护理工作手册

PAGE121一、各级护理人员岗位职责（一）护理管理岗位职责1．护理部主任岗位职责（1）护理部主任在院领导的领导下，负责全院护理质量、教学科研、管理工作，拟订全院护理工作计划，并组织实施。（2）制定各级护理人员职责及工作质量标准并组织考核。（3）经常检查了解护理部干事和护士长工作能力、水平及质量，并指导其工作。（4）经常深入科室督促检查护理工作，必要时参加危重症患者抢救和重要会诊，定期进行护理查房，督促检查和考核护理人员的服务态度、工作质量、各规章制度和操作常规的执行情况。（5）定期召开护士长会议，分析护理工作质量，研究解决存在的问题，严防院内感染的发生，定期组织全院护士长到科室互相检查，相互学习。（6）抓经常性安全和医德教育，调查处理护理差错事故并向上级汇报。（7）审定护理业务训练计划，定期组织技术考核，对新招聘护理人员进行考核及岗前培训。（8）审定实习、进修护士的临床教学计划，定期组织技术考核。（9）领导全院护理科研工作，制定计划，组织并督促各科护理人员不断开展新业务、新技术，提高整体水平，选派护理骨干学习深造与国内外进行学术交流。（10）组织全院性的护理学术活动，评审论文及科研成果。（11）掌握全院护理人员思想、业务、教学、科研能力和健康状况，参与对护理人员的晋升、调配、奖励和使用意见并向院领导及有关部门提出建议。（12）了解和掌握各科护理人员流动情况、护理工作质量、全院特别护理和危重患者人数，根据需要组织好科间协作，对护理人员作临时调配。（13）指导护士长作好病区、门诊、急诊、手术室等管理，消毒隔离和物资保管及医疗设备的维护，保管、使用工作。（14）负责全院护理设施建设，提出建议并组织落实。2．护理部副主任岗位职责（1）在护理部主任的领导下，按照年度计划和长期规划，抓好各项工作的落实。（2）分管全院护理质量控制工作，制定全院护理质量控制工作计划，按期督促、检查、落实。（3）分管全院临床护理教学工作，制定全院教学计划，按期督促、检查、组织落实。（4）负责组织召开护理质量分析会议，对护理质控工作进行总结，对存在的问题制定整改措施。（5）负责召开护理教学会议，对全院教学工作进行总结，对存在的问题制定整改措施。（6）参与全院护理工作的中、远期规划以及年度、月计划、周重点的制定、组织、实施、考核。（7）协助护理部主任组织并参加科护士长、全院护士长和护士大会。（8）协助处理、解决临床护理工作中发生的各种与护理有关的投诉、纠纷。（9）深入科室、病房了解临床护理工作及教学活动开展情况、对危重病人的抢救工作进行技术指导。（10）主任外出期间代理主任主持日常护理工作。3．护理部干事岗位职责（1）在护理部主任领导下，分工负责护理临床、护理教学和护理科研。（2）负责草拟工作计划和总结，承办日常事务。（3）经常深入科室，检查病区管理和各项护理工作质量，征求患者意见，发现问题及时解决，并向护理部主任报告。（4）经常检查各项护理规章制度和技术操作常规的执行情况，对护理事故、差错及不良事件，认真检查、分析，及时报告。（5）承办全院护理学术活动及护理人员技术考核，具体安排进修、实习护士的培训。（6）了解护理学科发展动态，及时向护理部主任提供信息资料。（7）负责护理人员技术档案资料的收集、整理和各种登记、统计工作。（8）承办院领导、护理部主任临时交办的工作。4．科护士长岗位职责（1）在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制订本岗位目标及辖区科护理工作计划，并组织实施。（2）对辖区护士长工作计划、工作程序、岗位职责、护理质量进行现场控制，对护士长管理的业务水平给予指导与提升。（3）深入辖区病房参加晨会交班，组织、协调、指导、检查危重病人护理工作，解决疑难复杂护理问题。（4）每月参加科室的护理查房、业务学习、护理缺陷分析等活动，同时开展护理会诊业务。（5）随辖区科主任查房，以便了解护理工作中存在问题，及时解决并加强医护联系。（6）加强对护士服务意识、服务理念及护士综合素质的培养。对新开展的护理技术、护理业务，要亲临现场指导。（7）定期对辖区护理质量进行检查、分析，提出改进措施和奖惩办法，并及时反馈。（8）负责临床教学计划的制定、实施及评价反馈。（9）组织拟定本科护理科研项目、定期组织辖区学术交流、讲座及其他信息交流。（10）定期向护理部汇报科室护理工作情况。（11）关心管辖病区护理人员思想、工作学习、生活的情况，对护理人员晋升、调整、轮转、奖惩提出意见。5．临床科室护士长岗位职责(1)在护理部的领导下，在科主任的指导下进行护理行政及业务管理工作。(2)根据护理部和科内工作计划，制定本科室的护理工作计划并组织实施，定期评价效果，持续改进护理工作质量。(3)深入细致地做好护理人员的政治思想工作，使他们敬业爱岗，提高病人、社会对医院工作的满意度。（4）负责科室护理人员的分工和排班工作，合理利用人力资源，做到职责分明，工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作，做到科学管理，责任到人。（5）负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故及院内感染的发生。（6）随同科主任和主治医师查房，参加疑难危重病人的会诊以及大手术、新手术前的讨论或死亡病例的讨论等。（7）负责危重病人护理技术指导，亲自组织和参加危重病人的抢救及复杂、难度较高的技术操作。每日评价护士对急、危、重症病人护理程序的实施情况，并检查护理措施落实、效果评价及记录。（8）组织护理查房、护理会诊、业务学习，并积极开展新业务、新技术及护理科研。（9）负责各类物资的管理。如药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品等，分别指定专人负责请领、保管、保养和定期检查。（10）负责科室安全管理，确保科室环境整洁、安静、安全；负责病人的住院费用的管理，陪护和探视人员的组织管理；督促检查保洁员的清洁卫生及消毒隔离工作；深入病房了解病人思想，定期召开工休座谈会，听取对医疗护理及后勤保障服务的意见，做好护患沟通。(11)负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师以上人员担任带教工作。(12)负责本科室护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。注：副护士长在护士长的领导下进行工作，协助护士长履行以上职责，在护士长不在时履行护士长职责。6．门诊部护士长岗位职责(1)在护理部的领导下，在科主任的指导下负责门诊部护理行政及业务管理工作。(2)负责制订门诊部护理工作计划和修订护理质量控制标准，督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。并组织实施计划，定期评价效果，持续改进门诊部护理工作质量。(3)负责门诊部护理人员的分工和排班工作。(4)负责各类物资的管理。如药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品等，分别指定专人请领、保管、保养和定期检查。(5)负责检查各诊室开诊前的准备工作，按时巡视候诊病人，督促检查各诊室护理质量，并进行业务指导，确保门诊良好的就诊秩序。(6)负责各诊室的协调管理、疫情统计报告及医院健康促进工作，督促检查消毒、隔离工作，预防医院感染。(7)负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。(8)负责门诊部护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。(9)组织开展新业务、新技术及护理科研。7．急诊科护士长岗位职责（1）在护理部的领导下，在科主任的指导下负责急诊科护理行政及业务管理工作。（2）负责制订急诊科护理工作计划和修订护理质量控制标准，督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。并组织实施计划，定期评价效果，持续改进急诊科护理工作质量。（3）负责急诊科护理人员的分工和排班工作。（4）负责各类物资的管理。如药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品等，分别指定专人请领、保管、保养和定期检查。（5）诊“绿色通道”的各。