从《伤寒论》辨治喘证用麻黄汤化裁探讨

从《伤寒论》辨治喘证用麻黄汤化裁探讨

哮喘综合征是指由外部或内部疾病引起的肺失去通气，肺气上下逆或气，肾失去通气，呼吸困难，甚至张开肩，鼻子煽动，无法躺下。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。《伤寒论》治喘之方疗效显著,至今仍广泛应用于临床。其中,麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻黄杏仁(子)甘草石膏汤、葛根芩连汤、大承气汤、大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤等十方常用于喘证的治疗;随病程日久,肝、脾、肾等脏或虚或实,进一步影响肺之宣肃,而调补肝脾肾或化饮利水或活血化瘀之方,如四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、苓桂术甘汤、真武汤、五苓散、猪苓汤、桃核承气汤等方也常和治喘方相合共同治疗喘证;随西药广泛应用,尤其激素应用治疗支气管哮喘,可造成激素依赖型哮喘,临床可用乌梅丸治疗。本文选取《伤寒论》目前治喘常用六方,选名家论述及临床应用附于后,列举了其加减化裁方法,并探讨了仲景治喘方药的运用规律。1“六经”治疗哮喘1.1肺不和主卫气麻黄汤治疗外感风寒表实之喘。《伤寒论》中麻黄汤治喘有35、36、235三条。历代名家多强调“仲景治伤寒无汗用麻黄,有汗用桂枝”。李时珍则认为麻黄汤多治肺病咳喘,他在《本草纲目》中论述:“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之……风寒之邪,皆由皮毛而入。皮毛者,肺之合也。肺主卫气,包罗一身,天之象也。是证虽属乎太阳,而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁,咳嗽有痰,喘而胸满诸证者,非肺病乎?……故用麻黄、甘草同桂枝,引出营分之邪,达之肌表,佐以杏仁泄肺而利气。”麻黄汤治喘有很显著的效果,慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、上呼吸道感染、肺炎等证属风寒表实而见喘者皆可以此方治之。由于临床风寒表实阶段较为短暂,所以临床运用麻黄汤治喘较少。但是,笔者的临床经验为:以麻黄汤化裁治疗喘证应用广泛。如三拗汤,即麻黄汤去桂枝,运用频率较高。目前常用的焦树德治喘麻杏六方,均可看作三拗汤与其他方的合方。再如麻杏苡甘汤,即麻黄汤去桂枝加薏苡仁,原治风湿在表,现常治疗属阳明湿热而喘者。以上诸方,风寒重者用生麻黄,风寒不著者用炙麻黄,后者突出其止咳平喘作用。1.2加麻黄杏子汤治感冒桂枝加厚朴杏子汤治疗太阳中风而喘。该方出自《伤寒论》18、43两条。治喘为何加厚朴杏子?唐宗海《本草问答》曰:“厚朴辛而其气太沉,故不走肺,然肺气通于大肠,厚朴行大肠之气,则肺气得泄。仲景治喘所以有桂枝加厚朴杏子汤”。厚朴下气消痰,杏仁主咳逆上气,喘家用桂枝汤,必加厚朴、杏仁,非仅厚朴行大肠之气,杏仁入肺与大肠,二药相合,降气通肠,利其壅塞,下其冲逆,配伍意义深远。临床使用桂枝加厚朴杏子汤治喘的报道较少,此方也很少被人重视。其实对于风寒外感所致的汗出而喘,麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙汤均不合适,只有桂枝加厚朴杏子汤合适。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例,他诊治过一个孩子,就是风邪作喘误用了麻杏石甘汤,结果服药后高烧不退,大便腹泻,后来请蒲老医治,先用桂枝加厚朴杏子汤,次用射干麻黄汤,遂愈。1.3《清决以清”“则从汗而解。”小青龙汤是治疗外有风寒、内有寒饮之喘。其治喘有《伤寒论》40、41两条。吴谦论此方及其化裁较为确切:“表实无汗,故合麻桂二方以解外。去大枣者,以其性泥也。去杏仁者,以其无喘也,有喘者加之。去生姜者,以有干姜也,若呕者仍用。佐干姜细辛,极温极散,使寒与水俱从汗而解。佐半夏逐饮,以清不尽之饮。佐五味收肺气,以敛耗伤之气。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也。若微利与噎,小便不利,少腹满,俱去麻黄,远表以就里也。加附子以去噎散寒,则噎可止。加茯苓以利水,则微利少腹满可除矣。”(《医宗金鉴·删补名医方论》)小青龙汤常用于急慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、肺心病、肺痨、百日咳等疾病的治疗。临证如小青龙汤证外邪内饮,而饮郁已化热,则加生石膏,即小青龙加石膏汤;如表邪不著,而痰饮较著而喉中痰鸣咳喘,则用《金匮要略》之射干麻黄汤。刘渡舟曾治疗一50余岁男性“慢性支气管炎”患者,该患者咳喘十余年,选用中西医治疗而效果不佳。就诊时,患者气喘憋闷,咳吐稀白之痰,夜间不能平卧。视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。