小儿术后镇痛专家共识

小儿术后镇痛专家共识（）疼痛是小儿均含有的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会由于镇痛不充足，带来后来疼痛反映增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引发的一种不愉快的感觉和情绪体验。长久以来，小儿术后疼痛被严重无视。因素之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评定困难；另一方面是有部分镇痛药品在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药品副作用存在过分紧张。因此，诸多状况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓和，同时其康复过程也受到影响。现在，国外诸多先进的小朋友医院和医学中心已经建立了专门解决小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更加好地增进我国小朋友术后镇痛的发展，普及原则化的管理，从而惠及更多患儿，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外有关小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。一、术前宣传教育和准备工作(一)患儿及家眷科普宣传教育患儿及家眷科普宣传教育的内容涉及：1.具体解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药品，术中患儿不会有疼痛感受。2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采用恰当的镇痛方法，患儿就会感受到疼痛，也会由于疼痛而造成多个躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药品或者小剂量麻醉性镇痛药品。普通小手术镇痛效果较好，大手术经常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药品。4.向患儿和家眷具体解说该患儿拟采用的术后镇痛办法，不良反映和注意事项。5.向患儿和家眷演示疼痛评定办法，并激励家长采用非药品疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。(二)制订围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察统计围术期镇痛的药品种类、给药途径和技术办法有多个，只有遵从多模式镇痛、及早给药、个体化给药的治疗管理原则，才干达成最佳镇痛效果，且能减少药品的并发症。因此手术前应制订好镇痛计划：1.成立镇痛小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士构成，互相间加强合作和反馈。2.重视对监护人和患儿的教育和心理指导，让监护人理解可选择的镇痛药品和办法，共同商定术后镇痛方案。患方的主动参加是获得良好镇痛效果的前提。3.根据手术的部位、大小、患儿年纪、以及气道状况、心血管、呼吸、神经等系统的状况对患儿进行整体评定。4.镇痛过程中应定时评定疼痛程度，观察镇痛的副作用，及时调节镇痛方案，做到个体化镇痛。5.开展多模式镇痛技术：应用不同的镇痛办法或不同的药品进行复合镇痛，以获得更加好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。6.尽早进行术后镇痛，在伤害性刺激发生前予以镇痛治疗，以避免神经末梢和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量的作用。7.做好镇痛统计及随访，在术后镇痛观察统计单上统计患儿基本状况：姓名、性别、住院号、床号、体重、年纪、手术方式、麻醉方式、镇痛方式；术前重要的合并症。术后随访过程中统计疼痛评分，不良反映，镇痛方案调节状况。二、小儿疼痛评定部分小儿特别是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评定相对于成人更困难。现在还没有合用于全部种类疼痛或全部年纪段小朋友的抱负评定计表。小朋友惯用的疼痛评定办法有：①自我评定：患儿根据提供的量表自己评定和描述疼痛程度。②行为学/观察评定：测量疼痛有关的行为学体现或对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评定。手术后应当定时进行行为学评定和统计。这种评定最佳与其它常规评定同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评定：根据疼痛引发的生理学变化进行评定。在定时评定的同时，若有生命体征变化如低血压、心动过速和发热等，应立刻评定与否存在严重疼痛。1.自我评定自我评定是评价疼痛程度的金原则，与成人疼痛评定的办法相似。（1）视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最激烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定对应的位置。普通用于8岁以上小朋友。（2）数字等级评定量表（numericalratingscale,NRS）用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最激烈疼痛，4下列为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。合用于8岁及以上小朋友，是临床最惯用也是最简朴的疼痛评定办法之一。（3）语言等级评定量表（verbalratingscale,VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述体现。普通3岁以上的小儿就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很精确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药品治疗的首要参考根据。1.面部表情评定医务工作者或患儿的看护者根据患儿的面部表情，与六张代表从幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后，进行疼痛评分。（1）FACES（Wong-Bakerpainratingscale）脸谱疼痛评定法重要合用于3～18岁小朋友，婴幼儿或者交流有困难的患儿也合用，分值为0～10分（图2）。