第五章 温病的治疗

第五章温病的治疗

了解温病兼夹证治疗和瘥后调理方法。熟悉温病的治疗原则。掌握温病主要治法的具体运用。温病的治疗，是以温病辨证论治理论为指导，根据温病的证候表现，探明致病原因，明确证候性质、病证类型、邪正的消长、有无兼证以及患者体质属性等，然后确立相应的治疗原则和方法，选用适宜的方药，以祛除病邪，扶助正气，调理阴阳，促使患者恢复健康。

第一节温病的治疗原则一、祛除温邪1.祛除温邪是治疗温病的关键。吴又可说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”2.卫气营血证候的治疗大法叶天士根据卫气营血病机演变，提出不同阶段的治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”3.三焦证候的治疗大法吴鞠通根据三焦所属脏腑病理变化的证候特点，确立了上焦、中焦、下焦证候的治疗大法，指出：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”二、扶助正气1.在温病初期和极期，邪势较盛，正气亦不虚，当祛邪为主，兼顾扶正，使邪去而正安。若虚实挟杂则应扶正祛邪并施。2.温病后期，邪势已衰，正气也虚，多以扶正为主，兼以祛邪。确立温病的治法，还要兼顾兼证的治疗。确立温病的治法，还要注意患者的体质因素，因人施治。温病的治疗，还要注意辨证与辨病的结合，参考现代临床研究新进展，吸取辨病治疗的新方法，以提高疗效。第二节温病的主要治法温病的主要治法分为以下三类:一是祛邪为主的治法二是以扶正为主的治法三是用于急救的治法一、泄卫透表法定义——是驱除在表温邪，解除卫分表证的治法作用——疏泄腠理，逐邪外出，泄热解表主治病证——温病初起，邪在卫表风热在表暑湿兼寒郁于肌表湿邪困遏肌表燥热犯于卫表（一）疏风散热定义——辛凉轻透之品，疏散肺卫风热主治——风温初起，邪在肺卫。证见发热、微恶寒、口微渴、无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白。代表方剂——银翘散（二）解表清暑定义——辛温芳化清凉之品，解肌表之寒束，清化在里之暑湿。主治——夏日暑湿蕴阻于内，寒邪复侵犯于表。证见发热恶寒，头痛无汗，心烦，口渴，脘痞，舌红苔腻等。代表方剂——新加香薷饮。

（三）宣表化湿定义——芳香透泄、宣肺祛湿之品，疏化肌腠湿邪。主治——湿温初起，邪郁肌表，气机失畅。证见恶寒，头重如裹，身体困重，汗出胸痞，苔白腻，脉濡缓等。代表方剂——藿朴夏苓汤。（四）疏卫润燥定义——辛宣凉润之品，解除卫表燥热之邪。主治——秋燥初起，燥热在肺卫。证见发热，微恶风寒，头痛，口鼻咽喉干燥，咳嗽少痰，舌红苔薄白。代表方剂——桑杏汤比较：疏风散热法和疏卫润燥法——温热病证初起，肺卫失宣解表清暑法——表里卫气同病宣表化湿法——宣肺、芳化，以解除湿热侵袭卫气之证。

注意：温病一般忌用辛温发汗、否则可助热化火，出现发斑、出血、谵妄等，此即吴鞠通说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。二、清解气热法定义——以清泄气分热邪，解除气分热毒的一种治法作用——清热除烦、生津止渴（一）轻清宣气定义——轻清之品透泄邪热，宣畅气机。作用——温邪初入气分，热郁胸膈而热势不甚或里热渐退而余热扰于胸膈的证候。证见身热微渴，心中懊憹不舒，舌苔薄黄，脉数。代表方剂——栀子豉汤加竹叶、连翘等。（二）辛寒清气定义——辛寒之品透解邪热，大清气分。作用——阳明气分，邪热炽盛，表里俱热的证候。证见壮热烦渴，汗出，舌苔黄燥，脉洪数。代表方剂——白虎汤。（三）清热泻火

