老年人健康管理

上海市老年人健康管理服务规范—、服务对象辖区内65岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。二、服务内容根据居民自愿的原则，社区卫生服务中心每年集中提供一次老年人健康体检，包括生活方式询问、一般体格检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。健康管理服务包括必选项目和自选项目，各区县可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。必选项目：（一） 询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（二） 体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。（三） 辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项。（四） 健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人有针对性的进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。告知或预约下一次健康管理服务的时间。自选项目（一） 健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识五项评估。（二） 检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、肾功能（血尿酸）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检

测、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）、胸部X线片等。三、服务流程预约：辖区内65岁及以上常住居民一、 必选项目：预约：辖区内65岁及以上常住居民1、 询问生活方式和健康状况：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒，所患疾病、治疗及目前用药。2、 体格检查：基本健康状况、健康状态评估、生活自理能力、测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高等，对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。3、 辅助检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素、）肾功能（血清肌酐和血尿素氮）空腹血糖。二、 自选项目（根据各区县辖区财力针对已签约老年人:）1、 健康评估：老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识。2、 自选项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素、肾功能（血尿酸）血脂、心电图检测、乙肝表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、B超，胸部X线片等。 四、服务要求（一） 开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二） 加强与街道（乡镇：、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三） 每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四） 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、 考核指标（一） 老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%。（二） 健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数x100%。六、 附件

(一)老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0~3分者为可自理；4~8分者为轻度依赖；9~18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成0—0需要协助，如切碎、搅拌食物等3完全需要帮助5(2)梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动评分独立完成0能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7(3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成0—0需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5(4)如厕：小便、大便等活动及自控评分不需协助，可自控0偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具1经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具5完全失禁，完全需要帮助10(5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动0借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10评分

（二）老年人健康体检表健康体检表姓名： 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温°C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 口老年人生活自理能力自我评估1可自理（0〜3分） 2轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）老年人认知功能1粗筛阴性 口2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态1粗筛阴性 口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 □/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种 从业时间 年） 口毒物种类粉尘 防护措施1无2有— □放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施1无2有 □化学物质 防护措施1无2有— □其他 防护措施1无2有— □

脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 口齿列1正常2缺齿T—3龋齿4义齿（假牙）1 口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 :听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口查体眼底*1正常2异常 □皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他 □淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □肺桶状胸：1否2是 口呼吸音：1正常2异常 □啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他 □心脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口杂音：1无 2有 □腹部压痛：1无2有 □包块：1无 2有 □肝大：1无2有 □脾大：1无2有 □移动性浊音：1无2有 □下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口肛门指诊1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他 □乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□妇科外阴1未见异常2异常 □阴道1未见异常2异常 □宫颈1未见异常2异常 □宫体1未见异常2异常 □附件1未见异常2异常 □其他血常规*血红蛋白 g/L白细胞 x109/L血小板 X109/L其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 一空腹血糖* mmol/L或 mg/dL心、电图*1正常2异常 □

辅助检查尿微量白蛋白 mg/dL大便潜血1阴性2阳性 口糖化血红蛋白 %乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性 口肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 gmol/L结合胆红素 gmol/L肾功能血清肌酎 gmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血尿酸 gmol/L血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片1正常2异常 □B超1正常2异常 □宫颈涂片1正常2异常 □其他中医体质辨识平和质1是2基本是 口气虚质1是2倾向是 口阳虚质1是2倾向是 口阴虚质1是2倾向是 口痰湿质1是2倾向是 口湿热质1是2倾向是 口血瘀质1是2倾向是 口气郁质1是2倾向是 口特秉质1是2倾向是 口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 □/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 □/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 □/□/口神经系统疾病1未发现2有 □

其他系统疾病1未发现2有 □住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机