophylaxiswithoralanticoagulants25。DahlOE，BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery。CurrOpinPulmMed，,8：394—397。18AgnelliG,TalianiMR，VersoM.Buildingeffectiveprophylaxisofdeepveinthrombosisintheoutpatientsetting.BloodCoagulFibrinolysis,1999，10suppl2:29-35.19DahlOE。Continuingout-of—hospitalprophylaxisfollowingmajororthopaedicsurgery：whatnow?Haemostasis,,30suppl2：101—105.20CompPC,SpiroTE，FriedmanRJ，etal.Prolongedenoxaparintherapytopreventvenousthromboembolismafterprimaryhiporkneereplacement。EnoxaparinClinicalTrialGroup.JBoneJointSurg（Am)，，83：336—345.21AgnelliG，ManciniGB,BiaginiD.Therationaleforlong-termprophylaxisofvenousthromboembolism.Orthopedics，，23(6Suppl)：643—646。22CommitteeforProprietaryMedicinalProducts：Pointstoconsideronclinicalinvestigationofmedicinalproductsforprophylaxisofintra-andpostoperativevenousthromboembolicrisk.London..CPMP/EWP，707-708。23DahlOE,BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery.CurrOpinPulmMed,,8:394—397。24LieSA，EngesaeterLB，HavelinLI,etal.Earlypostoperativemortalityafter67,548totalhipreplacements:causesofdeathandthromboprophylaxisin68hospitalsinNorwayfrom1987to1999。ActaOrthopScand,，73:392—399.25LieSA,EngesaeterLB，HavelinLI，etal.Mortalityaftertotalhipreplacement:0-10-yearfollow-upof39,543patients