前置胎盘宫颈缝合的研究进展

前置胎盘宫颈缝合的研究进展

胎盘提前出血是一种严重的并发症。积极治疗是减少产前出血、延长怀孕时间和降低母儿发育率的关键。作为前置胎盘保守治疗的措施之一,宫颈缝扎术治疗前置胎盘严重出血的首次应用是在1951年并在1959年由Lövset报道。vonFriesen在1972年发表了10年的应用经验,其对49例前置胎盘的患者施行了宫颈缝扎术,减少了严重的急性出血和早产率。以后关于宫颈缝扎术治疗前置胎盘的报道并不多,以placentaprevia和cervicalcerclage为关键词在Medline上检索英文的实验研究,仅有3篇报道,其研究结论也有差异;以前置胎盘和宫颈缝扎术为关键词在万方数据库中可以检索到20多篇。一些国外的指南和建议中也多以前述的几篇英文文献为参考,关于宫颈缝扎术在前置胎盘处理中的作用尚无充分的证据。1体外受精,与宫壁错位分离前置胎盘时,由于胎盘位置偏低,随孕周增加,子宫下段不断伸展,宫颈也逐渐成熟和扩张,而附着于子宫下段甚至更低的胎盘组织却不能相应地伸展,与宫壁发生错位分离,引起胎盘部分剥离、血窦开放而出血。宫颈缝扎术可阻止子宫下段的延伸和子宫颈口的扩张,使胎盘与宫壁之间不易发生错位,术后通过卧床及抑制宫缩,可以降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷,从而减少胎盘剥离出血的发生率。2妊娠合并妊娠的预防原则前置胎盘的处理,应根据出血量的多少、有无休克、孕周、胎儿情况、前置胎盘的类型及孕妇孕产史等情况综合来决定。目前前置胎盘的主要传统治疗方法仍然是期待保守治疗。在确保母婴安全的前提下,尽量延长孕龄,降低围生儿病死率,适用于孕妇阴道流血不多、胎儿尚未成熟者,如保守治疗成功,可等到胎儿成熟后终止妊娠。具体措施包括:(1)卧床休息、适当给予镇静剂、避免局部刺激,禁止肛查及阴道检查。(2)吸氧,纠正贫血。(3)抑制宫缩,减少出血,硫酸镁仍是首选的宫缩抑制剂。(4)如观察期间发生大量流血或反复出血,需提前终止妊娠,应促胎儿发育和胎肺成熟。正确掌握期待与终止妊娠的时机是期待疗法的关键问题。对于前置胎盘出血患者,如出血量多或伴有出血性休克,随时可能危及母儿生命者,不论孕周大小,均应立即终止妊娠。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式,也是抢救前置胎盘大出血的根本措施。前置胎盘造成围产儿死亡最重要的原因是早产。目前在我国胎龄大于34周的新生儿,只要有较好的新生儿护理和医疗条件,基本都能存活。因此,对于如何进一步延长孕周一直是前置胎盘处理的重点。3妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病回复突变的防治方法宫颈缝扎术主要用于子宫颈机能不全所致的习惯性流产,Lash首先描述了经阴道的宫颈缝扎,Shirodkar和McDonald分别于1955年和1957年采用不同的术式进行宫颈缝扎术,并分别被命名为Shirodkar法和McDonald法,对治疗流产及早产取得了良好的疗效。宫颈缝扎法用于前置胎盘的治疗是由Lövset于1951年首次提出,相关文献于1959年发表。宫颈缝扎术治疗前置胎盘多用McDonald法。McDonald法简单、损伤小、易施行,并发症少。宫颈缝扎术是将宫颈在宫颈内口水平进行缝扎,可以约束子宫下段的伸展及宫口的扩张,使胎盘与宫壁间不易发生剥离错位,减少胎盘剥离出血的发生率,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及附属物的重力,从而降低了前置胎盘的早产率及围产儿的病死率。此外,缝扎后可增加子宫壁张力,对已经剥离的部分胎盘有压迫止血的作用。宫颈缝扎术前应充分评估宫颈情况及胎盘位置,阴道分泌物检查确认有无感染,并给予相应治疗。口服舒喘灵或静滴硫酸镁抑制宫缩。前置胎盘宫颈缝扎术手术时间选择很重要,最好选择在24～30周,不宜过早,因随妊娠进展,子宫下段向上扩展,胎盘位置也随之上移,原在子宫下段的胎盘可能移至宫体下部,原为中央性前置胎盘的,可能会变为部分性或边缘性,部分性或边缘性的部分病例可能就不能再诊断为前置胎盘。有大约5%的妇女在16～18周时有胎盘位置低的超声证据,但这些孕妇中只有10%(总体的0.5%)在分娩时为前置胎盘,胎盘位置的变化是由于子宫下段的形成。影响宫颈缝扎术效果的重要因素,是手术可能诱发子宫收缩,故手术操作应轻柔、熟练,手术可选择全麻或硬膜外麻醉,阴道会阴松弛,易于手术操作,减少对子宫的激惹,助手用阴道拉钩充分暴露宫颈及阴道穹窿,使术者能灵活掌握缝扎方向并缝合,缝合必须达宫颈内口水平,避开内膜,缝合松紧度适中,不能过紧或过松,以免影响手术效果。术后卧床休息,保持大便通畅,避免增加腹压,并有效地抑制宫缩,是确保手术成功的关键。术后给予抗感染治疗。