肌少症性肥胖

肌少症性肥胖-既瘦又胖？一探究竟赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名

赣南医学院第一附属医院

职业精神：敬佑生命

救死扶伤

甘于奉献

大爱无疆目录什么是肌少症性肥胖？010101肌少症性肥胖的不良影响0202肌少症性肥胖的临床诊疗02031.ChinJGeriatr,2021,.40(8):943-952.肌少症定义：「新病」为一种增龄相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的老年综合征[1]。1989年IrwinRosenberg首次提出”肌少症”12016年CSOBMR制定首个中国肌少症共识ICD-10中新增了肌少症2010年EWGSOP制定首个肌少症共识2018年EWGSOP更新的指南中建议将肌肉质量也纳入肌少症的定义中国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）中新增肌少症疾病代码M62.84中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会（CSOBMR）发表中国首个肌少症专家共识2020年亚洲肌少症工作组（AWGS）发布肌少症诊疗共识更新版2021年中国老年人肌少症诊疗专家共识2023年老年人肌少症防控干预中国专家共识肌少症流行病学全球范围内的肌少症患病率为6%~12%65岁及以上的老年人患病率为14%~33%失能和住院患者肌少症患病率则高达78%亚洲老年人群肌少症的患病率为5.5%~25.7%男性患病率为5.1%~21.0%女性患病率为4.1%~16.3%中国60岁以上的老年人肌少症的发病率达5.7%~23.9%据推测全球目前约有5000万人罹患肌少症，预计至2050年患病人数将高达5亿。>70岁上海地区男女性肌少症的患病率分别为12.3%及4.8%我国80岁及以上老人肌少症患病率高达67.1%。中国西部地区人群的肌少症患病率高于东部地区的人群肌少症分类及病因肌少症根据病因大致分为原发性肌少症和继发性肌少症两类与年龄相关的老化引起的遗传因素是主要原因原发性肌少症继发性肌少症主要与营养不良疾病（糖尿病、限制人体活动的残疾及慢性心、肺、肝、肾疾病、脑血管疾病）滥用药物体育活动减少不良的生活方式（久坐不动的生活方式、吸烟、酗酒）研究证实：糖尿病是肌少症发生的重要危险因素之一，体育活动减少、不良生活方式是继发性肌少症的最常见原因肌少症临床表现生活自理能力减退步态缓慢肌肉萎缩虚弱行走困难易跌倒易骨折肌少症常见表现四肢纤细和无力肌少症诊断肌少症诊断参数用于诊断和评估肌少症的主要参数参数临床使用科研使用肌肉量BIA或DXA测量ASMBIA或DXA测量ASM小腿围CT或MRI测量大腿中部或腰部横截面积,超声测量局部肌肉大小、厚度肌肉力量握力握力起坐试验(5次)起坐试验(5次),膝关节屈伸力量肌肉质量肌肉力量和肌肉量的比值,超声评估局部肌肉结构和脂肪浸润程度,CT、MRI或MRS评估局部肌肉超微结构和脂肪浸润程度躯体功能步数步数SPPBSPPBTUGTUG,400m步行注:BIA:生物电阻抗分析,DXA:双能X线吸收法,ASM:四肢骨骼肌量,CT:电子计算机断层扫描,MRI:磁共振成像,MRS:磁共振波谱,SPPB:简易体能状况量表,TUG:起立-行走计时测试

肌肉量：指人体骨骼肌的总数量四肢骨骼肌量(ASM)是肌肉量评价的重要指标双能X线吸收法(DXA)是目前被广泛使用测量ASM的金标准生物电阻抗分析(BIA)根据全身的导电性测出脂肪、肌肉、骨骼、水分等人体成分.,其设备便宜、携带方便,适用于筛查和诊断小腿围为使用非弹性皮尺测量双侧小腿的最大周径。作为一种评估四肢骨骼肌量的简便方法

肌肉力量:

指一个或多个肌肉群所能产生的最大力量,上肢握力作为肌肉力量的评价指标已得到广泛认可

肌肉质量:每单位肌肉所能产生的最大力量目前常用肌肉结构和肌肉中脂肪浸润程来评价MRI和CT技术测定肌肉中的脂肪浸润程度来评估肌肉质量MRS则通过测定肌肉代谢和组成来评价肌肉质量;目前这些方法大多仅用作科研。肌肉超声

躯体功能:客观测得的全身性躯体运动功能。它不仅涉及肌肉功能,也涉及了神经系统功能,是一个多维性的概念目前常用测试方法：步速、简易体能状况量表(SPPB)、起立-行走计时测试(TUG)等。肌少症诊断肌少症诊断切点值注:-示无相关测量方法;ASM和ALM均为四肢骨骼肌量,EWGSOP:欧洲肌少症工作组,IWGS:国际肌少症工作组,AWGS:亚洲肌少症工作组,FNIH:美国国立卫生研究基金会,DXA:双能X线吸收法,BIA:生物电阻抗分析法;SPPB:简易体能状况量表肌少症诊断肌少症诊断流程图老年肌少症诊断流程图注:SARC-F:肌少症五项评分问卷,SARC-CalF:肌少症五项评分联合小腿围问卷,DXA:双能X线吸收法,BIA:生物电阻抗分析肌少症的筛查、评估流程图测量步数>0.8m/s≤0.8m/s检测优势手握力检测肌量正常减低正常减低无肌少症无肌少症肌少症肌少症的筛查与干预通常采用SARC-F肌肉力量S、辅助行走A、起立、爬楼梯C-跌倒F(Falls)调查问卷这一项被广泛使用的肌少症自我筛查工具,，包含5项评估内容,得分范围为0~10分,分数越高者肌少症的风险越高,总分≥4分为筛查阳性。SARC-F联合小腿围(SARC-CalF)中添加了小腿围作为一项评估参数,得分范围0~20分,评分≥11分为筛查阳性个人筛查对于缺乏诊断仪器的社区医疗机构,应尽早识别肌少症或其风险人群。当老年人出现肌肉力量下降和/或躯体功能下降时,即可考虑为“肌少症可能”,应鼓励其转诊至上级医院进一步确诊。对于具备诊断仪器,主要是有BIA体成分分析仪的基层医疗机构,可在社区进行快速诊断,以尽早进行肌少症的健康教育和积极的行为干预。社区筛查在大型综合医院或专科医院,医疗人员在评估和诊断肌少症的同时,应进一步评估以明确可能存在的继发性肌少症的病因。目前已知多种慢性疾病与肌少症的发生密切相关，包括:心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭，严重肥胖、跌倒、卧床、慢性关节炎、导致肌肉耗损的基础疾病如糖尿病、代谢综合征、甲状腺功能紊乱等医院筛查肌少症的筛查与干预干预特殊人群营养支持药物治疗祖国医学运动干预心肺功能障：先评估患者的心肺功能，选择合适的运动，建议采用分段间歇性运动方式及渐进性训练方式肥胖人群:建议增加训练的频率、时间、强度,运动时间增加至45~60min/d、5~7次/周。平衡障碍人群

建议增加中国传统体育运动项目，如太极拳等,改善老年人群的平衡控制能力特殊人群干预推荐老年人增加含有必需氨基酸的蛋白质摄入,如瘦肉和其他富含亮氨酸的食物(如黄豆、花生等)[46];者每日蛋白质摄入量应达到1.2~1.5g·kg-1·d-1,其中动物蛋白等优质蛋白质比例需达到50%以上;推荐老年肌少症患者每日补充3g。β-羟基-β-甲基丁酸(HMB,每日补充3000mg的DHA外加一定量的EPA(最少800mg/老年肌少症患者中不推荐常规补充，维生素D,结合患者血清25(OH)D的浓度指导维生素D的补充更有意义,当血清25(OH)D<50nmol/L时可予以补充。迄今为止药物治疗肌少症的证据不足,尚无推荐的肌少症一线临床用药目前临床上会选择性雄激受体调节剂、肌生成抑制素和激活素Ⅱ型受体通路拮抗剂类改善肌肉质量、肌力和/或身体表现药物治疗运动干预推荐以抗阻力训练为基础的运动干预作为肌少症的一线治疗方案，推荐干预的频率为2~3次/周,干预时间为30min/次及以上,至少持续12周有氧运动

