咽解剖 生理 症状学

咽科学12广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤咽在什么地方？一、咽的解剖

anatomyofthepharynx3咽pharynx咽部pharynx在鼻nose,口mouth,喉larynx后方,上达颅底,下至第6颈椎下缘(环状软骨cricoidcartilage下缘),下接食道esophagus。呼吸和消化的共同通道。长12cm。分三部。

咽部矢状剖面观

咽的位置咽正中矢状断面示意图4咽pharynx5

依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、喉咽hypopharynx

后壁分别平第1～2、第2～3、第3～6颈椎。

咽腔前壁后面观

咽的分部6（一）.鼻咽nasopharynx

(上咽epipharynx)咽口鼻中顶后壁:咽扁桃体(腺样体adenoid,增殖体).

侧壁:

正常鼻咽像正常鼻咽图

咽口pharyngealopeningofauditorytube咽隐窝pharyngealrecess管扁桃体tubaltonsil.圆枕torustubalis

7后鼻孔圆枕咽口咽隐窝腭部

顶后壁腺样体残留（下接口咽）鼻中隔后缘

纤维鼻咽镜下从后鼻孔看鼻咽部（正常像）正常鼻咽像8正常鼻咽侧壁图（圆枕）鼻咽癌NasopharyngealCarcinoma(NPC)9（一）、概述(outline)1、发病有一定的地区性(morecommoninsouth-eastAsiaintheworld,morecommoninsouthernChina)

我国头颈恶性肿瘤之冠(thetopofthemalignanttumorinheadandneck)。某些高发区可能为全身恶性肿瘤之首，广东、广西、湖南和福建高发。102、高发年龄（maximumageincidence)：40~60岁（86.62%）3、性别(sex)：男多于女(maletofemaleis2:1)（二）、病因（etiology)

(threepossiblecausalfactors)1、遗传因素(geneticfactors)种族易感性家族聚集性(racialpredilection,familytendencyandHLAtyping)

2、病毒因素----Epstein-BarrvirusEB病毒NPC患者血清中检测到EB病毒相关抗体(patientswithNPChavehighlevelofantibodyagainstEBV(over90%ofpatients)，NPC活组织的癌细胞中存在EBVDNA特异性mRNA或基因表达产物(expressionofgeneproducts，

(butwhethertherelationshipbetweenthetwoiscausalorincidentalisstillunknown)133、环境因素(environmentfactors)

微量元素(microelement)：镍(nickel)

维生素缺乏(vitaminlack)

性激素失调(hormonalfactors)

亚硝胺Acombinationofgenetic,virusandenvironmentalinfluenceswouldbestexplaintheoccurrenceofnasopharyngealcarcinoma)14病理学(pathology)主要为低分化鳞癌。少见腺癌、肉瘤等Over95%Squamouscellcarcinoma(poorlydifferentiation)Adenocarcinoma,sarcoma,

好发部位

mosttumorsariseontheposterosuperiorwallorfossaofRosenmuller

图咽隐窝鼻咽顶前壁1617临床表现

(clinicalmanifestations)1、鼻部症状:涕血或后吸涕带血，鼻塞。nasalsymptomssuchasepistaxis,bloodypostnasaldischarge,nasalobstruction2、耳部症状：分泌性中耳炎Secretoryotitismedia:conductivedeafness,fluidinthemiddleear,tympanicmembraneindrawn

3、颈淋巴结肿大（图）Metastasesinthelymphnodesoftheneck,regionalnodalmetastasesarepresentin60to80percentofpatients,withbilateralspreadbeingevidentinalmosthalf.Superiordeepjugularnodesaremostoftennoted18颈淋巴转移图1920214、颅神经症状:（图）involvedcranialnerves:fifthandsixthnervearethemostfrequentlyinvolved,Headache,internalstrabismus.4th,3rdand2ndcranialnervesarenextmostcommonlyaffected.9th,10th11thand12thmayalsobeinvolved

