第五章 呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理2023/10/171掌握常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断；呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征了解呼吸疾病的流行病学特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的2023/10/172呼吸疾病需要全科医疗服务2023/10/173一、流行病学调查根据我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位2023/10/174慢性阻塞性肺病(1)

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD

COPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用2023/10/175

慢性阻塞性肺病(2)

COPD位居当前全球发病率的第十二位和死因的第四位,据估计,到2020年,COPD将仅次于冠心病和脑血管疾病而成为全世界第五位致残和第三位致死的疾病。在我国,COPD的死亡率也居于死因顺位的第四位。近年来，我国北部和中部地区调查，成人患病率为3.17%2023/10/176慢性阻塞性肺病（3）在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%2000年全球死于COPD患者达270万WHO估计，COPD的致死率居第4位或第5位，与艾滋病的相当2023/10/177支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万~2000万世界范围内，支气管哮喘患病率5％～10％美国，支气管哮喘患者1400万~1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关，哮喘是门诊的第六位最常见的原因，有三分之二的患者获得全科医生的照顾2023/10/178呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等

美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20％下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、肺炎等2023/10/179流感自18世纪初以来，已有22次大流行。1918～1919年，流感造成2000万人死亡SARS2002~2003年2023/10/1710肺结核我国是世界上结核负担最重的22个国家之一据我国2000年的流行病学调查，我国活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%2023/10/1711肺癌在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口2023/10/1712其他肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染、非典型病原体感染

——日趋增多！2002～2003传染性非典型肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒肺炎2023/10/1713二、呼吸疾病的流行病学特征大多数呼吸疾病为非传染性2023/10/17141.人群分布支气管哮喘患病率儿童高于成人

我国五大城市抽样调查，13～14岁的学生哮喘患病率为3％～5％慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年气胸发病呈20～40岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）2023/10/17152.地区分布肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区。肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市2023/10/17163.季节分布慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发感染型哮喘，冬季好发2023/10/1717三、呼吸疾病需要全科医学服务美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状2023/10/1718全科医学服务的范围（1）对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)2023/10/1719全科医学服务的范围（2）急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进2023/10/1720全科医学服务的范围（3）提供预测性服务全科医生通过接触个别病例，及时预测或掌握有关疾病在社区的流行趋势和规律。同时可迅速采取有效的预防和控制措施，及时阻止疾病在社区的流行2023/10/1721

全科医师在进行医疗工作的时候应了解病人的一些个人情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等，以全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响。

以人为中心以家庭为单位

生物－心理－社会的新医学模式2023/10/1722全科医师

在呼吸疾病预防中的作用2023/10/1723一、常见呼吸疾病的危险因素吸烟大气污染病原微生物过敏因素遗传药物伴随疾病其他2023/10/1724吸烟（1）烟雾中的有害物质尼古丁一氧化氮、二氧化氮氧自由基其他化学物质2023/10/1725吸烟（2）与吸烟相关的呼吸疾病：肺癌

男性80％～90％

女性19.3%～40％与吸烟有关

被动吸烟肺癌危险性增加50％慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病

戒烟可延缓肺功能的进展2023/10/1726大气污染家庭环境：烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等2023/10/1727病原微生物（1）上呼吸道感染病毒为主下呼吸道感染细菌为主病原体变迁耐药菌↑2023/10/1728病原微生物（2）社区获得性肺炎

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体如衣原体、支原体等医院获得性肺炎

革兰氏阴性杆菌2023/10/1729过敏因素吸入性物质：尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质：鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂2023/10/1730遗传支气管哮喘肺癌囊性纤维化2023/10/1731药物药源性肺病（drug-inducedlungdiseases,DILD）药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、ACEI类、胆碱酯酶抑制剂、胺碘酮、一些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素等2023/10/1732伴随疾病糖尿病、心力衰竭、肿瘤化疗、器官移植、激素治疗、艾滋病等等2023/10/1733其它饮食与营养、电离辐射、职业接触等特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症2023/10/1734二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责以预防为导向2023/10/1735呼吸疾病的一级预防定义致病因子存在，尚未造成病理损害。又称病因预防

例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预防…...2023/10/1736呼吸疾病的二级预防定义致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现又称临床前期预防需早诊断早治疗呼吸系统需要筛查的疾病有：

慢性阻塞性肺病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌2023/10/1737呼吸疾病的三级预防

定义诊断已明确，治疗目的在于减少合并症和后遗症的发生又称临床预防或发病后预防对象慢性病患者，如COPD、哮喘、特发性肺间质纤维化……2023/10/1738全科医师

在呼吸疾病诊治中的作用2023/10/1739一、常见呼吸疾病症状的判断慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血2023/10/17401.慢性咳嗽（1）定义：咳嗽持续8周以上识别咳嗽的不同特征：

何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？2023/10/17411.慢性咳嗽（2）体征意义：咽充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音2023/10/17422.肺性胸痛（1）病史询问：疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等2023/10/17432.肺性胸痛（2）病史询问：疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难2023/10/17442.肺性胸痛（3）胸痛的常见原因：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等

重视体格检查：细致、全面2023/10/17453.呼吸困难（1）一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知

多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难2023/10/17463.呼吸困难（2）病史询问：突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时？活动程度2023/10/1747呼吸困难程度级别程度临床特征0无除了激烈运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走100码或