（6）组织护士准备各种急救药品、器械，定量、定点、定位放置，并定期检查及时补充，保持急救器材完好率100%。（7）加强护理质量管理，及时完成疫情统计报告，检查督促消毒隔离，保证室内外清洁、整齐、安静，防止院内感染。（8）督促护理人员严格执行各项规章制度和操作技术规程，加强业务训练，提高护士急救的基本理论和基本技能水平。复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，防止差错事故。（9）负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。（10）负责急诊科护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见；组织开展新业务、新技术及护理科研。8．消毒供应中心护士长岗位职责（1）在护理部的领导下负责中心的行政及业务管理。（2）负责制订消毒供应中心工作计划和修订护理质量控制标准，督促检查工作人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程。并组织实施计划，定期评价效果，持续改进消毒供应中心工作质量。（3）负责消毒供应中心人员的分工和排班工作。（4）负责组织医疗器材的制备、灭菌、保管和检测，保证对临床各科室的及时供应。（5）负责医疗器材的请领、报销以及对各科室使用量的统计和核算。（6）督促本中心人员认真贯彻执行各项规章制度和各类物品清洗、包装、消毒灭菌的操作规程，严防差错事故的发生。（7）定期检查蒸汽压力灭菌器的效能，经常鉴定器材和敷料的灭菌效果，如发现异常，须立即组织检修。（8）组织消毒供应中心人员深入临床科室，实行下收下放，并征求用户对供应器材的使用意见，进行工作改进，满足临床需求。（9）负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。（10）负责消毒供应中心工作人员的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见；组织开展新业务、新技术及护理科研，不断提高工作效率，扩大服务范围。9．手术室护士长岗位职责（1）在护理部的领导下，在麻醉科主任的指导下负责本科护理行政及业务管理工作。（2）负责制订手术室护理工作计划和修订护理质量控制标准。（3）负责手术室护理人员的分工及排班，根据手术任务进行手术台次的协调及安排，密切配合医师完成手术。（4）督促各级人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，强化无菌观念，严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度。（5）督促检查消毒灭菌工作，定期进行各类物品的细菌培养，鉴定消毒效果。（6）认真检查查对制度和交接班制度的执行情况及手术护理记录单的记录情况，督促手术标本的保留和及时送检，严防差错事故的发生。（7）负责手术室各类物资的管理，如药品、器材、敷料、卫生材料等物品的检查，急诊手术用品的准备及麻醉、精神药品的管理，各类气体及贵重器械的管理。(8)保持手术间内洁净、整齐、肃静，控制流动人员确保正常工作秩序。（9）负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师职称以上的人员担任带教工作。（10）负责手术室护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见；组织开展新业务、新技术及护理科研。10．血液净化中心护士长岗位职责（1）在护理部的领导下，在科主任的指导下进行护理行政及业务管理工作。（2）根据护理部和科内工作计划，制定血液净化中心的护理工作计划并组织实施，定期评价效果，持续改进护理工作质量。（3）深入细致地做好护理人员的政治思想工作，使他们敬业爱岗，提高病人、社会对医院工作的满意度。（4）负责科室护理人员的分工和排班工作，合理利用人力资源，做到职责分明，工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作，做到科学管理，责任到人。（5）负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故及院内感染的发生。（6）随同科主任和主治医师查房，参加疑难危重病人的会诊以及大手术、新手术前的讨论或死亡病例的讨论等。（7）负责危重病人护理技术指导，亲自组织和参加危重病人的抢救及复杂、难度较高的技术操作。每日评价护士对急、危、重症病人护理程序的实施情况，并检查护理措施落实、效果评价及记录。（8）组织护理查房、护理会诊、业务学习，并积极开展新业务、新技术及护理科研。（9）负责各类血液净化机、器材、药品的管理工作。（10）负责血液净化中心安全管理，确保环境整洁、安静、安全；负责病人的住院费用的管理，陪护和探视人员的组织管理；督促检查保洁员的清洁卫生及消毒隔离工作。（11）负责护生的临床见习、实习和护士进修的教学工作，并指定有经验、有教学能力的护师或护师以上人员担任带教工作。（12）负责血液净化中心护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。11．病房护士长助理岗位职责（1）在科护士长、病房护士长的领导下，根据护理部及科内工作计划进行工作。（2）参与检查了解本病房的护理管理工作，参与危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。（3）随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。（4）协助护士长做好本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心、改善服务态度，遵守劳动纪律。（5）组织并参与本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。（6）组织领导护理人员的业务学习及技术训练。（7）参与病房管理，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人、陪护、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。（8）参与临床带教工作。（9）督促检查清洁工做好清洁卫生和消毒隔离工作。（10）定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。12．手术室护士长助理职责（1）在科护士长、手术室护士长的领导下，根据护理部及科内工作计划进行工作。（2）参与制订手术室护理工作计划和修订护理质量控制标准。（3）参与负责手术室护理人员的分工及排班，根据手术任务进行手术台次的协调及安排，密切配合医师完成手术。（4）督促各级人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，强化无菌观念，严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度。（5）督促检查消毒灭菌工作，定期进行各类物品的细菌培养，鉴定消毒效果。（6）协助护士长检查查对制度和交接班制度的执行情况及手术护理记录单的记录情况，督促手术标本的保留和及时送检，严防差错事故的发生。（7）参与手术室各类物资的管理，如药品、器材、敷料、卫生材料等物品的检查，急诊手术用品的准备及麻醉、精神药品的管理，各类气体及贵重器械的管理。（8）保持手术间内洁净、整齐、肃静，控制流动人员确保正常工作秩序。（9）参与临床带教工作。（10）参与手术室护士的业务训练和绩效考核，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见；组织开展新业务、新技术及护理科研。（二）临床护士岗位职责1．N0级护士岗位职责（1）认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，未获得执照的试用期护士应在上级护士的指导下完成各项治疗及护理工作。（2）落实责任制整体护理，根据分级护理要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。（3）落实患者安全目标，密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告并处理。