下胫腓联合韧带损伤这样读片不漏诊

下胫腓联合韧带损伤，这样读片不漏诊！下胫腓联合由骨性结构与下胫腓韧带复合体构成，后者又进一步分为下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）、下胫腓横韧带（ITL）及骨间韧带（IOL）,在生理条件下通过参与构成踝穴，维系踝关节整体的稳定。相较于常见的踝关节外侧副韧带损伤，下胫腓联合损伤可引起更严重的踝关节慢性疼痛、肿胀及不稳，影响运动功能，并导致继发软骨损伤、骨质增生等关节退行性改变。IOMsect,JOL图1前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。AITFL:前\ATTFIA1TFLsect.P1TFLIOMsect,JOL图1前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。AITFL:前\ATTFIA1TFLsect.P1TFLAlTFL/IDLPTTF1TTFL、sect.B下胫腓韧带；IOL:骨间韧带；IOM:骨间膜；PITFL:后下胫腓韧带;TTFL:胫腓横韧带。下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，影像学作为重要的无创检查手段，在下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。常规（负重）X片（前后和榫眼视图）、CT和/或MRI是广泛应用于诊断下胫腓联合损伤的检查方法。X片：最常用使用传统X片的常用测量技术的总结如图2和图3所示。前后位

和踝穴位常用于下胫腓联合分离的诊断。在常规X光片或透视检查中用于评估下胫腓联合的三种最常用参数是胫腓间隙(TFCS)、胫腓重叠(TFO)和内侧间隙(MCS)。TFCS在AP位和踝穴位下大于6mm，则高度提示下胫腓联合损伤。文献中，下胫腓联合损伤者TFCS前后位4.6~9.6mm，TFO前后位下胫腓联合损伤4.7~8.9mm，MCS前后位3.2mm~7.6mm，踝穴位3・0mm~5・8mm;正常足踝TFCS前后位1・9~5・5mm，踝穴位3.6~4.5mm，TFO前后位7.9~9.4mm，踝穴位2.2~4.7mm，MCS前后位2・7mm~4・4mm，踝穴位2・6mm~3・Omm。2/ITi賦fidularClear$図百卑SupewrClearTakicruraiAngieTibiofibularOverlapM舸ialClearSpskcHilglrfiofInclsuragy2/ITi賦fidularClear$図百卑SupewrClearTakicruraiAngieTibiofibularOverlapM舸ialClearSpskcHilglrfiofInclsuragy存口CaranEil(AP|Coronal|AP；IMorli^eViewHMcirlFSeViewMort討色Vit^Coronal(AP)图2X线平片评估远端胫腓联合的常用测量方法图3X线平片评估远端胫腓联合的三种最常用测量方法。a胫腓间隙(TFCS)的测量。b65岁，踝关节骨折后慢性联合不稳定的患者cTFCS的测量。d测量胫腓骨重叠(TFO)。e29岁高位腓骨和后踝骨折后急性韧带联合损伤的患者。初次手术未解决联合损伤。

fTFO的测量。g内侧间隙（MCS）的测量。h55岁患者，踝关节骨折后急性韧带联合损伤和三角韧带损伤iMCS的测量CT最常见的使用CT扫描评估是轴向图像（前、中和后）上的胫腓骨宽度。前部（cut-off4.0mm）的敏感性/特异性为56.5%/91.7%,中间明显为74.4%/75・0%(cut-off4.0mm)，最大值为74.4%/78.8%（cut-off5.7mm）胫腓骨宽度。后胫腓骨宽度不是可靠的预cm处进行测量。测指标（图4）。I00E图测指标（图4）。I00E图4使用CT评估下胫腓联合的常用测量方法。在胫骨远端上方1a测量胫腓骨前部(A)、中部(C)和后部(B)的宽度。b35岁高位腓骨和后踝骨折后出现急性联合不稳定的患者。初次手术未解决联合损伤。c测量胫腓骨宽度。d测量腓骨远端的前后平移(D、E、F)和旋转(角度A1)。e47岁患者，因高位腓骨骨折和小后踝撕脱后急性韧带联合损伤。f测量腓骨远端的前后平移和旋转。g测量胫腓骨间隙(TFCS)和胫腓骨重叠(TFO)。h37岁高位腓骨骨折后急性联合损伤患者。iTFCS和TFO的测量。应该注意，伴有腓骨远端骨折和/或额外的胫骨骨折，踝关节旋转会影响测量结果。MRI:最合适的检査MRI诊断下胫腓联合损伤的敏感性为90.0%，特异性为94.8%，而准确性为93.4%，相较于另两种影像学检查，更适用于下胫腓联合损伤的诊断(图5)。