推荐的6min走、2min高抬腿、骑健身车,也可以选择中国特色的传统运动健身方式,如健身舞、太极拳、五禽戏、八段锦。建议每次有氧运动10-20min;单独进行有氧运动,时长可相应延长至30-45min,每周至少3次。平衡训练

静态平衡：三步势平衡、单腿站立，,建议每个静态动作从坚持10s开始,逐渐增加至1~2min。动态平衡：坐立坐训练、行走训练、我国传统健身方式注：1.首次运动训练前应详细询问病史,根据具体情况完善相应的辅助检查,做好病情评估,并记录在患者个人档案中。首次开始运动前应向患者及家属交代运动干预的获益、风险、禁忌及注意事项,并签署知情同意书。每次运动训练开始前应测量各项生命体征,使用Borg量表对患者运动前呼吸和疲劳情况进行评分,并记录在运动训练日记卡中。2.运动过程中监测并记录血压、心率、SpO2以及疲劳情况。营养支持祖国医学中国传统体育运动项目:太极拳、五禽戏、八段锦中医中药:多个调理脾胃为主的方剂(八珍汤、补中益气汤、四君子汤等)肥胖的定义与分类肥胖被定义为可能损害健康的异常或过度的脂肪堆积身体质量指数(BMI)提供了目前可用且最方便的测量方法*按照世界卫生组织以前的命名，称为超重.

BMI,身体质量指数;JASSO,日本肥胖研究协会;WHO,世界卫生组织.

1.WHO.Obesity:preventingandmanagingtheglobalepidemic.2000;2.JAssocPhysiciansIndia2009;57:163–70;3.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）-2003分类BMI(kg/m2)国际分类1

（WHO）亚洲2中国3体重过轻<18.5<18.5正常范围≥18.5-<25≥18and<23≥18.5-<24超重*≥25and<30≥23and<25≥24-<27.9肥胖≥30>25≥28肥胖I级≥30and<35肥胖II级≥35and<40肥胖III级≥40BMI=体重(kg)身高2(m2)BMI随着全球老龄化加速和肥胖大流行，肌少症性肥胖得到越来越多的关注65岁以上的成年人占全球人口的13%，是增长最快的人口亚组；预计到2050年，这一群体将达到21亿人中国已经进入老龄化社会：2000年至2020年，我国60岁及以上老年人口数从1.26亿增加到2.64亿（占总人口的18.7%）1全球肥胖大流行全球人口老龄化加速世界肥胖基金会（WOF）数据显示，目前全球约有6.5亿肥胖人口，到2030年，肥胖人群比例将达到17.5%，超过10亿人将受到肥胖困扰2中国为全球肥胖患者最多的国家之一：截至2018年，中国成人肥胖患者已达8500万31.《2020年度国家老龄事业发展公报》.

WHO.GlobalHealthObservatory(GHO)data.2017.2.Prevalenceofobesityamongadults.WOF,

TheObesityAtlas,2022.3.Lancet.2021;398:53-63.

肌少症性肥胖定义《ESPEN-EASO联合发布新专家共识：肌少症性肥胖的定义和诊断标准》试图建立肌少症性肥胖的全球统一定义与诊断标准：肌少症性肥胖即肌少症和肥胖同时存在的状态Sarcopenicobesityisdefinedastheco-existenceofobesityandsarcopeniaESPEN,欧洲临床应用与代谢学会，EASO，欧洲肥胖学会，ALM/W，肢体瘦体重/体重ObesFacts2022;15:321–335不建议通过单纯组合肌少症和肥胖的概念来定义肌少症性肥胖：因为肥胖患者常伴肌肉量上升在肌少症性肥胖患者中，支持应用：“骨骼肌肉量/体重“概念（具体使用指标为ALM/W）建议普及：“相对和绝对肌肉量”概念normalobesityBoneLeanFat↑↑每十位老年人中就有一名肌少症性肥胖患者1.ObesityReviews.2022;e13534.2.BMCGeriatrics(2022)22:863.3.FrontAgingNeurosci.2022Dec20;14:1034542.包含43个研究的meta分析显示，全球肌少症性肥胖患病率的汇总估计值为9%，95%CI为[0.08–0.10]