（4）与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。（5）在上级护士的指导下，完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。（6）按要求书写各项护理文书。（7）按要求完成岗位培训与考核。（8）按医院感染管理要求，落实医院感染的预防与控制工作。（9）协助完成实习护生的临床带教任务。（10）指导、督促保洁员及运送人员的工作。2．N1级护士岗位职责（1）运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。（2）严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。（3）完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作。（4）按医院感染管理要求，落实医院感染的预防与控制工作。（5）完成各种护理文书书写。（6）指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。（7）按要求完成岗位培训与考核。（8）在上级护士的指导下，参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。（9）指导、督促保洁员及运送人员的工作。3．N2级护士岗位职责（1）运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。（2）严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。（3）完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。（4）按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。（5）完成各种护理文书书写。（6）协助护士长进行病房管理。（7）指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。（8）按要求完成岗位培训与考核。（9）参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。（10）指导、督促保洁员及运送人员的工作。4．N3级护士岗位职责（1）履行责任护士的岗位职责，熟练掌握基础护理、专科护理技能，熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。（2）全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。（3）参与医疗查房、危重症及疑难病例讨论，提升护理业务水平。（4）熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及急重症患者救治中发挥重要作用。（5）能较好地独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。（6）实施循证护理，提供专科领域的信息及建议。（7）在上级护士的指导下开展护理科研及撰写论文。（8）参与相应专科护理小组的工作，提升专科护理水平。（9）参与科室护理质量管理工作。5．N4级护士岗位职责（1）分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。（2）指导下级护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊和疑难病例讨论。（3）协助护士长制定本专科护理工作计划，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准等。（4）发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。（5）及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。（6）协助制定本科室分层次教学计划，组织并参加具体教学活动。（7）协助护士组织本科室护理人员的培训及考核，承担教学任务。（8）带领或指导护理人员开展护理科研及撰写护理论文。（9）协助护士长做好病房管理，参与科室护理质量管理，必要时代理护士长工作。二、护理核心制度（一）交接班制度1．值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2．每班必须按时交接班，接班者提前15-30分钟到病房，清点物品、阅读病室报告、护理记录。在接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4．接班者发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现的问题，应由交班者负责，接班后出现的问题，应由接班者负责。5．交班内容及要求：（1）交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、病危、抢救等完成情况，患者的床号、姓名、入院时间、诊断、主诉、生命体征、手术时间、麻醉方式、手术名称、术毕时间写出书面病室护理交班报告。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）交接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（4）接班者应点清毒麻药品、急救药品和其他医疗器械，若数量不符，应及时与交班者核对。（二）分级护理制度1.为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。2.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3.分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（1）特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（3）二级护理：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。（4）三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。4．分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。（一）特级护理患者的护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（二）一级护理患者的护理要点：1．每小时巡视病人，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5．提供护理相关的健康指导。（三）二级护理患者的护理要点：1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5．提供护理相关的健康指导。（四）三级护理患者的护理要点：1．每3小时巡视患者，观察患者的病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。（三）查对制度1．医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行，各班医嘱均由两名护士核对。（2）日间医嘱由白班两名护士查对，中班医嘱由中、夜班护士查对，夜班医嘱由夜班、办公班护士查对。（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者需复述一遍，经确认无误后方可执行，所有药品的空安瓿，须经两人核对后方可弃去。（4）护士长每周总查对医嘱一次。2．服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。①三查：操作前查、操作中查、操作后查。②八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）静脉给药前要注意药物有无变质、瓶口松动、裂缝等。同时使用多种药品时，要注意配伍禁忌。