压疮教学查房

压疮的评估和护理

学习目标1、掌握压疮的概念。2、了解压疮发生的原因。3、掌握压疮易发生的部位。4、掌握压疮的评估。5、掌握压疮各期的临床表现及护理。6、了解压疮的误区。***压疮的概念是什么？***

压疮〔pressureulcer〕是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮(新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和〔或〕摩擦力的作用，而导致的皮肤和〔或〕皮下组织局限性损伤。概述皮肤护理是病人根底护理中一个根本组成局部，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是根底护理工作中的重中之重。名称的演变〔一〕压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg〔〕，最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮2、局部皮肤刺激3、石膏绷带和夹板使用不当

4、全身营养不良或水肿〔三〕好发部位〔Sites)

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧4、坐位〔二〕压疮的评估患者的一般情况〔营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等〕压疮的临床分期压疮的危险因素〔三〕压疮危险性的评估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

瘫痪和意识不清者

营养不良、贫血及糖尿病患者

水肿及发热病人

疼痛

因医疗护理措施限制不能活动者Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丧失量的估计二维面积:长

宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长

宽

深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照头脚1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丧失量的估计

潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度以顺时针方向轻柔地探测量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丧失量的估计

窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置.1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丧失量的估计举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.2、伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%\50%\75%3、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：

异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加

伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实

压疮的临床分期1.淤血红润期〔Ⅰ度压疮〕红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反响。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的开展。2.炎性浸润期〔Ⅱ度压疮〕损伤到达皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

3、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅰ期压疮伤口护理方案1-在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料〔赛肤润〕,-每班或需要时再次使用方案2-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待枯燥-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落\伤口破溃或水肿)方案3-用生理盐水清洁,待枯燥-用薄型水胶体敷料覆盖-5天左右更换或粘贴不牢时更换II期压疮伤口护理:小水疱(直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待枯燥-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换方案2-用生理盐水清洁,待枯燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换II期压疮伤口护理:大水庖((直径大于5MM)

-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体

-粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴溃疡期压疮伤口护理有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染伤口清创是根本的处理原那么坏死组织存在：影响伤口评估影响肉芽的生长影响伤口收缩影响表皮细胞的爬行促进细菌的生长产生臭味去除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的溃疡期压疮伤口护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口外表，需进行清创〔可外科清创、自溶清创〕方案1：用生理盐水清洁伤口,枯燥用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,枯燥水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮伤口护理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：用生理盐水清洁伤口,枯燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药溃疡期压疮伤口护理红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长方案1:用生理盐水清洁伤口,枯燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,枯燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖溃疡期压疮伤口护理感染伤口处理:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素何时更改治疗方案？创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗方案执行有困难预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，别离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！〔﹤30°﹤30′﹚预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤单独搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤枯燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料

：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等

藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料现代护理的开展方向——防治结合预防压疮发生〞被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗压疮的预防〔Prevention〕透明贴.减压贴.泡沫敷料更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度防止局部组织