定义——苦寒之品直清里热，泻火解毒。作用——邪热内蕴，郁而化火的证候。证见身热口渴，烦躁不安，口苦咽干，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。代表方剂——黄芩汤或黄连解毒汤。清解气热法适用范围较广，上述三法仅是其中较有代表性者。轻清宣气法重在清宣气热，作用偏于上焦胸膈；通过清凉流动轻灵的药物，既清热又宣透肺胸气机，使邪热外解。辛寒清气法重在清透气热，作用偏于中上焦（肺胃）；通过辛凉重品和大寒药物，既直折阳明无形大热，又宣透里热于外，使肺胃表里之热皆解。清热泻火法重在清泻火毒，作用在于三焦。通过苦寒药物，直折火热，清降邪热于下。运用清解气热法时还应注意：本法主治气分无形邪热，若邪热已与有形实邪相结，如湿邪、燥屎、食滞、痰浊、瘀血，必须祛除实邪才能解除邪热。热邪未入气分者不宜早用，以免寒凉冰伏邪气。素体阳气不足，不可过用之，应中病即止，防止寒凉过度而伐伤阳气。苦寒药有化燥伤津之弊，热盛阴伤或素体阴虚者慎用。

三、和解表里法定义——以和解、疏泄、宣通气机达到外解里和的治法。本法属于八法中的和法。作用——具有清泄少阳、分消走泄、开达膜原的作用。适用于温病邪已离表又尚未入里成结，而是郁滞于少阳或膜原、留连三焦的半表半里证。（一）清泄少阳

定义——用辛苦芳化之品清泄少阳热邪，兼以化痰和胃。作用——热郁少阳，兼有痰湿犯胃的证候。证见寒热往来、口苦喜呕、胁脘闷痛、烦渴溲赤、舌红苔黄腻、脉弦数等。代表方——蒿芩清胆汤。（二）分消走泄

定义——用辛开苦泄之品宣展气机，清化三焦气分痰热或湿热。作用——邪留三焦，气化失司，所致痰热、湿浊阻遏的证候。证见寒热起伏、汗出不解、胸痞腹胀、尿短、苔腻等。代表方——温胆汤加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为基本药。

（三）开达膜原定义——用辛通苦燥之品疏利透达湿浊之邪。作用——湿热秽浊之邪郁闭膜原的证候。证见寒甚热微、脘痞腹胀、身痛肢重、舌红绛或紫绛、苔白厚浊腻如积粉等。代表方——雷氏宣透膜原法或达原饮。和解表里法在临床上有广泛的应用，以上几个治法，虽然同治半表半里证，但由于邪气所在部位、性质和感邪轻重各不相同，选择的治法也不尽相同。清泄少阳法虽有透邪泄热作用，但其清热力量较弱，故只适用于邪热挟痰湿郁阻于少阳，对气分里热炽盛者不宜用。分消走泄、开达膜原法以疏化湿浊为主，热象较著及热盛津伤者不宜用。可配合清热法、养阴法等。湿浊偏盛，也可加用祛湿的治法。使用和解表里法时还应注意，其具有有表里、上下、脏腑、气血同治以及湿与热并除的特点，而有别于解表、清气、攻下等单纯从某一途径驱邪。

现代研究提示，本法具有一定的解热、抗菌、消炎、利胆、调节肠胃功能和免疫功能等作用。四、祛湿清热法定义——祛湿清热法是驱除三焦湿热的治法。作用——本法具有宣畅气机、运脾和胃、通利水道等化湿泄热的作用。适用于湿热性质的温病。（一）宣气化湿

定义——用芳化宣通之品疏通表里气机、透化湿邪。作用——适用于湿温病初起，湿中蕴热，湿遏表里气机的证候。证见身热不扬，午后热甚，或微恶寒，汗出不解，胸闷脘痞，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓。代表方——三仁汤。

（二）燥湿泄热

定义——用辛开苦降之品疏通中焦气机，祛除湿热邪气。作用——适用于中焦湿热遏伏，湿渐化热，遏伏中焦的证候。证见身热而汗不解，口渴不多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，舌苔黄腻，脉濡数等。代表方——王氏连朴饮、杏仁滑石汤。