（4）口服药摆药后必须经二人核对后方可执行。（5）对易致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。（6）发药和注射时，如患者提出疑问，应及时查清、无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3．输血查对制度（1）确定患者需要输血后，打印患者条码信息，根据条码信息准备采血试管，查对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型（含Rh因子）、诊断和患者条码信息。（2）护士或护工将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方须逐项进行核对。（3）取血时，护士应凭交叉合血及输血报告单与血库人员共同做好“三查八对”。三查：查对血液的有效期、血液的质量和血液的包装是否完好；八对：对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型（含Rh因子）、交叉合血试验结果、血液种类和剂量。（4）输血前须由两名护士核对交叉合血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。（5）输血时，须由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，方可输血。4．手术患者查对制度（1）术前准备、术前访视及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（2）术前由手术医生在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。（3）术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、麻醉方法及术前用药、药物过敏试验结果、病历、患者禁食等情况，并签名，在麻醉前、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉医生、手术/巡回护士三方共同核查后，方可开始实施麻醉、手术。（4）无菌物品要严格查对无菌包外指示胶带及包内指示卡，评价灭菌效果，达到标准后方可使用，并查对手术器械是否齐全。（5）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（6）手术取下的标本，应由手术护士与手术者核对后送检。5．供应室查对制度（1）回收器械物品时，查对名称、数量、器物完好程度。（2）清洗消毒时，查对消毒液的有效浓度及配置浓度、浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否清洗干净。（3）包装时，查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。（4）灭菌前，查对器械敷料包装规格是否符合要求、装放方法是否正确，灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后，查试验包化学指示卡是否变色，有无湿包。植入器械使用前须进行消毒灭菌，并进行生物学监测，作好记录。（6）发放各类无菌物品时，查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（8）一次性使用物品，要查对批次检验报告单，并进行抽样检查。（四）安全输血制度1.确定患者需要输血后，打印患者条码信息，根据条码信息准备采血试管，护士持输血申请单和条码信息试管，核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型（含Rh因子）、诊断和条码信息，采集血样。2.由护士或护工将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。3.取血时，凭交叉合血及输血报告单与血库人员共同做好“三查八对”。三查：查对血液的有效期、血液的质量和血液的包装是否完好；八对：对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型（含Rh因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。并在交叉配血单上签名。4.取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。5.输血前由两名护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。6.输血前后用生理盐水冲洗输血管道。如连续输用不同供血者的血液时，需将前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。7.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，改用生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。9.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，配合医师积极处理，并立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。10.输血完毕后，医护人员将《江津区中心血库交叉配血及输血报告单》贴在病历中，并冷藏保留血袋24小时，以备查对及必要时送检。附：安全输血的护理措施1、输血时严格执行“三查”“八对”制度。2、血制品取回后应在30分钟内输入，如未及时输上，应尽快送回血库保管。3、选择理想的血管或静脉导管，用生理盐水注射液建立静脉通路。4、输血（血制品）前遵医嘱用药。5、先慢速滴注15min，观察患者的反应。6、输注顺序：血小板、CIK取后立即输注，几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。7、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶原复合物）应以患者能耐受的速度尽可能快地输入（60-100滴/分）。8、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：①过敏反应②发热反应③溶血反应④细菌污染⑤其他9、并发症的处理流程：停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良反应报告单→通知输血科及其他相关科室10、输血完毕，用生理盐水注射液冲管。11、准确记录输血的开始时间、输完时间以及有无输血不良反应。12、输血后2小时内将血袋及输血不良反应回报单送返输血科。三、危重患者管理（一）危重患者护理常规1.病情观察（1）评估患者病情、自理能力、配合程度、心理状态、社会支持情况等，并注意保护患者隐私。（2）制定护理计划，并根据计划实施各项护理措施。（3）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、CVP、SP02、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征等，发现异常及时报告医生处理。（4）严密观察患者排泄物的量、色及性状，并准确记录，发现异常及时报告医生处理。2.保持呼吸道通畅（1）取下活动性假牙，有舌后坠时，用舌钳或口咽导管固定舌头。（2）及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸。（3）根据护理计划定时为患者翻身、拍背；清醒患者鼓励深呼吸、咳嗽等方法帮助自行排痰，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等并发症的发生。（4）做好应急准备，必要时协助医生行气管插管或气管切开。3.加强临床护理（1）保持病房环境安静整洁，温湿度适宜；做好基础护理如口腔护理、皮肤护理、眼部护理等。（2）根据患者病情需要，协助患者采取合适的卧位；对于昏迷、烦躁不安的患者，应给予床档、气垫床等保护性措施，必要时经家属同意后予以约束具保护。（3）建立有效的静脉通路并保持通畅。（4）给予饮食指导，视病情需要补充营养和水分，必要时采用鼻饲，并做好记录。