按地区分析，亚洲SO患病率为7%[0.05–0.09]，北美为8%[0.05–0.11]，南美为13%[0.08–0.18]，欧洲为12%[0.09–0.15]，大洋洲为13%[0.11–0.14]患病率全球肌少症性肥胖患病率-按地区1中国肌少症性肥胖患病率2，32022年应用华西健康和老龄化趋势研究(WCHAT,WestChinaHealthandAgingTrend)数据进行回顾性横断面研究，纳入2372名≥60岁老年人，结果显示肌少症性肥胖患病率为6.28%2022年上海交大新华医院应用上海社区老年人数据进行横断面研究，纳入1407名≥60岁老年人，结果显示肌少症性肥胖患病率为7.3%患病率应用不同诊断标准，肌少症性肥胖的患病率差异巨大全部研究n=43应用ASM或SMM/ht2诊断肌少症n=39应用经体重调整的ASM或SMM诊断肌少症n=4S，肌少症，O，肥胖，SO，肌少症性肥胖，ASM，肢体骨骼肌量，SMM，骨骼肌量，ht2，身高平方ObesityReviews.2022;e13534.健康健康健康肌少症性肥胖的发生机制：增龄相关的肌肉减少和体脂含量增加常同时发生

1.FrontNutr.

2020Dec1;7:569904.2.ObesRev.2001Aug;2(3):141-7.3.Science.2021Aug13;373(6556):808-812.身体成分随年龄的变化1随着年龄增长，体重大多以脂肪而非瘦肉的形式增加，体重和BMI无法检测正常衰老过程中瘦组织向脂肪组织的“转化”2：相同体重和BMI的男性，随年龄增长体脂率的变化柱形图标识体脂率，点标识体重与年龄相关的总能量消耗的减少在很大程度上导致了身体脂肪的逐渐增加3：每日能量总支出（TEE）和基础能力支出（BEE）随年龄增加而减少，于60岁后显著下降肌少症性肥胖的核心生物学机制是随年龄增长身体成分和机体代谢率的变化，以及伴随衰老过程的环境致胖因素和其它躯体疾病肌少症性肥胖的发生机制：除增龄外，还有多种共同的危险因素和病理机制参与了肌少症性肥胖的发生

关键危险因素/病理机制1过量进食缺乏体力活动激素平衡紊乱炎症胰岛素抵抗蛋白摄入量↓脂肪异位沉积脂肪组织、肌肉的复杂相互作用脂肪组织分泌的趋化因子（MCP-1、CRP）和脂肪因子（瘦素）等2刺激肌肉组织降解，加重胰岛素抵抗合并其他疾病：T2D，肿瘤，RA等CRP，C反应蛋白，MCP-1，单核细胞趋化蛋白11.NatRevEndocrinol.

2018Sep;14(9):513-537.2.ObesRev.2022;e13534.目录什么是肌少症性肥胖？010102肌少症性肥胖的不良影响0201肌少症性肥胖的临床诊疗0203肥胖悖论：近二十年很多证据表明BMI升高患者全因死亡率反而更低

1.OBESITY_PARADOX_graph.jpg:NatureNews&Comment，2.DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT2,AUGUST2013.肥胖悖论冠心病血栓栓塞卒中慢性心衰外周动脉疾病慢性阻塞性肺疾病2型糖尿病房颤死亡率低体重正常体重超重肥胖

随着年龄增长，死亡率最低人群转向高BMI人群肥胖悖论的U型死亡曲线1肥胖悖论在肌少症性肥胖中不再明显生存/选择偏倚治疗偏倚合并症和混杂因素合成代谢缺乏症或营养不良炎症综合征1香港中文大学矫形外科及创伤学系助理教授黄文扬21.DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT2,AUGUST2013.2.ObesRev.2022;e13534.是否还有更多解释？肥胖可降低肌少症的发生风险

