【必杀技】高钾血症诱导的Brugada波

【必杀技】高钾血症诱导的Brugada波栏目简介《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。本期导读想必近期读者都看了许多关于右室心梗或肺栓塞造成V1～V3导联ST段抬高的心电图，这次“福尔摩斯医生”继续来毁三观，带你看高血钾症诱导的Brugada波。【知识回顾】Brugada综合征：1992年首先由皆为心脏学家的西班牙Brugada家族三兄弟发表，并以他们的姓氏命名。是一种与家族遗传性有关的钠离子通道疾病，以胸导联V1～V3导联ST段穹窿样抬高为心电图特征，常伴随心脏性猝死，但往往没有心脏结构性的变化或冠状动脉病变。Brugada样心电图：V1～V3导联ST段穹窿样抬高但不等于Brugada综合征。造成Brugada样心电图的原因有很多，如不典型的右束支传导阻滞、急性右室梗死、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、自律神经紊乱、左室肥厚、肌营养不良、电除颤、早复极等。【病史资料】这次的患者是一位宫颈癌晚期保守治疗的40岁妇女，餐后无明显诱因出现上腹痛，疼痛无法描述。来急诊后开始呕吐胃内容物及胃液，无咖啡色物及鲜血，非喷射性，每次量约80～100ml。生命体征：体温36.2℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压106/82mmHg。消化科立即收入院，并商请心内科会诊。入院心电图如图1。图1“福尔摩斯医生”会诊后，立即指示查血钾以及准备葡萄糖酸钙。动脉血气回报血钠140mmol/L、血钾9.80mmol/L。同时，患者突发心脏、呼吸骤停，心电监护提示心电图呈直线，立即行心肺复苏、胸外按压、电除颤，床旁经口气管插管，留置右侧股静脉血滤导管，给予药物降钾。复苏成功后患者恢复窦性心律、自主呼吸，抢救后2小时的心电图如图2：大致正常。行床旁血液滤过降钾，复查血钾为5.97mmol/L。图2【讨论】“福尔摩斯医生”判读心电图结果为何？为什么立刻指示查血钾？（1）心电图判读结果：①窦-室传导：未见窦性P波，QRS波群增宽；②Brugada样心电图-穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度抬高，V1～V2导联T波倒置。（2）查血钾原因：血钾轻、中度升高会影响心室肌复极化，造成T波高尖。血钾继续升高（>8.5mmol/L），心房、心室除极也受到影响，心电图上则表现为P波和QRS波群增宽，P波甚至可能消失，此现象即为“窦-室传导”（弥漫性完全性心房肌传导阻滞、窦性激动通过节间束下传心室）。因此，“福尔摩斯医生”根据心电图出现的窦-室传导，考虑重度高血钾。动脉血气分析回报血钾高达9.80mmol/L也证实了推测正确。【知识点】知识点1：Brugada综合征心电图长什么样？表1Brugada综合征心电图知识点2：常见高血钾的心电图表现（1）T波基底窄而对称、高尖，QT间期缩短：当血钾>5.5mmol/L时，复极化过程细胞膜对K的通透性增高，K外流加速，动作电位3相坡度下降更快（变陡），动作电位时程缩短，结果使得T波基底窄而对称、高尖，QT间期缩短。（2）P波及QRS波群①当血钾未能纠正，病情持续恶化至血钾＞6.5mmol/L时，跨膜K的浓度梯度降低，结果除了静息电位减少（往等电位0mV线靠近），动作电位0相去极化的速度和幅度也减少（斜率减少），传导减慢（负性传导作用）。②心房及心室肌细胞比自律传导系统对血钾的浓度更敏感，因此高血钾的传导阻滞多发生在心房、心室肌细胞。③心房、心室肌细胞传导受到阻滞后，心电图上表现出QRS波群增宽（心室肌受累），当血钾＞7.0mmol/L，P波时限增宽同时波幅减少；当血钾＞8.5mmol/L，则出现上述的窦-室传导。④血钾＞10.0mmol/L，QRS波群及T波都增宽的情况下，相位差慢慢接近，相互融合成类似正弦波的波形。（3）胸导联ST段：胸导联ST段错位抬高较为少见，并且常被误认为是急性心肌梗死，称为“伪梗死”。图3高血钾心电图知识点3：高血钾如何导致Brugada样心电图？高血钾心电图表现中提到，可见ST段错位形成ST段抬高的伪梗死样心电图表现，这一点于2010年由Trani及Kasmani等人提出也是Brugada样心电图1型穹隆型ST段抬高。高血钾使静息膜电位减少（舒张期损伤的电流使钠通道失活），而心肌细胞中异质性失活的钠通道通常位于前间隔，因此高血钾造成该部位除极速度及幅度更小，动作电位2相电位较低，出现ST段抬高；3相复极延迟，产生T波倒置。形成了Brugada样I型心电图，且通常表现在V1～V3导联。【治疗】针对出现Brugada样心电图的患者，临床医生只需要准确找到病因，并且对病因做治疗即可。例如本患者是因为高血钾引起Brugada样心电图，因此“福尔摩斯医生”给予药物降钾后，心电图很快恢复正常。【小结】Brugada综合征患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤，属心源性猝死的高危疾病之一。随着Brugada综合征报道的案例越来越多，慢慢掀开了Brugada综合征的真实面纱。但是，临床上不是只有心内科医生会遭遇Brugada综合征，也并非所有的患者症状均很典型。其他因素引起的Brugada样心电图，职场同仁也有机会遇到（如本例先由消化科接诊），因此“福尔摩斯医生”为大家带来不同一般的Brugada综合征及Brugada样心电图病例，意在提醒同仁紧要关头可根据心电图做预判，进行一线抢救措施。参考文献[1]Reingardiene,D,J.Vilcinskaite,andD.Bilskiene,Brugada-likeelectrocardiographicpatternsinducedbyhyperkalemia.Medicina(Kaunas),2013.49(3),148-153.[2]刘仁光,高钾血症复杂心电图精读.临床心电学杂志,2006.15(5),384-388.[3]Liu,R.andQ.Chang,Hyperkalemia-InducedBrugadaPatternwithElectricalAlternans.AnnalsofNoninvasiveElectrocardiology,2013.18(1),95-98.[4]Anselm,D.D.andA.Baranchuk,Brugadaphenocopyemergingasanewconcept.RevistaEspaolaDeCardiología,2013.66(9),755-755.[5]Tamene,A,S.Sattiraju,K.Wang,andD.G.Benditt,Brugada-likeelectrocardiographypatterninducedbyseverehyponatraemia.Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology:journaloftheworkinggroupsoncardiacpacing,arrhythmias,andcardiaccellularelectrophysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology,2010.12(6),905.[6]Irani,F,R.Kasmani,andY.Kanjwal,Hyperkalemiaandcocaineinduceddyna