（5）保持大小便通畅，必要时给予相关的排泄护理。（6）根据病情，指导或协助患者进行关节、肌肉功能锻炼。（7）准确记录出入量，保持水电解质平衡。（8）做好沟通交流和心理护理，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪。4.保障护理安全（1）严格医嘱执行及查对制度，做到给药准确，并严密观察药物作用及不良反应。（2）做好管道护理，保持各类管道通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，同时严格无菌操作技术，防止逆行感染。（3）做好跌倒／坠床、压疮危险度评估，根据评估结果采取相应护理措施，严防跌倒／坠床或压疮发生。（4）严格各种烤灯和热水袋的使用，防止皮肤烫伤的发生。（5）严格常用仪器设备的使用与管理制度，确保仪器设备的使用安全。（6）做好医护团队的及时沟通，严格交接班，确保病人安全。（7）备齐急救物品及药品，必要时配合医生进行治疗和抢救。（二）危重患者风险评估制度1.病危、病重、大手术后、瘫痪、昏迷的住院患者需进行风险评估，落实以预防为主的护理理念。2.危重患者风险评估包括跌倒／坠床风险、压疮风险、烫伤/冻伤风险、误吸风险、意外拔管风险、用具器械风险、意外伤害风险等。3.危重患者的风险评估应贯穿整个医疗过程，每天都必须进行全面评估，并采取针对性的防护措施。4.已存在风险者，护士必须以书面、口头、警示标识等各种方式进行交班。同时通过各种形式的健康教育，让患者与家属了解、掌握并参与到风险评估及安全防范工作中。5.护士长应每日检查并参与危重患者的护理风险评估工作，指导、督促责任护士落实各项防范措施，并评估措施是否有效。6.危重患者的风险评估及防范措施的落实，作为护理单元质量控制的一个重要内容，院、科两级护理质控进行检查。（三）危重患者安全防范措施1.危重患者入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救物品，并做好患者病情交接和记录。2.严格执行分级护理制度，落实护理措施，佩戴腕带，取适宜卧位。3.对患者进行高危跌倒/坠床、压疮、误吸、烫伤、非计划性拔管等危险因素评估，根据评估结果采取相应的防范措施，并对患者及家属进行相关安全防范的健康教育。对存在高危因素的患者加强交接班。4.危重患者出科做任何检查均由医护陪同，防止意外事件发生。5.若遇危重患者病情发生变化，护士应立即通知医生，并迅速采取抢救措施如吸氧、吸痰、建立静脉通道等，抢救患者生命。6.对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用保护用具，防止患者坠床/跌倒发生；对牙关紧闭、抽搐患者，使用牙垫、开口器时，防止舌咬伤发生。7.严格无菌技术操作，落实院感控制措施，预防院内感染发生。8.严格执行查对制度和交接班制度，准确执行医嘱，规范用药、用血程序，确保患者安全。9.严密观察患者生命体征，及时准确记录病情，防止医疗纠纷发生。护理部2012年5月修订（四）危重患者抢救工作流程接诊接诊绿色通路到抢救室绿色通路到抢救室安置适宜体位心跳呼吸停止CPR死亡复苏成功进入二期复苏向家属做好解释工作尸体护理太平间完善相关抢救记录根据病情采取相应措施如：吸痰、吸氧、监护建立静脉通路等配合抢救，遵医嘱用药制定护理计划，解决现存和潜在的护理问题严密观察病情变化，发现异常及时处理做好护理记录，记录出入量向患者及家属做好解释工作（五）危重患者应急预案1、一般由本科主任或主任医师负责抢救工作，特殊情况由在场的高年资医师负责。2、遇大批量伤病员，由院长亲自组织指挥协调，治疗方案由科室决定。3、抢救过程中做到团结协作，分秒必争，当机立断。4、参加抢救人员必须服从安排，分工明确。5、抢救记录及时、准确，符合法律规定。建立危重患者管理工作机制1、建立危重患者日报制度。2、建立健全危重患者抢救组织。3、业务院长、护理部主任全面了解危重患者收治情况，参加或指挥院内重大抢救，参与各科危重病例讨论、会诊，及时解决问题。1、一般由本科主任或主任医师负责抢救工作，特殊情况由在场的高年资医师负责。2、遇大批量伤病员，由院长亲自组织指挥协调，治疗方案由科室决定。3、抢救过程中做到团结协作，分秒必争，当机立断。4、参加抢救人员必须服从安排，分工明确。5、抢救记录及时、准确，符合法律规定。建立危重患者管理工作机制1、建立危重患者日报制度。2、建立健全危重患者抢救组织。3、业务院长、护理部主任全面了解危重患者收治情况，参加或指挥院内重大抢救，参与各科危重病例讨论、会诊，及时解决问题。4、医务部、护理部深入病房了解危重患者救治工作，及时给予指导和帮助。5、医院总值班加强夜间危重患者抢救的组织、协调工作，确保抢救成功。1、建立和保持畅通的通信呼叫系统。2、保持抢救物资、装备处于完好状态。3、医护人员熟练掌握心肺复苏术、气管插管术、气管切开术、静脉切开术、吸痰术、洗胃术及心电监测术等抢救技术。严密观察病情变化严密观察病情变化迅速处置、抢救生命迅速处置、抢救生命组织指挥，统筹安排组织指挥，统筹安排四、护士人力资源紧急调配方案（一）护士人力资源紧急调配方案因季节变化等各种原因，有些科室存在病人在短期内陡增的现象，存在护理安全隐患，同时也造成临床护士工作繁重、工作压力大。护理部为保障患者安全，对现有的护士人力资源进行统筹安排、合理利用，增设全院护理人员应急储备库，以确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，改善护理工作高峰期的工作强度，有效杜绝差错事故的发生，特制定全院护士人力资源紧急调配方案。1、建立以分管院长为组长，以护理部主任、副主任为副组长、护士长为成员的护理人力资源调配领导小组，以工作5年以上，护师以上职称的临床护士为储备库成员。2、若遇病房在短时间内收治大量病人，护理人员紧急缺编，各科应及时向护理部报告启动本方案。3、报告程序：护士→护士长→科护士长→护理部主任→分管院长，若遇特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报。4、护理部接到报告后，立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力资源调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，从护理人员储备库内抽调人员支援相关科室，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。5、支援结束后应急人员返回原科室。6、护理人员储备库成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时上岗。7、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病人数、护理人员数等情况合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。8、护理部有计划、有组织、系统地对护理人员储备库成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。9、护理人员储备库成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。护理部2012年2月21日（二）护理人员紧急调配预案流程图成立护理人力资源调配领导小组及护理储备库成员员成立护理人力资源调配领导小组及护理储备库成员员若遇病房在短时间内收治大量病人，护理人员紧缺，若遇病房在短时间内收治大量病人，护理人员紧缺，该科向护理部报告并启动本预案报告程序:护士报告程序:护士护士长科护士长护理部主任分管院长（若遇特别紧急情况，可越级上报）由护理人力资源调配小组统一协调，各科不得以任何理由推诿拒绝由护理人力资源调配小组统一协调，各科不得以任何理由推诿拒绝护理人员储备库成员必须保持24小时通讯畅通护理人员储备库成员必须保持24小时通讯畅通必要时全科护理人员参加，统一服从调配必要时全科护理人员参加，统一服从调配护理部按计划定期或不定期对护理储备库人员进行培训护理部按计划定期或不定期对护理储备库人员进行培训每次调配人力后，及时总结、分析效果、奖有功人员、修整梯队人员每次调配人力后，及时总结、分析效果、奖有功人员、修整梯队人员五、仪器管理（一）常用仪器、设备和抢救物品使用制度1、护理人员熟悉本科的常用仪器、设备和抢救物品的性能和流程，使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。