ObesRev.2022;e13534.34项研究数据显示，与非肥胖者相比，肥胖患者肌少症风险降低34%，合并OR值为0.66[0.48-0.91]（p=0.01）亚组分析表明，肥胖导致肌细胞减少的风险仅在北美和大洋洲的老年人中明显，但未显著降低亚洲人群肌少症的发生风险（OR0.73[0.41–1.27]）肥胖肌少症性肥胖肌少症肌少症性肥胖与全因死亡率风险增加相关ObesRev.2022;e13534.10项前瞻性队列研究（N=25,889），平均随访9.6年，结果显示肌少症性肥胖患者的全因死亡风险增高51%，肌少症患者全因死亡风险增高49%，而单独患有肥胖症的老年人的全因死亡率风险与健康对照组相似无论使用何种定义，肌少症性肥胖均增加死亡风险BMCGeriatr.2019Jul3;19(1):183.一项meta分析纳入23个前瞻性队列研究，共50866名50-82.5岁受试者结果显示，在成年人中，与非肌少症性肥胖人群相比，肌少症性肥胖人群的全因死亡率增高21%进一步对使用不同肌少症及肥胖定义人群进行亚成分析，显示使用骨骼肌质量（SMM）、肌肉强度和骨骼肌指数（SMI）标准定义肌少症，根据腰围（WC）、体重指数（BMI）或内脏脂肪面积定义肥胖，肌少症性肥胖人群的全因病死率风险均显著上升不良事件肌少症性肥胖肌少症肥胖CVD相关死亡HR1.63[1.01-2.62]HR1.38[1.19-1.60]HR1.15[0.78-1.69]CVD事件OR1.97[1.25-3.11]OR1.51[1.00-2.29]OR1.19[0.40-1.98]卒中OR1.82[1.47-2.26]OR2.00[1.69-2.35]OR1.09[0.89-1.35]认知障碍OR3.46[2.24-5.32]OR2.45[1.11-5.37]OR1.43[0.64-3.16]抑郁OR2.21[0.89-5.51]OR1.40[1.01-1.95]OR1.38[0.39-2.04]高血压OR1.99[1.34-2.97]OR0.71[0.41-1.24]OR2.19[1.45-3.31]糖尿病OR2.02[1.39-2.93]OR1.14[0.93-1.38]OR1.44[0.94-2.20]行动障碍OR2.92[2.12-4.02]OR1.89[1.40-2.56]OR1.20[0.88-1.65]肿瘤OR1.07[0.90-1.28]OR1.18[1.04-1.33]OR0.97[0.83-1.13]肺部疾病OR1.67[1.36-2.05]OR1.54[1.14-2.08]OR1.57[1.31-1.88]肌少症性肥胖导致多种疾病发生风险及心血管疾病死亡风险增加以无骨骼肌减少症和肥胖症的健康老年人为参照组肌少症性肥胖与多种疾病发生风险升高相关，包括CVD事件（心脏病和中风）、代谢障碍、认知障碍、行动障碍和肺部疾病。肥胖患者的不良事件（除外高血压）发生风险与对照组相似具有统计学差异ObesRev.2022;e13534.肌少症性肥胖患者机体失能和跌倒风险最高ObesRev.2022;e13534.机体失能跌倒10项研究显示，与健康受试者相比，肌少症性肥胖患者的机体失能风险增高192%（OR2.92[2.12–4.02]；p<0.001）6项研究显示，与健康受试者相比，肌少症性肥胖患者的跌倒风险增高166%（OR2.66[1.80–3.93]；p<0.001）肌少症性肥胖发生机制和临床影响小结S，肌少症，O，肥胖症，SO，肌少症性肥胖，Plin2，人围脂滴蛋白2，hs-CRP，超敏C反应蛋白，MCP-1，单核细胞趋化蛋白1，PAI-1，纤溶酶原激活物抑制剂1，SPPB,简易体能状况表;TSS,计时坐立测试;TUG,计时起身行走测试，ObesRev.2022;e13534.全因死亡率CVD相关病死率/CVD事件代谢疾病认知障碍关节炎机体失能肺部疾病脂肪生成瘦素Plin2hs-CRPMCP-1PAI-1住院髋骨折心脏代谢疾病死亡肌肉量步速TSS和TUG爬楼测试握力四头肌力量SPPB评分ADL脂联素肌纤维力量肌肉合成代谢↑肌肉脂肪健康老人肌少症性肥胖健康健康健康目录什么是肌少症性肥胖？010103肌少症性肥胖的不良影响0201肌少症性肥胖的临床诊疗0202筛查诊断分期BMI增高或腰围增高（基于各种族特异性切点值）肌少症替代指标阳性，如有肌少症症状，临床疑诊肌少症或问卷筛查阳性（e.g.老年人群中通过SARC-F量表进行筛查）需两种情况同时存在，才进入下一步诊断程序诊断分2步进行1.骨骼肌功能指标异常改变（针对肌肉力量，通过握力检测、椅子起坐试验）：如果骨骼肌功能指标提示可能存在肌少症性肥胖，则考虑进行身体成分测量2.身体成分改变（DXA或BIA）：体脂含量（FM%）增高，肌肉含量减少（以DXA评估的ALM/BW，或BIA评估的SMM/BW）需同时存在身体成分的上述改变和骨骼肌功能指标的异常才能诊断肌少症性肥胖应基于是否由体脂比例过高或四肢骨骼肌量下降导致的并发症，进行疾病分期，以更好地反映肌少症性肥胖的进展/严重程度1期：无并发症2期：有并发症（e.g.代谢疾病，躯体残疾，心血管疾病，呼吸系统疾病）Obes