Arias报道了24～30周的前置胎盘孕妇因严重出血入院,其中20例完全性前置胎盘和5例部分性前置胎盘(超声诊断),根据单双数分为宫颈缝扎组(13例)和传统的期待治疗组(12例)。期待治疗组卧床休息直至分娩,服用特布他林(Terbutaline,2.5mg口服4～6h1次)及倍他米松促肺成熟。宫颈缝扎组在出血停止后行宫颈环扎,在全麻下用5mm的Mersilene带行McDonald缝合,术前1h直肠用消炎痛50mg,以后每6h口服共8次剂量,以防治围手术期的子宫收缩,术后一天可以下床活动,术后48h出院。出院后避免剧烈活动和性生活,服用特布他林(2.5mg口服4～6h1次),每周门诊检查,有出血立即入院。两组患者均每3周1次超声检查以确定胎盘位置并随访胎儿情况。患者有明显的低血容量症状和体征或反复出血致HCT下降35%时,应考虑输血,如果出血严重或羊水穿刺提示胎肺成熟应考虑终止妊娠。剖宫产时进一步确定前置胎盘的诊断。关于在前置胎盘保守治疗中宫颈缝扎线拆除时机的研究,目前尚无相关文献报道。我们认为,如果保守治疗成功,未出现胎儿窘迫、胎膜早破、较多阴道流血或反复流血等,可在满36周后,择期剖宫产术前麻醉成功后拆除宫颈缝线,利于术时术后宫腔积血的排出。如果保守治疗失败,如出现较多阴道流血等,可在急症剖宫产后,即刻拆除宫颈缝线。4妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并前置胎盘宫颈缝扎术应用于临床50多年来,国内外都有相关报道,但仍未有一致结论。林红等对25例中央型前置胎盘在期待疗法的基础上采用宫颈缝扎治疗,治疗后平均出血量为302mL,足月产率为56%,围生儿死亡率为12%,与对照组比较差异均有统计学意义,宫颈缝扎较常规期待疗法在延长妊娠时间、减少出血量、提高足月产率及降低围生儿死亡率等方面可获得满意疗效。王崇新等对9年间24例前置胎盘患者应用了宫颈缝扎术,孕周延长4周以上占87.5%,新生儿体重大于2500g者16例,无孕产妇及围产儿死亡,认为宫颈缝扎术是治疗前置胎盘的有效措施。Arias报道宫颈缝扎的患者有明显好的妊娠结局,孕周延长[(34.9±3.0)周vs(31.6±2.9)周;P=0.02)],新生儿体重增加[(2709±511)gvs(1812±506)g;P=0.002)],对照组的孕妇出血多而频繁,宫颈缝扎组的住院费用低[(9898±3943)$vs(27271±9901)$;P=0.02)]。最新的一篇报道是2006年Jaswal等随机选择18例前置胎盘患者行宫颈缝扎术(McDonald法),另选19例前置胎盘患者设为对照组。选择标准为:(1)妊娠20周至34周出现无痛性阴道流血。(2)超声证实前置胎盘的诊断并进行分类,排除胎儿先天性畸形。排除标准为:(1)存在其他并发症。(2)边缘性型前置胎盘下缘距宫颈内口大于2cm。(3)出血停止24h后行窥器检查宫颈长度小于3cm。研究结果表明宫颈缝扎术可能有利于胎盘的移行,有10例轻度前置胎盘的患者,在宫颈缝扎后行阴道检查未再触摸到胎盘组织。研究结果显示:宫颈缝扎术后能明显减少出血,延长妊娠天数[(52.8±29.0)dvs(18.78±19.2)d],增加新生儿出生体重[(2549±209.8)gvs(1568±600)g],减低围产儿死亡率。但此研究样本数量较小,仍有待较大样本研究的证实。作者也提出了潜在的问题,第一,其中2例宫颈缝扎的患者是误诊的前置胎盘,因此只有出现一次或多次出血、超声也证实为前置胎盘患者才应考虑入选宫颈缝扎组。第二,宫颈缝扎术可能给孕妇带来一种假的安全感,对于宫颈缝扎术后的患者仍应告知有进一步出血的可能性,并应避免剧烈活动。第三,宫颈缝扎术后的患者出现下腹痛时,应及时报告并引起医生的重视,超声检查应注意有无胎盘后血肿。Cobo等对19例前置胎盘患者行宫颈缝扎术。选择标准为:(1)B超证实为完全性、部分性或边缘性前置胎盘,分娩时并得到证实。(2)单胎。(3)孕周为24周至30周之间。排除标准为:(1)胎儿窘迫。(2)胎膜早破。(3)子痫前期。(4)其他有可能会提前终止妊娠的并发症或合并症。宫颈缝扎术是由两名固定医师在全麻或硬膜外麻醉下行McDonald宫颈缝扎法。当出血停止后,患者出院,告知继续口服抑制宫缩药物,避免性生活,保证每天卧床休息14h,每周门诊复查。如出现阴道流血或下腹部疼痛立即到医院就诊。终止妊娠标准:严重阴道流血,胎儿窘迫,不能抑制的宫缩出现,羊膜腔穿刺后证实胎儿肺成熟。结果表明宫颈缝扎组与对照组母儿预后不同,包括住院天数、分娩孕周及新生儿体重,但差异并无统计学意义。宫颈缝扎组孕周为(35.1±0.1)周,对照组为(34.3±0.7)周,孕妇出血率对照组为77.8%,宫颈缝扎组为44.4%,尽管出血人数增加,但差异并无统计学意义,因此认为宫颈缝扎术并不是一个治疗前置胎盘较为有效的方法。国外的一些指南或专家意见中对于宫颈缝扎术治疗前置胎盘的评价基本一致。Oyelese等对Arias和Cobo等的研究进行了评价,认为由于缺乏有说服力的数据,宫