2、护理人员必须接受本科仪器、设备、抢救物品的性能和流程的培训，经培训掌握操作规程后才能使用。3、医护人员应密切观察使用中的情况，若出现不良反应，应及时通知设备工程人员进行维护。4、仪器设备发生故障后，要立即停止使用，并挂"故障"牌，以防他人误用。操作人员不得擅自拆卸或者检修，由工程技术人员负责维修，待排除故障后方能继续使用。5、建立仪器设备保养制度（1）科室每周对各种车辆、手术器械台、治疗器械（如频谱治疗仪等）、婴儿培养箱等进行检查、清洁、上油并做好记录。（2）急救器材如电动吸引器等每天专人检查，护士长每周检查一次，并做到一用一消毒，做好记录。6、建立贵重仪器档案卷，其内容为原始的使用说明及有关资料、原始操作方法的依据、操作程序、记录使用中的情况、每周检查情况、维修维护情况。7、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁干燥，性能良好。每次仪器设备、抢救物品维修后要认真做好登记，作好交接，如仪器损坏，根据记录划分责任，记录要详细填写。（二）常用仪器、设备操作流程1、输液泵操作流程接通电源接通电源将将输液器装到输液泵上，打开输液泵门，将输液管夹好，关闭泵门在茂菲氏滴管处安在茂菲氏滴管处安装滴数传感器，保持滴数腔垂直，不要倾斜关闭电源，按Power键一秒钟，电源关闭轻按Power键，接通电源设定输液类型：按Select键，再按动一次确认设定流速和预置输液量，按SETCONFIRM键，开始设定，再次确认（流速设定成功），此时进行预置输液量设定，设定完毕，再按一次SETCONFIRM键确认关闭电源，按Power键一秒钟，电源关闭轻按Power键，接通电源设定输液类型：按Select键，再按动一次确认设定流速和预置输液量，按SETCONFIRM键，开始设定，再次确认（流速设定成功），此时进行预置输液量设定，设定完毕，再按一次SETCONFIRM键确认按STARTSTOP键开始输液输液结束，按STARTSTOP键输液结束，按STARTSTOP键2、注射泵操作流程备齐用物至床旁，查对患者床号、姓名，做好解释工作备齐用物至床旁，查对患者床号、姓名，做好解释工作按总开关键开机，注射泵进行自检将注射器与已建立的静脉通道连接按Start键开始泵入，再次查对泵入速度、浓度、剂量、时间，并做好记录药物泵入结束，按STOP键中断连接选择注射器编码，按F键输入或确认6、设定阻塞报警级别流量：通过“流量设定键”设定流量（毫升/小时）。6、设定阻塞报警级别设定流量键和阻塞报警级别按启动键修正时，按C键清除原有速度，再输入新速度将注射泵固定并接通电源按总开关键开机，注射泵进行自检将注射器与已建立的静脉通道连接按Start键开始泵入，再次查对泵入速度、浓度、剂量、时间，并做好记录药物泵入结束，按STOP键中断连接选择注射器编码，按F键输入或确认6、设定阻塞报警级别流量：通过“流量设定键”设定流量（毫升/小时）。6、设定阻塞报警级别设定流量键和阻塞报警级别按启动键修正时，按C键清除原有速度，再输入新速度将注射泵固定并接通电源安装注射器，按医嘱备好药后，与连接管连接并排气备用安装注射器，按医嘱备好药后，与连接管连接并排气备用备齐用物至床旁（心电监护仪、电极片5个、棉球、），做好解释工作，取得患者或家属的配合3、心电监护仪操作流程备齐用物至床旁（心电监护仪、电极片5个、棉球、），做好解释工作，取得患者或家属的配合接通电源，打开电源开关接通电源，打开电源开关做好皮肤准备做好皮肤准备安装电极片，连接心电导联线安装电极片，连接心电导联线，屏幕上心电波出现选择正确类型和尺寸的传感器，安置于病人手指上，选择正确类型和尺寸的传感器，安置于病人手指上，出现血氧饱和度指数选择尺寸适当的袖带，确认袖带已完全放气，松紧适度缠选择尺寸适当的袖带，确认袖带已完全放气，松紧适度缠在肱动脉上两横指处。进行间隔时间设置，并启动测量设置病人信息及各项报警上下限设置病人信息及各项报警上下限记录各项参数4、吸引器的操作流程备齐用物至床旁，评估患者，做好解释，备齐用物至床旁，评估患者，做好解释，接通吸引器电源，连接吸引器各管路接通吸引器电源，连接吸引器各管路打开电源开关打开电源开关检查吸引器性能，确保负压达标检查吸引器性能，确保负压达标进行吸引操作进行吸引操作吸引结束，关闭吸引结束，关闭吸引器整理用物，整理用物，使用中的吸引瓶每天消毒处理5、除颤仪使用操作流程将患者平卧于硬板床，充分暴露胸壁，开放静脉通道将患者平卧于硬板床，充分暴露胸壁，开放静脉通道备齐抢救器械和药品备齐抢救器械和药品清洁除颤部位皮肤，清洁除颤部位皮肤，电极板均匀涂抹导电胶做心电图检查并行心电监护选择同步或非同步电复律，选择合适的能量选择同步或非同步电复律，选择合适的能量充电，嘱旁人让开，准确放置电极板并与皮肤接触紧密，同时按下电极板上的放电键充电，嘱旁人让开，准确放置电极板并与皮肤接触紧密，同时按下电极板上的放电键除颤完毕，观察心电图是否转为窦性心律，如仍为室颤，再次充电，间隔一定时间后重复步骤除颤完毕，观察心电图是否转为窦性心律，如仍为室颤，再次充电，间隔一定时间后重复步骤操作完毕，将能量开关回复至0，安置病人，监测心率、心律，并遵医嘱用药操作完毕，将能量开关回复至0，安置病人，监测心率、心律，并遵医嘱用药做好记录做好记录六、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告和管理制度为增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告和管理制度。一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。二、护理不良事件的报告和管理制度（一）科室发生护理不良事件后，首先要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错或事故所造成的不良后果。（二）发生护理不良事件后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。（三）科室对护理不良事件进行登记。（四）凡实习进修人员发生的护理不良事件或指使陪人、护工进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。（五）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。（六）对发生护理不良事件的个人，按照江津区中心医院《护士管理办法》处理。（七）鼓励报告各种护理不良事件。三、结果分析 （一）不良事件上报后，护理部每季度组织护理质量管理委员会成员对上报的不良事件进行讨论，分析原因，制定防范措施并通报全院。（二）科室为弄清事实真相，在讨论分析原因时，注意倾听当事人的意见，认真总结，做好记录。附：护理不良事件定性标准及处理程序一、护理事故（一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。（二）分类：分一、二、三、四级1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（三）评定标准1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者。5、器械护士未严格清点手术敷料、器械，造成严重不良后果者。6、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。（四）处理程序1、护理部、病区对护理不良事件进行登记。2、凡发生护理事故，应当立即向病区护士长，护士长应立即向科护士长、护理部报告，护理部立即调查核实，将有关情况如实向主管院长汇报，同时做好患者解释工作。3、指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封存保留现场实物，以备检验。4、对发生事故的责任人，应根据《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理。二、护理差错（一）定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。（二）分类：一般护理差错和严重护理差错1、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。