缪希雍论治外感疫病

缪希雍论治外感疫病

古人对外部病原体的感知路径的理解是通过他们在疾病发生初期的症状特征来回避的，这并不一定反映了疾病进入人体的真正方式。感受温邪的途径,主要有两种说法,一是邪从皮毛而入。如《内经》中说:“风雨寒暑循毫毛而如腠理”。《素问·生气通天论篇》说:“冬伤于寒,春必温病。”《灵枢·百病始生》说:“虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从皮毛入。”明、清前许多医家持此说。二是多由口鼻而入。至清以后,随着对伤寒、温病等疾病认识的深入,缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中首先提出“凡邪气之入必从口鼻”,打破了几千年来邪从皮毛而入的藩篱。吴有性提出:“伤寒之邪,多从毛窍而入;瘟疫之邪,多从口鼻而入”。首次指出“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。喻昌认为“邪从口鼻而入”应分为清浊两种。现将3位医家观点论述如下。缪希雍,江苏常熟人,寓居浙江长兴,后迁居江苏金坛,多居江南地区,临床外感病以阳明高热为多见。缪希雍经过长期的临床观察与分析研究,认为“伤寒瘟疫三阳症中往往多带阳明者”。外感热病是“关乎死生之大病”。对于伤寒病的侵犯途径,缪希雍不从皮毛侵入论述,而提出其与瘟疫之邪均从口鼻而入,认为口鼻为肺胃之门户。“手阳明经属大肠,与肺为表里,同开窍于鼻;足阳明经属胃,与脾为表里,同开窍于口。”“凡邪气之入必从口鼻”。正因为其认为邪从口鼻而入,故他认为伤寒之病及瘟疫之病以阳明证为多见。而阳明之经又不同于其他之经,“阳明多气多血,津液所聚而荫养百脉,故阳明以津液为本”。缪希雍主张在治疗上应当以清润为原则,清其邪热,护其津液为首要。对于太阳病的治疗,缪希雍主张用羌活汤,用羌活去风散寒除湿为君,以适江南之域,多有湿热之患。至于羌活汤中加用葛根,是因缪希雍认为伤寒瘟疫阳明病证多见,故治太阳病时要顾及阳明。治阳明重视经证,并提出治阳明宜急解其表,化裁白虎汤为竹叶石膏汤,缪希雍重视阳明,善用清法,顾护津液的见解,对温病学的形成有深远影响。吴有性,明·吴县人,居洞庭东山。当时瘟疫流行,山东、浙江、河南、河北等地尤甚,一般医生墨守陈规,造成无数瘟疫患者被失治、误治而丧命。吴有性根据长期的临床观察和实践经验,提出了新的病原观点——杂气论。对瘟疫之病因病理、症状、发病规律、病理变化与治法方药进行了大量的医疗实践和观察研究,指出“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。异气又名杂气,其中致病尤甚者又称“疠气”或“戾气”、“疫气”。吴有性对杂气的致病特点、性质,温疫病的传染途径、流行过程等都有独到的论述。他对伤寒、瘟疫作了明确的鉴别,还认为杂气通过口鼻侵犯体内。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》指出:“伤于寒者,感四时之气,必有感冒之因,或单衣风露,或冒雨入水;感疫气者,感天行疫疠之气,无感冒之因;伤寒之邪,多从毛窍而入;瘟疫之邪,多从口鼻而入;伤寒感邪,自表入里,认经传经,瘟疫之邪在内,邪伏膜原,表里分传;伤寒不传染于人,感而即发,瘟疫能传染于人,感而后发。”在治疗上,伤寒初起以解表为主,一汗而解,先汗后下;瘟疫初起以疏利为主,先下后汗”。吴有性还提出瘟疫病的传变以及临床表现,因感邪有轻重,个体有差异,故有表里先后之不同,归纳为“其传有九”,吴有性对传染病的治疗提出了“客邪贵乎早逐”的基本原则,主张“急证急攻”、“勿拘于下不厌迟”之说,明确指出攻下法“本为逐邪而设,非专为结粪而设”,告诫医者“注意逐邪,勿拘结粪”,“凡下不以数计,有是证则投是药。”这种有邪必逐、除寇务尽的观点,是符合急性传染病的治疗原则的。在用药方面:如邪在募原,宜达原饮疏利祛邪;外传于经,用白虎汤解肌透表;内结胃腑,予承气辈逐邪拔毒;疫后调理,以清燥养营汤滋阴养血。喻嘉言所处的年代,战争、灾祸连年不断,温热病、疫病流行的年代,因此不但对《伤寒论》的研究,发展到了高峰,而且也是温病学说逐步酝酿成熟,将脱颖而出的时代,喻嘉言对温病的看法,对后世温病学的形成,有很大影响。其论受邪的途径同吴又可的观点相似,认为是从口鼻而入,不过其将疫邪分为清、浊二种分别从口鼻进入。《尚论篇·详论温疫以破大惑》:“人之鼻气通于天,故阳中雾露之邪者为清邪,从鼻息而上入于阳。”“人之口气通于地,故阴中水土之邪者为饮食浊味,从口舌而下入于阴。”认为“瘟疫之邪则直行中道,流布于三焦”。在温病治疗上,认为“治法,未病前预饮芳香正气药,则邪不能入,此为上也。”“邪既入,急以逐秽为第一义”,其认为瘟疫之邪从口鼻而入,直行中道,流布于三焦,论述温病的治疗方法应按三焦论治“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而远之,兼以解毒。”此论述为三焦论治的开始。缪希雍的“邪从口鼻而入”的观点对后世叶天士产生了很大的影响,缪希雍在《营卫论》中,则谈到了卫气营血的深浅问题,他认为营卫二气,“深浅不同也”,“邪入之浅,气流而不行,所以卫先病也,即邪入渐深,而血壅不濡,其营乃病,则营病在卫病后矣。”这个问题的提出,无疑对后世温病学派卫气营血的辨证产生了重要的影响。叶天士宗缪希雍的观点,认为温病由上焦开始,并因此创立了温病的卫气营血辨证,这也是吴鞠通创立三焦辨证以诊治湿热的根源之一。有人认为吴有性为第1个提出邪从口鼻而入观点的人,但从年代来看,缪希雍要比吴有性早很多年,因此此种说法值得商榷。吴有性明确了伤寒、温病邪侵途径的不同,辨瘟疫非为伤寒,促进了后世对温病学的研究,温病学派应运而生。喻昌的“由口鼻而入,直行中道,流布三焦”的观点,创立了按三焦分治的开始。另外对三者邪从口鼻而入的观点,要以辨证的观点来看,不同的温邪各有不同的主要病变部位,如风热病邪侵犯的部位主要在肺,暑热病邪的主要病位在足阳明胃,湿热病邪则多犯足太阴脾等。如风温、秋燥、烂喉痧等从呼吸道而入。由于鼻气通于肺,所以从呼吸道入侵的温邪,初起病变多在上焦手太阴肺。如叶天士明确指出:“大凡吸入之邪,首先犯肺”。湿温、霍乱等湿热性质温病多从口入侵。口气通于胃,温邪通过饮食从口腔而入,可直犯脾胃及肠道。古代医家早就提出了病邪经口而入,多系饮食不洁所致。邪从皮毛而入是中医学对外邪入侵途径的最早认识。与某些具有传染性的温病患者直接接触,病邪可从皮毛而入,染易其人。如鼠蚤吸取病鼠血液后,当其另附人体吸血时,即通过呕吐而接种于人,令人染疫,雌性按蚊叮咬人体皮肤时,可将体内的疟邪传入人体而发生疟疾;接触疫水而