（三）分利湿热

定义——用淡渗之品清热渗湿，使湿从小便而出。作用——适用于湿热阻于下焦，膀胱气化失司的证候。证见小便短少，甚则不通，热蒸头胀，渴不多饮，舌苔白腻等。代表方——茯苓皮汤。上述三法，其作用和适用证各有偏重，宣气化湿法偏于“宣上”；燥湿泄热法偏于“畅中”；分利湿热法偏于“渗下”。但由于三焦为一个统一的整体，并且气机之宣畅，水道之通利，相互影响和促进，所以用药需配合使用，以利于湿邪的上下分消。使用本法还应注意对于湿邪已经化燥者，不可再用。湿盛热微者，苦寒药当慎用或不用，应以辛温开郁，苦温燥湿为主。虽有湿邪而阴液亏损者慎用。总之化湿法的应用须权衡湿与热的偏轻偏重及邪之所在部位而选用相应的化湿方药。

五、通下逐邪法定义——通下逐邪法是攻导里实，涤除热结的治法。本法具有通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结，排除邪毒，给邪以出路的作用。属于八法中的下法。作用——主要适用于热邪与有形实邪如燥屎、湿滞、瘀血等互结于肠腑的证候。（一）通腑泄热

定义——用苦寒攻下之品泻下阳明实热燥结。作用——适用于热入阳明，内结肠腑之证。证见潮热便秘，或热结旁流，时有谵语，腹部胀满或硬痛拒按，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实。代表方——调胃承气汤、大承气汤。（二）导滞通便

定义——用苦辛合苦寒之品通导肠腑湿热积滞。作用——适用于湿热积滞胶结肠道的证候。证见身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄如酱，舌苔黄垢浊腻。代表方——枳实导滞汤。（三）增液通便

定义——用甘寒滋润合苦寒通下之品滋养阴液兼以通下。作用——适用于阳明热结而阴液亏虚之证即所谓“热结液亏”。证见身热不退，大便秘结，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉细等。代表方——增液承气汤。（四）通瘀破结

定义——用攻下合活血化瘀之品通泄下焦瘀热互结之邪。作用——适用于温病燥结和瘀血蓄于下焦的证候。证见发热，少腹硬满急痛，小便自利，大便秘结，或神志如狂，舌紫绛或有瘀斑，脉沉实。代表方——桃仁承气汤。本法驱邪力猛，若使用不当，容易伤正，故要注意里热未成实结或无郁热积滞者不可妄用；平素体虚者，或在温病过程中阴液、正气耗伤较甚，虽有热结，也不宜一味单用攻下之法，应配合扶正药同用；阴亏肠燥便秘者，属无水舟停，忌用苦寒通腑泄热。下后邪气复聚，若必须再度用下法，应防止过下伤正。现代研究提示，本法具有一定的抗菌、消炎、排除肠道及全身的毒素的作用，促进新陈代谢；增强胃肠蠕动，改善肠管的血液循环，降低毛细血管通透性，增强机体的免疫力。还具有利胆、利尿等作用。六、清营凉血法

定义——是清解营血之热，消散营血分瘀滞的治法。作用——本法具有清营养阴、凉血解毒、滋养阴液、散血活络的作用，也属于八法中清法的范围。适用于温病热入营血分，营热或血热亢盛的证候。（一）清营泄热

定义——用甘苦寒合轻清凉透之品，清营养阴，清透热邪外达，以祛除营分邪热。作用——适用于温病的热入营分，郁热阴伤之证，证见身热夜甚，心烦时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛等。代表方——清营汤。（二）凉血散血

定义——用甘苦寒合活血散瘀之品，清解血热，散瘀宁络以清散血分瘀热之邪。作用——适用于温病热盛血分，迫血妄行，热瘀交结之证。证见灼热躁扰，甚则昏狂谵妄，斑疹密布，各种出血，舌质紫绛或有瘀斑等。代表方——犀角地黄汤。

（三）气营（血）两清

定义——用清营或凉血法与清解