（三）评定标准1、一般护理差错（1）错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。（2）凡规定作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外)；或做过了皮试未及时观察且又不重做者。（3）因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼伤，或护理不到位发生婴儿臀部轻度糜烂者，在短期内治愈者。（4）抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者。（5）误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。（6）手术室,换药室,产房等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的器械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.（7）错用“特殊药品”,如安定注射液,咪达唑仑等精神药物无不良后果者。（8）静脉输入一般性液体渗出血管外,造成较大范围肿胀,但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外,但未造成坏死者。（9）各种标本错留、贴错标签、丢失，错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者，抽错血或急诊病人重要标本未及时送检，未造成不良后果者。（10）因管理不善，致使在急诊抢救过程中，发生抢救器械功能不到位或失灵，未造成不良后果者。（11）不真实的护理文书，未造成严重后果者。（12）复用穿刺针头于病人身上，但未造成不良后果者。（13）因工作责任心不强，接错病人至手术室或记错手术时间，但未造成不良后果者。（14）其他相当于上列情形者2、严重护理差错（1）对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。（2）应用特殊药物如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。（3）输血不能按规程操作造成浪费者。（4）查对不严以致输入发霉、变质、过期液体的液体，异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。（5）昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。（6）各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。（7）危重病人(休克、昏迷等)未作床头交班者，发生异常未及时发现，延误抢救时机者；对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。（8）延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆碱脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍剂量。（9）对患者有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。（10）护理工作中因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，面积占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。（11）接产工作中，由于病情复杂或并有严重合并症，以致子宫破裂，经及时治疗而无严重不良后果者。（12）不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴Ⅲ度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻底,引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。（13）分娩时婴儿腕带戴错或出院时婴儿抱错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷。（14）手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者。（15）供应室、手术室存在的各种器械包、物品清洗不彻底，消毒不严格，发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。（16）上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者。（17）其他相当于上列情形者。（四）处理程序1、护理部、病区对护理不良事件进行登记。2、发生护理差错后，当事人应立即报告护士长及科室主任，一般差错由护士长每月上报。凡属严重护理差错，病区应于24小时内上报科、护理部。3、对发生护理差错的当事人，可根据发生差错的情节严重程度酌情给予口头批评、书面检查、经济处罚等处理。4、护理部根据病区上报的材料进行调查，科室组织召开护理质控会，对发生的差错认真分析、讨论、定性、提出处理意见和改进措施，并详细记录。5、护理部每季度对全院差错进行汇总，召开护理质控分析讨论会，总结教训，改进工作。6、对主动上报不良事件科室，护理部采用非惩罚性的处理原则。三、护理缺点（陷）（一）定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。（二）评定标准1、除外护理事故、护理差错评定标准。2、参照护理缺点的概念评定。（三）处理程序1、护理部、病区对护理不良事件进行登记。2、发生护理缺陷后，当事人应立即报告护士长，由护士长每月上报护理部。3、对发生护理缺陷及时上报的当事人，给予口头表扬。4、护理部根据病区上报的材料进行调查，科室组织召开护理质控会，对发生的差错认真分析、讨论、定性、提出处理意见和改进措施，并详细记录。5、护理部每季度对全院护理缺陷进行汇总，召开护士长分析讨论会，总结教训，改进工作。七、压疮风险管理制度为进一步落实我院患者安全管理目标，防范压疮发生、规范压疮高危患者管理及压疮护理标准，特制定本制度。1、压疮预防：①、所有患者入院、转科、术前和术后等时段，护士均应检查患者皮肤的完整性。②、对长期卧床、截瘫、大小便失禁、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清等高危患者，由责任护士对患者进行压疮风险评估，首次评估应在入院后或病情发生变化后2小时内完成。③、压疮高危风险患者（Norton压疮危险因素评估表分值≤14分；或Braden压疮危险因素评估表分值≤12分）；立即采用相应的预防措施如使用减压床垫，每2小时翻身，每班评估患者皮肤情况。同时填写《难免压疮申报表》。④、做好患者皮肤护理，保持皮肤清洁，积极补充营养和水分。⑤、护士应及时与患者或家属沟通，告知其有发生压疮的危险并教会患者、家属正确预防压疮的方法。沟通结束后，应请患者或家属在沟通记录上签名。⑥、避免按摩骨突表面。⑦、对无知觉的吸氧患者，应避免将吸氧管挂在耳后；对需要面罩吸氧或使用无创呼吸机的患者，应每班检查评估面部皮肤受压情况，必要时局部应先使用减压敷料，再安放面罩。⑧、手术时间持续2小时或以上的患者，应在压疮易发部位使用减压装置。⑨、所有措施和结果均应做好记录。2、压疮护理：对已发生压疮患者，护士应遵照以下原则和措施进行护理。①、上报护理部。②、启用压疮观察记录表，每班进行压疮评估。③、Ⅲ度以上压疮需每日换药，换药时，进行伤口评估。④、及时与患者及家属沟通，告知压疮进展情况、已采取或拟采取的护理措施以及需要患者或家属配合的事宜。⑤、必要时请本院伤口护理小组成员会诊，协助压疮治疗处置。⑥、所有处理及结果均应做好记录。3、压疮监控：①、压疮评估为高风险患者（Norton压疮危险因素评估表分值≤14分；或Braden压疮危险因素评估表分值≤12分），护士应及时报告护士长或责任组长，护士长应对患者进行再评估，并检查护士采取的预防措施是否得当后签名。