舌下神经麻痹外展神经麻痹Hypoglossalparalysisabducensparalysis22235、远处转移：Distantmetastasesoccurtobone,lung,liverandothersites鉴别诊断图24治疗(Treatment)放射治疗:Radiotherapyisthemethodofchoice.Prognosis:theoverall5-yearsurvivalrateisabout50%rangingfrom75%forearlytumorsto15%forlatetumors25手术：Surgery化疗Chemotherapy免疫治疗Immnotherapy2627破裂孔

foramenlacerum

鼻咽癌颅内侵犯主要途径:破裂孔。

鼻咽癌好发部位:咽隐窝和顶前壁。

颅底下面观鼻咽癌像

鼻咽癌nasopharyngealcarcinomaNPC人称广东癌,西江流域最高发;四会发病率34.01/10万(男性人口)和11.15/10万(女性人口)，世界首位。小资料28圆孔三叉神经第二支上颌神经卵圆孔脑膜副动脉；三叉神经第三支下颌神经棘孔脑膜中动脉；下颌神经脑膜支破裂孔颈内动脉；三对颅神经茎乳孔茎乳突动脉；面神经29

鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔鼻咽癌侵犯颅神经

鼻咽癌局部扩散鼻咽癌颅内转移

鼻咽纤维血管瘤

男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤

3031[病因病理]

为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10-25岁男性青少年。

病理上肿瘤由有纤维组织基质包绕的形状和大小各异的血管间隙组成。32[临床表现]

进行性鼻塞、鼻出血为主要症状，可有相邻结构畸形与功能障碍，如耳堵耳鸣、听力减退、颊部畸形、眼球移位等。33[鉴别诊断]

需与鼻腔和后鼻孔息肉、鼻咽癌鉴别。息肉其密度较肌组织低，增强后无强化。鼻咽癌呈浸润生长，边界不清，增强效果不如血管纤维瘤明显，常伴有颅骨骨破坏。34二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx)uvulaPalato-glossalarchPalato-pharyngealarch

口咽部前面观口腔顶盖为腭,前2/3是硬腭,后1/3是软腭.口腔下方为舌和口底部,舌前2/3是舌体,后1/3是舌根.前壁：咽峡faux舌根rootoftongue舌扁桃体Tonsillalingualis侧壁：腭扁桃体tonsillapalatina咽侧索lateralpharyngealbands后壁：淋巴滤泡lymphfollicle35三.喉咽laryngopharynx喉入口室带声带声门裂小角结节环后隙杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷(下咽hypopharynx)喉入口laryngealinlet会厌谷valleculaepiglottica梨状窝pyriformsinus环后隙postcricoidspace

喉咽、喉口后面观

36会厌谷梨状窝环后隙梨状窝

喉咽部纤维镜像37

咽壁的构造

咽壁的分层（由内向外分四层）：粘膜层纤维层肌肉层外膜层38一、粘膜层（与临近粘膜连续，但功能不同）鼻咽—假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，含混合腺。口咽、喉咽—复层鳞状上皮，含丰富的粘液腺和浆液腺，有大量的淋巴组织，共同构成咽淋巴环。二、纤维层：由纤维结缔组织构成，上方附丽于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄，两侧的纤维结缔组织在咽后壁正中线形成坚韧的咽缝（pharyngealraphe），为咽缩肌附着处。39三、肌肉层（分三组）：1、咽缩肌组：咽上、中、下三对横（斜）行缩肌，止于咽缝。由上而下依次收缩，将食物压入食管。2、提咽肌组：茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三对纵形咽提肌。收缩时使咽、喉上提，协助完成吞咽动作。3、腭帆肌组：腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌，共五对。启闭各咽口。四、外膜层：系颊咽筋膜的延续，覆盖于咽缩肌之外，由结缔组织所组成。咽旁隙前部咽旁隙后部咽后隙咽筋膜间隙咽后隙retropharyngealspace婴幼儿较多淋巴结咽旁隙parapharyngealspace咽后隙两侧咽后壁脓肿

Retropharyn-gealabscess前部-颈外A和V丛.后部-颈内AV后组颅N交感干颈深上L.茎

styloid突

process

咽筋膜间隙pharyngealfascialspace口咽部左侧横断面示意图口咽喉咽40咽旁间隙肿瘤由于解剖部位深在隐蔽和毗邻关系复杂,不易早期发现,且肿瘤常常与大血管和神经粘连,如何切除肿瘤是对头颈外科医生的一大挑战41咽旁间隙肿瘤的组织来源原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤0.5%，病理种类多样化主要来源于通过其间的神经、血管、淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等偶尔也有来自异位的腺体、上皮和脑膜等组织部分来自其邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间隙）、咽侧壁深层（咽粘膜间隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可完全向咽旁间隙扩展，与原发咽旁间隙肿瘤难以区分，故文献上多归于一起论述，42咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占80%，其中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，约占30-50%多数源发于腮腺深叶，少数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占20-30%43病例(一）男，34岁，因“吞咽时左咽部异物感半月”入院。

