头盆环支撑牵引预治疗脊柱后路手术31例

头盆环支撑牵引预治疗脊柱后路手术31例

从1998年10月到2003年5月，我院骨科部门采用头盆环支撑法进行了脊柱后部手术，以治疗严重脊柱侧后凸31例严重脊柱侧后凸。头盆环支撑牵引作为脊柱后路手术矫形的前期治疗,在治疗的全过程中有着重要的意义,故本文引用“预治疗”的概念,称其为“头盆环支撑牵引预治疗”。现将治疗体会总结如下。1数据和方法1.1神经纤维瘤患者术后腰椎侧弯本组31例,男17例,女14例。年龄7～24岁,平均15.6岁。特发性脊柱侧弯10例,先天性脊柱侧弯13例,神经纤维瘤病性脊柱侧弯1例,脊柱结核后凸畸形3例,椎管内皮样囊肿术后脊柱后凸1例,青年性驼背2例,脊髓空洞症性脊柱侧弯1例。侧凸cobb′s角64°～135°,平均101.4°,后凸cobb′s角50°～140°,平均87.6°,椎体旋转Ⅱ°～Ⅳ°。其中单纯后凸畸形或以后凸畸形为主6例,伴严重骨盆倾斜3例,伴不全瘫2例,脊髓纵裂、椎管内骨嵴1例。1.2术后西方骨髓炎克氏体固定在局麻加强化或氯胺酮麻醉下行头环—盆针安置术,取仰卧位,选择合适的颅环,套入颅部,使其周围距颅骨约1.5cm,分别于双侧眉弓中外1/3交界处上方1cm和耳轮上方1cm、后方2cm处穿过颅环钉孔置入4枚螺钉,紧紧卡在颅骨外板上。改取侧卧位,术侧在上,将1枚盆针从髂前上棘上后方2cm处打入,经髂骨翼穿至髂后上棘。同法打入另1枚盆针。术后3～5d局部症状消失后,安置牵引支撑杆,并开始牵引。每日牵引1.25～5mm。牵引速度开始时可较快,一段时间后,适当减慢,共牵引约6～8周。牵引完成后,行脊柱后路C-D、TSRH或PRSS矫形、植骨融合、胸廓成形术。术后一般5～10d拆除牵引。2术后腰椎变形和残余畸形情况牵引顺利完成并行脊柱的后路手术30例,牵引失败1例为脊柱结核后遗后凸畸形患者。脊柱后路手术后继续使用头盆环牵引支架3个月3例。术后身高平均增加9.8cm,较牵引完成的身高降落1.0～1.5cm。椎体棘突连线基本成一直线,侧后凸畸形平均矫正47.8%,残余畸形主要由椎体旋转所致。骨盆倾斜矫正、椎体旋转矫正欠理想。2例不全瘫基本恢复。头盆环支撑牵引预治疗过程中并发症见表1,并发症均经采取积极处理后消失。3重腰椎侧后凸畸形的治疗头盆环牵引支架系马景教授首先从国外引进并应用于临床。我们应用于治疗严重脊柱侧后凸畸形,利用了脊髓耐受缓慢拉伸作用的原理,通过支撑牵引,达到以最大的安全限度来矫正侧后凸畸形、纠正骨盆倾斜的目的,充分改善心肺功能,为脊柱后路手术奠定基础,方便术中及术后患者的管理。3.1头盆环支撑牵引成功头盆环支撑牵引预治疗适用于严重脊柱侧后凸畸形,尤其是年龄偏大、畸形僵硬者。合并脊髓纵裂、椎管内骨嵴或脊髓空洞症者,神经外科手术风险极大,可先行头盆环支撑牵引。若牵引顺利完成,则直接行后路手术,避开神经外科手术;若牵引过程中出现神经症状,则在维持头盆环牵引下先行椎管、脊髓相应手术,而后继续完成牵引,再行后路固定手术。本组病例中,均顺利完成牵引并成功直接后路手术。另外,对已行脊柱后路短节段融合或者矫形,而术后侧凸矫正角度丢失明显或畸形仍迅速发展者,亦可行此牵引。本组矫形术后2例,应用本法治疗均获满意疗效。3.2完成引入的迹象临床根据X线片、过牵表现、身高等多方面因素综合考虑来决定脊柱后路手术时机。3.2.1x线片X线片显示侧后凸cobb′s角度明显改善、棘突连线呈一直线或者一小弧度、骨盆倾斜基本纠正时,指示牵引完成。3.2.2观察、及时处理者为头盆环支撑牵引过程中可出现过牵表现,主要表现为动眼神经麻痹、手指麻木、上腹部疼痛、下肢疼痛或麻木等症状,且常有两种或两种以上同时出现,但经精心观察、及时处理,均可防治,不会造成不可逆性损害。因此,过牵表现可作为一项可靠的牵引极限的指征。例如,牵引过程中大多数患者有一个饮食量减少—饮食量增加—饮食量再减少的情况,后期出现不能进食、恶心、呕吐等肠系膜过牵表现,即表明牵引已达极限,经处理恢复后即可手术。3.2.3身高牵引完成后身高平均增加10cm,年幼者增加较多,年长者增加较少。这也可以作为一项牵引完成的参考指征。3.3术后缓段的衔接在头环—盆针安置术中,有可能损伤内脏。临床采取侧卧位,盆腔脏器可向下移位,加之术者精确定位,细致操作,可避免损伤内脏,保证患者安全。在牵引过程中,掌握适度的牵引速度对预防不必要的合并症、减轻患者痛苦有着重要意义,牵引早期时,可每日牵引3.75～5mm;一周后减慢牵引速度,每日牵引2.5mm;到牵引后期,则以每日1.25mm缓慢牵引。所以牵引周期以6～8周为宜,合并症出现较少,且可及时恢复,较为安全。若牵引过快,则合并症明显增加,需多次停顿牵引,患者痛苦大,使作为牵引完成指征的过牵表现失去其意义;若牵引过慢,则易于出现盆针感染松动、颅钉滑脱、骨质疏松、肌肉萎缩、自发性环枢椎融合等情况。牵引完成后,大多数患者在全麻下行脊柱后路手术,对椎体严重发育畸形或已有严重脊髓病变、或预测术中钩体安置困难的患者,则选用局麻加强化的麻醉,以防止损伤脊髓和神经根。在全麻术中,常规进行唤醒试验。这是脊柱手术中最常用的脊髓监护方法之一,以保证手术安全。因我院设备所限,尚未开展术中SEP脊髓监护,若有此监护方法,手术将更为安全。另外,牵引患者经口气管插管有一定的困难,我们通过调整牵引支架,使患者轻度仰头位,成功解决了这一难题,为全麻病人建立了顺畅的呼吸通道。即使术中胸膜损伤,也无生命之虞。本组病例全麻21例,局麻加强化10例,无1例脊髓损伤,无1例死亡。3.4行入颌带牵引对于较长时期头盆环支撑牵引,一般年幼患者耐受性较强,而年长患者则耐受性相对较弱。采取一定的措施,例如,头环盆针安置术术前行枕颌带牵引1～2周、指导患者进行深呼吸等功能锻炼、加强对年长患者的心理护理、对情绪烦燥者辅以镇静药物等,均有