②、对难免压疮患者（绝对制动如骨盆骨折、高危截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重的患者、接受亚低温治疗的患者）和已发生压疮的患者，应在首次评估后24小时内上报护理部，护理部接到上报后24小时内，通知医院压疮防治组成员查看患者、督查护理措施是否得当并签名确认。③、医院压疮防治组成员在接到护理部通知或科内会诊申请后24小时内应查看患者。④、对有压疮发生风险的患者，护士应根据基础护理要求进行追踪护理（每2周一次，由科室通知第一次查看病人的压疮防治组人员）。⑤、护理部对全院护理人员进行压疮管理培训，各临床科室加强对患者和家属压疮预防的健康教育。⑥、护理部在质量督查过程中，对压疮高危患者护理过程进行重点督查。附件1：压疮的诊疗及护理规范1、压疮监控与管理制度的建立：成立压疮防治组和伤口护理小组，发挥专科护士的作用；完善压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实①压疮防治组或伤口护理小组负责疑难病例会诊；对压疮上报患者必要时由压疮防治组或伤口护理小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口护理小组成员讨论，提出建设性意见。②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口护理小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性、讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确。4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。6、压疮培训①健全培训计划：压疮评估表的理解与应用。②制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。③压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请压疮防治小组或伤口护理小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。7、预防压疮护理措施⑴、认真评估：评估是否是高危患者，是否存在高危因素以及易患部位，并做好记录。⑵、避免局部组织长期受压：①、定时翻身，一般每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，并建立翻身卡。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生压疮患者，可使用气垫褥、水褥、羊皮褥等降低患者发生压疮的可能，适用于长期卧床患者。③对使用石膏、绷带、夹板或牵引器固定的患者，要正确固定，随时观察局部及末梢循环状况，认真听取患者反映，并及时作出调整。⑶、保护患者皮肤的清洁干燥，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。及时清理大小便，对易出汗和大小便失禁的患者，应及时处理。⑷、促进肢体血液循环，减少压疮的发生，患者变换体位后，对受压部位进行按摩能起到预防压疮的作用，对于受压后出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。⑸、合理膳食营养，有利于改进患者营养状况、促进创面愈合，对易出现或已出现压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。⑹、告知患者及家属压疮的相关知识，使其了解压疮的发生、发展及预防和护理，积极参与压疮的预防和护理。⑺、严格床旁交接班。附件2：压疮质量控制程序新入／转入责任护士评估院外带入压疮／难免压疮高危患者，填写压疮报告表，上报护士长，制定护理计划护士长组织科内会诊、定性，填写会诊申请单，连同压疮报告表24小时内报护理部，督察护理计划的落实、记录情况，并予以指导护理部压疮防治组核查、确认，提出指导性意见压疮防治组跟踪、监控、记录、阶段性评估对压疮的转归予以确认，纳入护理质量考核护理部每季度讨论分析、总结、反馈八、患者十大安全目标1．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性。2．提高用药安全。3．建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4．建立临床实验室“危急值”报告制度。5．严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误。6．严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。7．防止与减少患者跌倒事件发生。8．防范与减少患者压疮发生。9．鼓励主动报告医疗（不良）事件。10．鼓励患者参与医疗安全。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1．进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2．在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3．完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4．建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1．正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。2．只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3．接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接检查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。2．建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1．制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2．制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1．建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2．病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松驰剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3．病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5．在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6．病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7．药师应为辩论患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8．进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。1．“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3．对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1．对体验、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2．认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3．做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1．认真实施有效的压疮防范制度与措施。2．落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可