给予小青龙汤。服7剂咳喘大减,后以桂苓五味甘草汤加杏夏姜,正邪并顾之法治疗而收工。1.4肺热作感冒的治疗麻黄杏仁甘草石膏汤治疗邪热壅肺或阳明有热而喘。《伤寒论》63、162条论述此方。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》强调了麻杏甘石汤证之邪不在太阳之表,不在阳明之里,而在太阴肺经:“今太阳病发汗后,汗出而喘,身无大热而不恶寒者,知邪已不在太阳之表;且汗出而不恶热,知邪已不在阳明之里。其所以汗出而喘,既无大热,又不恶寒,是邪独在太阴肺经,故不可更行桂枝汤,可与麻黄杏子甘草石膏汤,发散肺邪,而汗喘止矣。”临床此方治疗肺热作喘效果很好,尤其对小儿麻疹合并肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验,肺热重者,可加羚羊角粉;痰热壅盛,痰鸣气促者,可加黛蛤散或鲜枇杷叶或瓜蒌壳;喘而大便不下者,可加全瓜蒌、桑白皮;大便燥结者,可加大黄;肺气不利,憋气胸闷者,可加甜葶苈以泻热。如果麻疹不透,疹毒内陷,以致喘促不安、鼻翼煽动,唇甲紫绀,可用五虎汤,就是麻杏甘石汤加上上等茶叶,同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血,有较好疗效。2009年出现的甲流,发热并见咳喘,以麻杏石甘汤和银翘散化裁治疗取得较好效果。1.5通穴治气汤治从“风”即从“气”通使用通胃法治疗大承气汤治阳明腑实而喘,共见《伤寒论》208、212、242三条。尤在泾论此喘为里证,当攻:“有表证者一,则不可下。此汗出不恶寒,身重,短气,腹满而喘,潮热,皆里证也。脉虽迟,犹可攻之。以腹满便闭,里气不行,故脉为之濡滞不利,非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出,阳明热盛,大便已硬,欲攻其病,非大承气不为功矣。”(《伤寒贯珠集·阳明篇下》)肺与大肠相表里,很多慢阻肺等喘症患者,兼见大便不通症状,通腑法则有利于肺失宣降的恢复,因此,通腑法已是喘证治疗的常用方法。临床曾报道运用大承气汤加减配合西药治疗肺心病心衰32例,治疗方法:中药用大承气汤加减,所有患者均给予西药抗炎、利尿、扩冠、强心及支持对症处理,取得较好效果。但临床中单独运用承气汤治疗喘证较少,多以合方治疗,如阳明腑实如兼邪热在肺,可合麻杏石甘汤;兼痰热阻肺,可合麻杏石甘汤与小陷胸汤。吴鞠通在《温病条辨》卷二中拟宣白承气汤,由生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮组成。该方证属阳明腑实,痰热壅肺,是目前喘证肺肠同治的常用方剂。1.6肝肺功能失调“肝升于左,肺藏于右”是从肝论治喘证的理论依据。四逆散是代表方之一,常和其他治喘方合用而治喘。四逆散见《伤寒论》第318条。此方虽说是少阴病,《医宗金鉴》则认为此方可以舒利肝胆,“此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泄肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,饮邪上下为病,加五味子、干姜,温中以散饮也……”(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》)武氏认为,主气在肺,调气在肝,肝肺功能失调为哮喘发作期的疾病病机特点,气郁、气逆是哮喘发作的病机关键。其临床常用四逆散和小柴胡汤化裁治疗喘证。王氏以四逆散为主辨证治疗60例咳嗽型哮喘患者,疗效较好。兼风寒表证加炙麻黄、杏仁、荆芥;风燥伤肺加沙参、花粉、大贝;痰热较甚加黄芩、桑白皮;肝火盛加服黛蛤散;久病短气,动则尤甚加补骨脂、胡桃仁等。咳喘病证日久,必有痰饮瘀血阻滞,可合桂枝茯苓丸、桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤等方。2从麻黄论治感冒证《伤寒论》治喘方及其化裁体现了解表、宣肺、降气、清热、通腑、舒肝、化痰饮、利水、固本等不同治喘方法;其用药辛散酸收并用,驱邪扶正共举,寒热温凉兼施;其用麻黄宣肺、杏仁降肺,五味子敛肺,葶苈子泻肺,半夏降逆,干姜、细辛化饮,清热用石膏,补脾以大枣,对临床无限启迪。《伤寒论》治喘组方多用麻黄配杏仁。麻杏相配为主,合甘草即为后世的三拗汤,风寒外束较重,喘而无汗者加桂枝,即麻黄汤;既有风寒外束,又内有烦热者,加桂枝、生石膏、生姜、大枣,即大青龙汤;邪热壅肺或阳明有热者加生石膏,即麻杏石甘汤;阳明有湿热者加薏苡仁,即麻黄杏仁薏苡甘草汤。《伤寒论》体现了从大肠论治喘证的思想。如阳明腑实而喘,予大承气汤;大肠湿热下利而喘,用葛根芩连汤。肺与大肠相表里,从大肠论治肺病是临床中常用方法,对难治性肺病有指导意义。《伤寒论》治咳方有四逆散、小柴胡汤,目前临床中引申其治喘,体现了肝肺气机升降的运用。传染性非典型肺炎(SARS)恢复期间由于肺的损伤与宣降失常而有咳喘症状,证型有肝郁气滞者多合四逆散等方治疗,是从肝论治喘证的