图537岁男性，单纯下胫腓联合损伤。X片（踝穴位）不能可靠诊断下胫腓联合损伤。a正常胫腓间隙（TFCS）。b正常胫腓骨重叠（TFO）。c正常内侧间隙（MCS）。d轴向磁共振成像（MRI）质子密度与脂肪饱和度显示前（白色箭头）和后（灰色箭头）胫腓韧带的全层撕裂。e冠状位T2脂肪饱和MRI图像显示联合韧带的异质性和增加的信号（箭头），与联合损伤一致MRI轴位是最佳的观察方向，可以直接观测到ATTFL和PITFL的1 W^H3±99W^'%S8聊昔聊％弘艇»1雜±料13山■觀"35匕豳心，丁DIAI囚#窘丑。屯率閒壶腥昌7篦辜士卑潍咚非眨阳：G八出昌瓏卿呼孚剧昌列氐卑潍咚非眨阳咅晋显旳岳錨:我【出昌瓏卿呼孚剧昌列卑附卿艇呼：日乙【累昔晋旳也半制早：V乙。确卑解非眨阳:ai［乌闿卑trnw眨阳：DI［马*舌凰M囚葺吕逾拥列丄:91［引毋吕逾拥列竺弩‘鑰昌嗥渤回昌非眨阳:VI導昌儼回非卿L：菜鼻芙瞄昭葩畠舸沁鲫WW師1酚昨删鼻芙雜竝刚灯NN别啣’酗瞬制觀血国倾WWK^Slitf，硼仙衽幕昔舍BhL硼购11涯21聊殴，01靠卿mu如彌彌，日輛号L：图8图8在轴向MR图像上，白色箭头指示“入征”。除了影像学检查，踝关节应力检查对诊断也很重要。如诱发疼痛，则提示存在韧带损伤。•外旋应力试验：膝关节屈曲90度，外旋足部。•挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。•交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。•背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。下胫腓联合损伤分为3级：［级：下胫腓联合韧带部分损伤，未出现下胫腓分离，踝关节稳定；n级：仅在负重位影像见下胫腓联合分离，踝关节潜在不稳；m级：下胫腓联合完全分离，踝关节明显不HIM级：下胫腓联合完全分离，踝关节明显不HIMI级损伤以保守治疗为主，包括休息、冷敷、加压包扎、药物治疗、抬高患肢、石膏夹板固定等；口、皿级损伤以手术治疗为主，通过解剖复位内固定来恢复下胫腓联合的稳定性。参考文献PogliacomiF,DeFilippoM,CasaliniD,LonghiA,TacciF,PerottaR,PagniniF,ToccoS,CeccarelliF.Acutesyndesmoticinjuriesinanklefractures:Fromdiagnosistotreatmentandcurrentconcepts.WorldJOrthop.2021May18;12(5):270-291.苏同,李彦璋,焦晨,胡跃林,郭秦炜,江东.急性单纯下胫腓联合损伤的分类、诊断及治疗——欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会(ESSKA)共识解读[J].足踝外科电子杂志2021,8(1):前插1,1-6,15.KrahenbUhl,N.,Weinberg,M.W.,Davidson,N.Petal.Imaginginsyndesmoticinjury:asystematicliteratur