中医医案的历史渊源

中医医案的历史渊源

中医自古以来就是记载的。根据史料记载，共有25例仓公病历。宋元时期，它逐渐丰富，在明清时期形成了一大的观念。20世纪六七十年代,很多中医名家年事已高,为了传承名老中医经验,一系列名老中医医案医话被组织出版,《蒲辅周医案》在此背景下诞生。该医案的编写由高辉远主持,蒲门众多弟子参与编辑工作,1972年由人民卫生出版社首次出版发行,被奉为建国后中医医案中的经典之作。笔者通过认真研读该医案,将其特色总结如下。1《蒲辅周》综合除病方案,再论治疗一名临床医师的一生所治疗的患者数以万计,在整理其医案时必须有所筛选。对于筛选医案的标准,每位编者不尽相同。一般习惯于筛选医家擅长治疗的病种、疗效明确的病例。然而,在临床实际中是以解决患者疾苦为主要目的,或由于诊务繁忙,未严格按照理法方药规范地去记录病历;或由于抢救仓促而不及备药,就地取材以缓急;或地处山野,无牛黄丸开窍而代以其他;或药物奇缺,用此而代彼。这些皆非常法,治疗的结果可能是疾病痊愈,但并不便于读者去学习和模仿。所以,还要进一步对疗效明确的病例进行筛选。《蒲辅周医案》的编者充分考虑到了这些因素,在编写体例中也有所说明:先师在治疗一些疾病方面有一定的疗效,此编选择一些较好的、相对规范且资料完整的医案,包括理论和实践的各个方面。这种严谨的选材态度,值得医案整理者借鉴。2急性病的中医病因随着时代的发展,疾病谱也在变化,加之古代病名混乱,后世读者很难领会到医案所记载的为何病,治疗的妙处体现在哪里,很多古代医案的实用性不断下降。一本价值很高的古代医案,往往需要花费很多精力去揣摩才能领悟其精髓。相对而言,西医的诊断可以直接对应疾病的临床症状、流行病学、病理生理、治疗进展、预后转归,可以从诊断中看出病情的轻重缓急。如在蒲老所处年代诊断的腺病毒肺炎,现今西医仍诊为腺病毒肺炎。中医师在遇到同样病例时,可以迅速查阅并从中学习治疗经验。《蒲辅周医案》收录的大部分急性病,均为蒲老在西医院会诊的病例,除了传统的简略脉案,还有较为系统的西医病历摘要,令读者一目了然。如风寒夹食抽风一例,如果只阅读传统脉案部分,“半月以来患儿时热时退,近一周始高热不退,全身无汗,神昏嗜睡,有时抽风,咳逆甚重,有时一咳即吐,有时不咳亦吐,呼吸喘促,腹满自下利稀溏,面色暗淡唇青,苔秽腻,脉滑数”,除了“神昏嗜睡”四字,缺乏急症救治经验的读者无从知道此患者的病情有多重。蒲老分析:“非大热亦非大寒,由内伤饮食,外受风邪,肺胃合病,治宜疏风消食兼顾”,似乎轻描淡写;其用药亦不过几种解表理气消食的普通药,而其治疗效果则一剂体热降,再一剂神清,又四剂病情痊愈。对于不曾目睹治疗经过的读者来说,仅通过中医脉案部分,很难意识到此为一例危急重症。阅读此病案的西医摘要可知,该例诊断为“重症小儿肺炎”“体温40.6℃”,肺部“满布水泡音,且左肺叩诊为浊音”“白细胞35×109/L”。作为中医急诊科的医师,将对此病例作何处理,是否会分析为“非大热亦非大寒,由内伤饮食,外受风邪,肺胃合病”,是否会立法为“治宜疏风消食兼顾”,是否会选用香苏枳桔汤?随着西医学的高度普及,现在出版的医案已经开始加入西医学的内容。在整理医案时,对于中西医内容如何权衡取舍,《蒲辅周医案》可以给编者一些启示。3从临诊中探究中医病名一本好的中医医案集,不仅需要西医诊断明确,而且需要有规范的中医病名诊断。笔者以前阅读一些温病著作时,对于繁杂的病种很难体会其精义,甚至认为只要掌握了辨证论治即可,不必在乎诊断为何病。随着对中医学认识的不断深入,笔者逐渐意识到只有给出了正确的中医病名,才可按病索方、按病索药、按病索取经验。《蒲辅周医案》中,同为腺病毒肺炎有诊为湿温的,也有诊为风温的;不同的疾病,如病毒性感冒和流行性乙型脑炎,均可能诊为伏暑。此外还有凉燥、伏燥、暑风、暑湿等无相应西医诊断的病例。不同的中医诊断对应不同的中医治疗,且对于疾病的病程和预后也有一定的提示意义。