第二十二章抗慢性心功能不全药

第二十章抗慢性心功能不全药教学目标1.掌握强心苷的强心苷的作用、临床适应症及主要不良反应和监护。2.掌握ACEI类治疗CHF的基本作用原理与应用。3.熟悉利尿药、扩血管药、β受体阻断药作用与应用。4.了解非苷类正性肌力药的作用及应用。

案例李女士，40岁，劳累后心悸气促两年。4日前因过度劳累后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰而入院。体检：脉搏100次/分，心律不齐，呼吸25次/分血压130/85mmHg，心律绝对不齐，两肺底湿罗音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。临床诊断：左心衰竭Ⅲ度伴心房颤动。

心力衰竭是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合症。又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)或心功能不全。

1.收缩性降低

2.心脏负荷加重。心输出量不足的原因正性肌力药：强心苷多巴酚丁胺氨力农减轻心脏负荷：利尿药血管扩张药ACEI1．改善血流动力学状况并尽快缓解症状。2．防止心肌继续损害并延缓自然病程。3．↓病死率,↑存活期。

药物治疗CHF的目的

根据药物作用机制，治疗CHF药物分类二、非强心苷类正性肌力药1.磷酸二酯酶抑制药——米力农2.

1受体激动剂——多巴酚丁胺一、强心苷类正性肌力药——地高辛三、减轻心脏负荷药:

1.利尿药——双克2.血管扩张药——硝普钠等四、血管紧张素转化酶抑制药第一节强心苷

常用强心苷体内过程比较

分类药物给药途径蛋白结肝肠主要t1/2合率%循环%消除方式

慢效洋地黄毒苷口服9726肝代谢5

～7d中效地高辛口服257肾排泄33～36h速效去乙酰毛花苷静注5少肾排泄19h毛花苷丙静注5少肾排泄33h[药理作用]1.增强心肌收缩力（正性肌力作用〕能选择性地、直接地↑衰竭心肌收缩力是治疗心衰的药理学基础。作用特性：⑴延长舒张期

心收缩期↓，使心肌收缩敏捷,心舒张期↑

回心血量↑

↑衰竭心脏心输量心舒张期↑心肌休息冠脉血供增加回心血容量↑

决定心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力、心率、心室容积。

对于衰竭而扩大的心脏→心室容积↑，心室壁肌张力显著↑+心率代偿性↑→心肌耗氧量↑。（2）↓衰竭心脏的耗氧量

衰竭心脏使用强心苷:总耗氧量↓收缩力↑→

耗氧量↑心排空充分使心室容积↓心率↓总耗氧量↓

CHF时→交感N活性↑和RAAS活跃，外周阻力↑。而强心苷在对衰竭心脏↑心肌收缩力时→每搏量的↑→刺激主A弓和颈A窦压力感受器，反射性兴奋迷走N→交感活性↓→血管呈舒张倾向→外周阻力有所↓，心后负荷↓

→心排出量↑。

（3）↑衰竭心脏的心排血量

强心苷能⊖心肌细胞膜上Na+-K+-ATP→Na+-K+交换↓、Na+-Ca2+交换↑，↑细胞Ca2+内流→胞浆内Ca2+↑(同时肌浆网释放Ca2+增加)、收缩力↑。【作用机制】01234Na+Ca2+K+K+正常心肌电生理Na+K+Na＋-K＋-ATP酶EXCHANGESITECa2+Na+K+Na+Ca2+地高辛地高辛作用机制

思考：

大剂量下⊖C膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌C内缺钾→↓静息膜电位及最大舒张电位，→自律性↑。由此可见：

应用强心苷时应忌V注射钙剂。

中毒出现异位自律性↑时，应及时补钾。治疗量：心输出量↑

颈A窦、主A弓压力感受器刺激↑

迷走N活性↑

抑制窦房结

↓衰竭心脏的心率。

2.减慢心率（负性频率作用）3.抑制房室传导（负性传导作用）

1.增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经。2.抑制房室结和浦氏纤维的传导速度，使部分心房冲动不能到达心室。

血管：收缩血管轻度利尿作用：抑制Na+-K+-ATP酶有关

4.其他

1.对高血压、心瓣膜病、某些先心病等原因引起的心衰。疗效较好；【临床应用】

2.甲亢、严重贫血、肺心病、所致的心衰疗效较差；

（一）慢性心功能不全

强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：

4.缩窄性心包炎、严重的二狭引起的心衰疗效很差或无效。

3.肺心病、严重心肌损伤、心肌炎等缺氧明显的病人，应慎重使用。①心房颤动：房颤抑制房室传导心室率↓（二）.某些心律失常:房扑强心苷缩短ERP房颤抑制房室传导心室率↓②心房扑动：

强心苷→迷走N效应↓心房不应期，使房扑→房颤，→抑制房室传导，↓心室频率。③阵发性室上性心动过速

强心苷反射性↑迷走，房室传导减慢，终止其发作。临床应用强心苷时应注意毒性反应。原因:

安全范围小、治疗量与中毒量较接近;

个体差异大。【不良反应和防治】

1.消化系统症状：

出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。应注意与本身病症状相区别。一、表现2.中枢神经系统：

头痛、失眠、视觉障碍、色觉障碍，如出现黄视或绿视时应考虑停药。

主要是各型心律失常

①异位节律点自律性↑：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。

②房室传导阻滞：房室传导阻滞最常见。

③窦性心动过缓。3.心脏毒性反应：（1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲减、糖尿病酸中毒等。

二、中毒的防治1.预防（3）用药期间，酌情补钾。（2）注意中毒的先兆症状：

室性早搏、窦性心动过缓（低于60次/分）、色觉障碍等。一旦出现应↓量（或停药）并停用排钾利尿药。禁钙补钾！（1）减量或停药2.中毒的治疗

（2）酌情补钾，口服或静注氯化钾。（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。（4）传导阻滞