Facts.

2022Feb23;1-15.ClinNutr.

2022Apr;41(4):990-1000.FM%:体脂百分比；ALM：四肢瘦组织量；BW：体重；SMM：总骨骼肌含量诊断流程ESPEN-EASO联合发布新专家共识：肌少症性肥胖的定义和诊断标准诊断方法BMI双能X射线吸收测定法（DXA）生物阻抗分析（BIA）MRI/CTD3-肌酸稀释法优点简单，快捷精确身体成分分析的金标准所测肌肉量与功能相关性高缺点敏感度低无法测量SMM和FM的变化成本高无法直接测量肌肉量无法直接测量肌肉量应用算法得到最终结果，所以可能影响结果可靠性成本高辐射暴露仅用于临床研究常规临床应用不推荐推荐推荐应用有限应用有限肌肉功能（肌肉力量，有待研究）：初步评估有利于了解风险，没功能障碍则不太可能是SO肌肉量测量方法（临床上比肌肉功能测量用的更少；cutoff值不一）治疗策略：生活方式干预为主，药物及其他疗法在开发中

生活方式干预药物其他营养干预体育锻炼肌肉生长抑制素或激活素抑制剂GLP-1RA，SGLT-2i等神经肌肉激活减重手术营养干预与运动是治疗肌少症性肥胖的基石热量限制有氧运动抗阻运动补充蛋白质补充钙剂补充VDNatRevEndocrinol.

2018Sep;14(9):513-537.总体目标：降低体脂肪、改善肌肉量和力量，同时避免/降低体重减轻对肌肉和骨骼的不良影响诊断生活方式干预治疗药物治疗组成目的简易方法热量限制减重和提高身体功能500-1000kcal/天~0.5kg/周，以6个月减重8-10%为目的，之后维持体重无特殊饮食要求有氧运动提高心肺适应性150分钟中高强度有氧运动/周阻抗运动提高肌肉量和力量；减重时减少肌肉和骨骼的丢失3次60-75分钟阻抗训练/周，由1天力量、平衡和柔韧性训练隔开蛋白质补充减少肌肉质量和力量的损失每天分多次补充1.0-1.2g/kg（每天25-3