体征：左软腭部局部隆起，左侧扁桃体较右侧隆起444546病例（二）男性，57岁，因“发现口咽部肿块2月余”入院查体发现口咽右侧壁圆形黏膜下新生物，上至软腭水平，下至舌骨，口咽MR平扫＋增强提示“右侧咽旁富血供占位”47484950五.咽淋巴组织1.咽淋巴环管扁桃体Eustachiantonsil外环内环FaucialtonsilPharyngealtonsilLingualtonsil内环：扁桃体tonsil咽侧索lateralpharyngealband淋巴滤泡lymphfollicleWaldeyer:

咽淋巴环示意图51结构，发育，功能，炎症，肥大，病灶。2.腭扁桃体Faucialtonsil扁桃体扁桃支扁桃体咽组织泡隐窝

腭扁桃体冠状剖面图Cryptstonsillares52

扁桃体周围脓肿acutesuppurativetonsillitisPeritonsillarabscess急性化脓性扁桃体炎

533.咽扁桃体(腺样体)

腺样体残留、增生、肥大（纤维镜下鼻咽部像）腺样体Pharyngealtonsil（adenoidgrowths）

儿童正常鼻咽部咽囊慢性扁桃体炎定义多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体窝引流不畅,窝内细菌病毒滋生感染而演变为慢性炎症5455病因1链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌.2反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死,细菌与炎性渗出物聚集其中,隐窝引流不畅,导致本病的发生和发展,3继发于其它感染.4与自身变态反应有关.56病理1增生型:因炎症反复刺激,淋巴组织与结缔组织增生,腺体肥大质软.2纤维型:淋巴组织与滤泡变性萎缩,为广泛纤维组织所取代,因瘢痕收缩,腺体小而硬,常与腭弓及扁桃体周围组织粘连.病灶感染多为此型.3隐窝型:腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞淋巴细胞白细胞及细菌聚集而形成脓栓,或隐窝口因炎症瘢痕粘连,内容物不能排出,形成脓栓或囊肿,成为感染灶.57临床表现1咽疼2咽干痒异物感刺激性咳嗽3口臭:扁桃体隐窝口内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染.4呼吸不畅睡眠打鼾吞咽或言语共鸣障碍.5消化不良头痛乏力低热.58检查扁桃体和舌腭弓呈慢性充血,黏膜呈暗红色.扁桃体表面有黄白色小点.扁桃体表面有瘢痕.常有下颌角淋巴结肿大.59诊断病史体征{扁桃体的大小并不表明其炎症程度}60鉴别诊断扁桃体生理性肥大:多见于小儿和青少年,扁桃体光滑色淡,隐窝口清洁,无分泌物潴留,柔软,无炎症反复发作史.扁桃体角化症:扁桃体隐窝口上皮过度角化所致,出现白色尖形砂粒样物,触之坚硬,附着牢固,不易擦拭掉,用力擦之易出血.扁桃体肿瘤:一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡,常伴有同侧颈淋巴结肿大,应考虑肿瘤可能,需活检.61并发症风湿性关节炎风湿热心脏病肾炎注意询问病史,血沉抗”O”血清粘蛋白心电图62治疗１非手术疗法２手术疗法63手术适应症

（一）慢性扁桃体炎反复急性发作。（二）有扁桃体周围脓肿病史者。（三）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者（四）风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。（五）因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。（六）白喉带菌者，经保守治疗无效者。（七）不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时（八）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。64手术禁忌症一）急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术二）血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术三）风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术四）在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及月经期暂时不宜手术五）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者腺样体肥大

腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的重要组成部分。正常情况下，6~7岁发育至最最大，青春期后逐渐萎缩，至成人则基本消失。若腺样体增生肥大，且引起相应的症状者，称腺样体肥大，为一病理现象。本病多见于儿童，且多合并慢性扁桃体炎，与分泌性中耳炎密切相关。656667病因

鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反复刺激可使腺样体发生病理性增生。常见的病因为急、慢性鼻咽炎反复发作，儿童的各种急性传染病等。鼻及鼻窦的炎症亦可循其黏膜累及腺样体；反之腺样体肥大可使后鼻孔堵塞，亦可加重鼻及鼻窦的炎症。此病好发于潮湿寒冷的地区，故潮湿寒冷可能为其诱因。5岁以上腺样体肥大的患儿，常合并有慢性扁桃体炎，易引起分泌性中耳炎，而致听力下降。68症状1.儿童症状（1）局部症状

1）.耳部症状

2）.鼻部症状

3）.咽喉部及下呼吸道症状（2）全身症状主要为慢性中毒及反射性神经症状。2.成人症状极少，鼻干、咽干、咽异物感。全身症状不明显。69腺样体面容

上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以称为“痴呆面容”。70治疗腺样体切除术适应证：1.引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音

2.堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出现听力下降或化脓性中耳炎反复发作。

3.已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍

4.腺样体肥大伴鼻腔鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。禁忌症：腭裂畸形，可能出现开放性鼻音。71舌扁桃体肥大像

纤维镜下舌扁桃体上面观舌扁桃体

（增生）会厌咽后壁淋巴滤泡724.淋巴回流：颈深淋巴结

lymphoglandulaecervicalesprofundae甲状舌骨膜

颈深淋巴链鼻咽癌NPC

向下转移最常到什么地方？鼻咽口咽喉咽73

鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移74咽有什么生理功能？二、咽的生理功能physiologyofpharynx75一.呼吸respiration二.吞咽deglutition三.共鸣及言语resonanceandspeech

四.防御与保护defense

and

protection（吞咽和呕吐）五.调节中耳气压六.免疫immunity（咽淋巴内环以腭扁桃体最重要）

咽的生理功能

physiologyofthepharynx呼吸与消化的共同通道modulationofmiddleearairpressure（吞咽→开放咽鼓管）三、咽的症状学咽痛咽异物感吞咽困难构音异常腭咽返流7677阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS

78打鼾几乎唯独发生在人类动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是处于某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠79医学与社会问题交通事故发生率成倍增加OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的2～7倍

增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由80

睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状81呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 >10s.

低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴血氧饱和度(Sa02)下降>3%或伴有觉醒.

睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopneaindex,AHI〉是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。

82

病理生理

呼吸暂停呼吸肌加强收缩白天疲劳儿茶酚胺

血压升高

呼酸

肺动脉高压

肺心病PO2CO2PH

右心衰

红细胞生成素增加

RBC

噩梦大脑功能不良血脂升高

白天倦睡智力减退

头痛性格行为改变血液粘稠度上升心绞痛心律失常猝死睡眠结构紊乱血栓性疾病83OSAHS对全身各系统脏器产生的影响

心血管系统

引起或加重高血压引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死夜间发生严重心律失常夜间反复发作左心衰竭肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、夜间哮喘84OSAHS对全身各系统脏器产生的影响

中枢神经系统脑血管疾病（脑血栓、脑出血）发病的危险因素神经衰弱癫痫发作痴呆症精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听等85OSAHS对全身各系统脏器产生的影响

其它系统继发性红细胞增多血液粘滞度增高遗尿性功能障碍(阳痿、性欲减退)胃食管反流糖尿病肥胖加重小儿发育延迟

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检查方法一般检查：体格检查纤维喉镜：灵敏度与特异度鼻测压计描计法：鼻阻力增高CTMRI:

可检测气道截面积.最小径<4mm上气道及食管压力测定声反射咽测量

PSG87PSG：可作眼动图、脑电图、肌电图，可检测呼吸暂停次数、SaO2、ECG，可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性。睡眠结构紊乱：REM期减少.88

诊断(1)症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。(2)体征:检查有上气道狭窄因素。(3)多导睡眠监测(polysomnogaphy,PSG)检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数>5。呼吸暂停以阻塞性为主。(4)影像学检查:显示上气道结构异常。89OSAHS评定标准（2002年杭州会议）分度AHI轻度5~15中度