笔者通过阅读医案,对这些常见的温病病名渐渐有所领悟。临床时医律越细,治疗越精准,临证疗效越高。若只言方证对应,但辨阴阳六经,难免把丰富的中医学内容局限化了。《蒲辅周医案》虽仅收录病例百余则,而中医病名的丰富程度却是一般医案著作难以企及的,因此这部医案对于了解传统中医学的诊断体系很有帮助。4又用新加香饮加味《内经》云:“夫道者上知天文,下知地理,中知人事,可以长久。”故为医者当察天时,明六气之变。《蒲辅周医案》将蒲老在临证中据时令而诊病、依时令而用药的思想进行了很好的展示,成为该医案集的亮点之一。如冬温(重症小儿肺炎)一例,诊疗时间为1958年12月22日,即冬至日,因节令而诊为冬温,辨证为内热外寒、肺气郁闭,方以麻杏石甘汤加味。又如风温(重症小儿肺炎)一例,1959年4月10日诊治,正当春季,风木主令,故诊为风温,辨证为表邪未解,肺卫不宣,热不得越,所用多为祛风药,而不再使用麻黄透表。暑湿并重(流行性乙型脑炎)一例,发病在1956年8月23日,正值暑天,故诊为暑湿;暑湿夹风(流行性乙型脑炎)一例,发病在1964年8月18,正值暑天,故亦诊为暑湿。以上两则医案皆用了新加香薷饮加减。又如暑温夹风(流行性乙型脑炎)一例,发病在1956年8月25日,正值暑天,故诊为暑温夹风,用药也因季节而选用了香薷、佩兰、藿香等;风暑湿内闭(流行性乙型脑炎)一例,发病于1964年8月13日,故诊为风暑湿内闭,方用新加香薷饮加味。伏暑挟湿一例,于1960年9月1日初诊,因长夏宿营于海滨,发病在秋后白露前数日,故诊为伏暑夹湿,正如吴鞠通所说“长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重”。当然,诊治疾病除了天时,还要结合地理条件、患者体质,或非其时而有其气,所以医案中也有风寒犯肺(二)(腺病毒肺炎)一例,就诊时间虽在4月,也诊为风寒。5中医同病异治辨证论治是中医特色之一,最能体现辨证论治思想的就是“同病异治”和“异病同治”。如《三国志·华佗传》中两个头痛患者的不同治疗,《三国志》里的“同病”是指中医诊断相同,均为“头痛”。在当今中西医并存的医疗环境里,西医明确诊断的同一疾病,经中医辨证论治之后,因证型不同而用不同的方法治愈,充分体现了中医“同病异治”的特色。《蒲辅周医案》中11则乙型脑炎病案、11则腺病毒肺炎及4则重症小儿肺炎最具同病异治特色。蒲老施治时完全按照传统中医思维去辨证论治,丝毫未受西医学的影响,如风寒夹食抽风(重症小儿肺炎)一例,小儿因严重肺炎已神昏嗜睡,体温达40.6℃,但经蒲老诊断属于中医学的风寒夹食后,仅用苏叶、香附、陈皮、甘草、枳壳、桔梗、僵蚕、葛根、焦山楂、麦芽、生姜11味药,完全不同于现代中医师,早已习惯使用鱼腥草、金荞麦等现代药理证实的治肺炎中药,蒲老也并未因患儿神昏高热就用牛黄、紫雪,而最终效果是两剂药就热退神清咳减。6传统药物治疗方法西药有肠溶片、泡腾片、胶囊、注射液等各种剂型,而中医学早在《黄帝内经》的十三方中就已有不同剂型:汤液,如半夏秫米汤;丸,如乌贼骨茜草丸;散,如泽泻饮;膏,如豕膏;丹,如小金丹。后世医学对这些剂型做了很好的继承和发扬。在服用方法上,西药有睡前服用的,有晨起服用的,有急性发作时使用的,有日服1次的,有1周服用1次的。同样,在中医学的药物服用中也有细致的讲究,尤以《伤寒杂病论》为完备。现今中医界多注重汤剂,多选用每日1剂,分2次服。在《蒲辅周医案》中,蒲老所治疗的病例很注重灵活调整剂型和服用方法。在剂型方面,如鼻渊一例,采用宋朝常用的煮散法;月经不调(一)则使用了丸剂,且两种成药配合服用,香砂六君子丸每次饭后服一钱,而肾气丸则于睡前服一丸。在服药法方面,第一则医案“类中风”的服药方法是5次分服;热病转寒(一)(流行性乙型脑炎)例中,在阳气欲脱时用参附龙牡汤浓煎频服,不拘时候;痢疾(慢性痢疾)(四)