但需注意的是患儿可能由于恐惧，饥饿或其它压力失去“笑脸”，疼痛评定时应排除这些因素的影响。（2）Bieri改良面部表情评分法可用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图3）。（3）Oucher疼痛评分Oucher疼痛评分是将垂直的0-10的数字量表和面部表情结合的一种评分办法，尚有专门用不同亚洲小朋友面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分、VAS评分有较好的有关性（图4）。此量表能够较好地评定患儿术后或使用镇痛药品后的疼痛程度变化状况，但普通只合用能数到100的6岁以上小朋友。（4）Manchester疼痛评分Manchester疼痛评分是在Oucher评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情替代了欧洲或者亚洲小朋友的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时小儿的活动也受到影响。分值0-10分，其合用范畴同Oucher评分（图5）。3.行为学评分这是一种结合小儿表情、动作行为等进行评分的办法。Buttner和Finke发现当预测患者与否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。它们分别是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿势、身体姿势以及与否坐立不安。因此，诸多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。（1）CRIES（crying,requiresO2saturation,increasedvitalsigns,expression,sleeplessness）评分通过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠等进行评定。分值0~10分（表1）。分值越高，认为疼痛越严重。CRIES评分合用于不能用言语体现疼痛的婴儿[1,23]。表1CRIES评定计表（2）FLACC（face,legs,activity,crying,consolability）评分FLACC量表法是小儿手术后疼痛评定的惯用办法，它涉及5个内容：表情（Face），肢体动作（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿状况与量化表中内容对照而得。每一项内容按0～2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0～10分，分值越高，认为疼痛越严重。用FALCC量表法，医师需观察小儿1～15min。惯用于1～18岁患儿术后疼痛的评定[3,4]，是住院手术患儿首推的评定办法（表2）。表2FLACC评分量表（3）CHEOPS（cry,facial,childverbal,torso,touch,legs）疼痛评分本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2或者是1～3，总分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。因其分值与其它量表的统计办法不同，评定内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。CHEOPS疼痛评分合用于6月以上的小朋友术后疼痛评定[5]表3CHEOPS疼痛评分（4）Comfort评分通过观察患儿警惕程度、安静或激动、呼吸反映、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等理解患儿镇静舒适程度，惯用于辅助上面介绍的多个疼痛评分。Comfort评分重要用于新生儿到17岁的ICU患儿的观察，以及新生儿至3岁手术后患儿的疼痛评定[6]。Comfort评分共涉及8个项目,每一种项目评分为1～5分，总分为40分（表4）。将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静局限性、躁动。其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。表4

Comfort疼痛评分4.生理学评定生理学评定疼痛的参数涉及心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评定时，生理学指标必需与其它评定手段联合使用。5.注意问题（1）不同年纪阶段使用不同的评定办法是精确进行疼痛评定的确保。图6显示多个疼痛评定办法的建议使用年纪。在选择适宜的疼痛评定办法时，小朋友认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评定办法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。图6多个疼痛评定办法的建议使用年纪（2）任何一种办法都不能精确有效地评定全部小朋友及全部类型的疼痛。多个评定办法的联合使用有助于提高疼痛评定的精确性。疼痛评分不能作为予以止痛药品的唯一指导。（3）条件允许时，患儿的自我评定应作为首选的疼痛评定办法。但对于3～5岁的小朋友，由于自我评定的信度和效度不高，需结合一种观察性的评定办法进行疼痛程度评定。对于不能交流或者不能精确交流的患儿，应考虑充足使用某些非客观的指标（例如动作和表情）、生理参数（例如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评定办法（例如行为学评分）。（4）为了有效的评定疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的有关人员进行交流。（5）准时规律地进行疼痛评定和统计才干确保镇痛的有效性和安全性，任何干预治疗后要评定其效果和不良反映。患者术后疼痛评定频繁程度没有足够的证据提供指导，取决于涉及手术类型、初始疼痛缓和的程度、镇痛方式和存在的副作用、合并症和临床病情状态等诸多因素[7]。一项干预方法实施后，疼痛评定时间应当在药品达成峰值效果的时间后，经常在口服镇痛药品后1～2h或静脉注射阿片药品后5～10min[7]。（6）对于惧怕医师与护士的小儿，医师或护士床前评定时患儿当时的面部表情可能不能反映其疼痛程度，这在临床工作中应引发重视。（7）需要对进行评定的医务人员进行疼痛有关的知识教育和评定办法的学习，提高纯熟程度和精确性。