胃肠术后应用鼻肠管实施肠内营养的护理

胃肠术后应用鼻肠管实施肠内营养的护理

0在不同的口肠管处开展在药饲中的常规护理肠内营养（e）是一种简单、安全、有效、经济的营养补充方法。这是en中最重要的方法之一。应用鼻肠管开展胃肠道术后的EN,有助于改善病人的营养状况。鼻肠管的护理对EN实施是否成功起着关键的作用。本文作者通过对130例胃肠术后应用鼻肠管实施EN的病人进行观察,发现一些问题,并针对这些问题采取了预防措施,取得良好效果,现总结如下。1临床数据1.1非胃管常规方法将130例胃肠道手术病人分成两组。对照组60例为2001年1月至8月间胃肠手术后行EN的病人;观察组70例为2001年8月至12月胃肠手术后针对对照组所出现的问题采取了相应措施的EN病人。两组所用鼻肠管为液囊导管(由苏州新区文教医疗用品厂生产),均于手术当天早晨置管,方法与置普通胃管相同。术中由术者将鼻肠管前端送入空肠上段(距Treitz韧带12cm),均为术后第1天提供EN支持,时间为7天,所用营养液为瑞素、能全力。1.2液源管的使用根据2001年1月至8月间进行术后早期EN出现的相关问题,于2001年8月我们制订出EN的专项护理措施,包括:①白班设专人管理,与夜班做好交接班。管理人员不仅要有丰富的EN知识,而且要有丰富的临床经验和良好的沟通技巧,掌握好宣教的时间,使病人及家属真正能够理解EN的重要性,病人只有心理上接受,才能很好地配合。②术前留置鼻肠管时,要做好病人的解释工作,说明术中及术后的作用,让病人及家属高度重视。③行EN时说明其意义、重要性、实施的方法及病人配合的要点。如留置鼻肠管是实施早期EN的重要保障,腹部手术后小肠蠕动和吸收功能最早恢复,提供EN支持,保证热量和蛋白质的摄入,保护胃肠道粘膜,改善全身营养状况,促进胃肠功能的恢复,降低围手术期并发症,缩短住院天数等,并将这些知识编制成小册子,发放到病人及家属手中。④要确保管端在空肠上段,如有怀疑可借助X线片证实。因为腹部手术后,胃排空迟缓,功能恢复慢。小肠蠕动与吸收功能最早恢复,防止营养液反流入胃发生呕吐、误吸。⑤妥善固定鼻肠管,防止滑脱移位。要将营养管与胃管分开固定,每隔2~3天换一个方向固定,防止压迫鼻腔。停止胃肠减压时,为防止胃管和鼻肠管粘在一起,先让病人口服10ml石蜡油,将胃管润滑,10min后先转动胃管,然后再拔出。⑥控制输注速度,保证营养液的温度。第一天输注20ml/h时,病人若无反应,第二天速度可加倍(40ml/h),以后逐渐加量,最高可达150~180ml/h,营养液的温度用加温器控制在38℃。病人若出现轻度的腹胀,应减慢输注速度,加用胃推动药,观察组2例病人出现腹胀,经及时处理后腹胀均缓解。⑦熟练掌握鼻饲泵的使用方法。按计划设置营养液输注的量和速度,根据病人情况随时调整。加强巡视,及时识别并排除各种原因引起的输注停止,尤其在夜间要更加注意,病人入睡,家属疲惫,应保持鼻饲泵报警系统功能正常,否则易引起堵管,观察组有2例在夜间堵管,由于发现及时,经反复冲洗后,管道通畅。⑧为防止误吸堵管,输注时应取半卧位,床头抬高30~60°。每天输注前后均以温开水30~50ml冲管,并且在输注前冲管时,先将管中的消化液吸出后再冲管;输注期间,滴速<40ml/h,4h左右冲管1次,>40ml/h时,6~8h冲管1次,以防止营养液附着于管壁或残留堵塞管腔,并且在每天输注前冲管后注入3ml石蜡油,以增加管壁的光滑度。若发现堵管,用20ml注射器抽温开水反复抽吸,还可用5%碳酸氢钠液冲洗,可将沉着物溶解。⑨如拔管困难,可采用持续缓慢牵拉,若仍无法拔出,则自咽部将其剪断,待其自行经肠道排出,切忌强行拔管。如气囊中注入泛影葡胺,造影后要将其抽出,重新注入3ml水,以防结晶,也可用胰酶冲洗。⑩为防止管漏,每次冲管遇到有阻力时,用力要由小到大,若仍不通,不能用力过大,可用注射器抽水反复抽吸,以防将导管冲破。在置管前,不仅要检查胃管是否通畅,还要检查鼻肠管是否漏液。方法是:将鼻肠管前30cm处夹住,然后用空针稍用力向管中注水,但用力不能过大,以检查此处是否漏水。(11)胃肠减压期间每天口腔护理2次、雾化吸入2次,随时观察病人咽喉部的情况,一般胃管拔出后继续雾化吸入1~2天。2结果通过实施EN的专项护理措施,取得了可喜的效果,相关问题均有不同程度的解决,结果见表1。3讨论3.1营养液过小,导致腹泻与输注速度太快和营养液的温度过低有关。因为输注速度快,高渗的营养液进入空肠,吸收大量细胞外液,再加上营养液温度低,大量液体进入肠道,引起腹胀,同时刺激肠道蠕动增加而产生腹泻。3.2留置耐药性差除与输注速度快有关外,另一个原因是病人对鼻肠管的留置耐受性差。因为鼻咽部敏感性个体差异很大,由于术后留置鼻肠管,随着时间的延长,病人一般情况好转后,对咽喉部的刺激会更敏感。3.3脱离主义鼻肠管固定不牢,夜间病人翻身时不慎脱落,或拔除胃管时将鼻肠管带出。3.4鼻肠管是否停止夜间持续滴入过程中未冲管。停止滴入后未及时发现,停止时间过长,也可能是由于鼻肠管的质量问题,如管壁不光滑。有文献报道,营养液持续输注发生堵管是间断给予的3倍。3.5独立拔出和管理病人认为肛门已经排气,而拒绝继续EN,这与EN知识的宣教不够有关。3.6拔管时阻力本组病例中出现1例,此例病人是完成7天EN计划后,拔管时阻力很大,不能拔出,原因是由于造影时液囊内注入的泛影葡胺未能及时抽出,形成结晶导致拔管困难。3.7营养液输注后出现管漏在鼻肠管和液囊管的交接处常发生管漏,1例EN实施3天后出现管漏,可能是由于营养液输注过程中多次冲管压力过大而引起;1例是第一天行EN时就出现了管漏。所有管漏发生的部位都是在管前端20cm处。考虑是鼻肠管质量问题。3.8营养补给方法不当鼻肠管的留置对咽部长期摩擦和刺激,会导致咽喉部的炎症与溃疡,引起肿痛。总之,胃肠道术后早期EN是一种安全、经济、有效的营养补给方法,但同样也会