（8）对于有认知功效障碍的患儿，能够选择小朋友非交流疼痛清单（Non-CommunicatingChildren’sPainChecklist–PostoperativeVersion，NCCPC-PV），合用于3岁以上的小朋友；小朋友疼痛概略（ThePediatricPainProfile，PPP）和FLACC评分合用于1～18岁小朋友[8]，改良婴儿疼痛概略（prematureinfantpainprofile-revised，PIPP-R)合用于早产儿[4,7]；一、小儿术后镇痛原则（一）多模式镇痛多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药品或办法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达成最佳镇痛效果和最低不良反映。小儿多模式镇痛惯用口服或者静脉药品有：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药品（NSAIDs）、曲马多、可待因、强效阿片类药品（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪定等。小儿多模式镇痛惯用的办法有：区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药品疗法如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。现在有关多模式镇痛用于小儿术后疼痛管理的循证医学证据较少，美国得克萨斯一项回忆性研究显示联合应用0.25%布比卡因切口浸润、术后24h静脉输注酮咯酸0.5mg/kgq6h，口服对乙酰氨基酚/氢可酮混悬液以及吗啡自控镇痛泵等多模式镇痛技术，能够缓和腹腔镜阑尾手术患儿术后疼痛[9]。尽管如此，许多临床研究已经证明联合应用对乙酰氨基酚和NSAIDs能够较单纯阿片药品更加好地缓和患儿术后疼痛并减少阿片药品用量和不良反映[10-12]。美国疼痛协会强烈推荐：只要没有禁忌证，对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs都应作为小儿术后多模式镇痛的常规药品。随着区域神经阻滞在小儿围术期应用的推广，某些临床研究和系统回忆显示区域阻滞能够协助优化术后疼痛管理[13]，例如眶下神经阻滞和鼻外神经阻滞能够改善唇裂修补术后疼痛[14]，腹直肌后鞘和腹横肌平面阻滞能够改善患儿腹部手术后疼痛并减少阿片类药品用量[15]，胸椎旁阻滞能够减少Nuss手术患儿术后疼痛评分和不良行为[16]。来自小朋友区域麻醉网络（PRAN）报告的数据显示，持续外周神经置管用于小儿术后镇痛效果良好，但可能出现并发症发生率（总体发生率约12%），重要是导管故障、阻滞失败、刺破血管和感染，但未出现持续神经损伤、严重感染等问题[17]。美国疼痛协会强烈推荐：麻醉科医师均应考虑给患者进行手术部位对应的区域神经阻滞，预计术后疼痛时间较长的患儿应置管并持续输注局麻药。（二）非药品疗法用于患儿术后镇痛1.行为干预(1)减少疼痛刺激：为患儿提供舒适的环境，避免强光、噪音和过多的触摸；注意保护患儿皮肤的完整性，采用纱布或敷贴覆盖于肘部、踝部等骨隆突处，撕取胶布应采用无痛技术，避免疼痛甚至皮肤的损伤；动静脉穿刺时尽量避免频繁穿刺，待消毒液干后再进行操作；尽量在患儿苏醒时进行各项操作，动作轻柔、精确，操作中亲密观察患儿的不适征兆，尽量缩短刺激时间；勤于观察，对某些渐进性疼痛如肢体受压、输液渗漏肿胀等及时解决［18］。(2)喂食糖水法：通过甜味刺激，激活内源性阿片样物质的释放，产生镇痛效果，蔗糖对疼痛的干预效果确切［19］，但对胎龄较小的新生儿可能有不良反映。因此，有学者认为蔗糖干预合用于健康的足月儿或较大的早产儿，不合用于胎龄或体重较小的早产儿、病情危重、有新生儿坏死性小肠结肠炎征象的新生儿［20］。(3)提供袋鼠式护理：母亲（父亲或其它亲属）以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱患儿，通过温和的皮肤接触，刺激其触觉、前庭和运动感觉系统而调节行为状态，减少应激行为，缓和疼痛［21］。(4)非营养性吸吮：在患儿口中放置无孔安慰奶嘴，以增加患儿吸吮动作，使患儿更加好的处在安静状态，有安慰治疗作用，通过刺激患儿口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值，产生镇痛效果［22］。(5)母乳喂养和配方奶吸吮：母乳通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥镇痛作用，体重低、胎龄小的早产儿吸吮能力差，直接母乳喂养困难，配方乳吸吮亦能缓和患儿的疼痛［23］。(6)体位支持：新生儿四肢屈曲交叉于胸腹前，类似于宫内正常胎儿姿势，可减少应激反映，缓和多个致痛性操作所致的疼痛［24］。(7)抚触：多个致痛性操作前予以新生儿适宜的抚触，能够减轻操作时的疼痛［18］。(8)其它：襁褓包裹、适度摇晃、拥抱、音乐疗法、嗅觉安抚等方法，均能有效缓和患儿的操作性疼痛［18］。2.认知干预认知行为干预对减少小朋友诊疗性疼痛的影响非常必要，简述以下:(1)建立宽松、自由、开放的小朋友诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。(2)父母与小儿之间的互相影响会加剧疼痛反映，让患儿父母理解有关疼痛知识，由家长予以患儿对的的激励和支持，使之有良好的医疗配合行为。(3)医务人员态度要和蔼，交流时应蹲下身子或让患儿坐在凳子上，平等、平视、平和的交流能够减少患儿的恐惧感，对其对的的做法要及时奖励，使好的行为得到强化，避免使用恐吓、谴责的语言。建立宽松、自由、开放的小朋友诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧［25］。3.催眠4.心理准备和心理适应：模仿、角色扮演、松弛训练、分散注意力等训练对减轻小朋友的疼痛有良好的效果［18］。(三)患者自控镇痛（PCA）和护士控制镇痛（NCA）1．患者自控镇痛：采用微电脑控制，根据患儿状况设定镇痛的各项技术参数，使镇痛药品在安全、有效的范畴内由患儿或家长自控给药，以最小的剂量达成最佳的效果，并且副作用最小。（1）硬膜外PCA（PCEA）：通过骶管裂孔或棘突间隙并在硬膜外间隙留置导管持续给药。局麻药联合镇痛药应用于PCEA，能够获得良好的术后镇痛效果，行腹部及下肢手术后的中重度疼痛患儿均可采用，优点是可保持苏醒，血流动力学相对稳定，还可减少阿片类镇痛药的需求和有关的不良反映［26,27］。（2）静脉PCA（PCIA）：经静脉持续将镇痛药品按设定方案注入体内。起效快，能够确保稳定的血药浓度，使血药浓度持续靠近最低有效浓度，能达成良好的镇痛效果，术后易于管理。合用于全身任何部位的手术后镇痛，但较硬膜外镇痛需用更大剂量的镇痛药品才干获得满意的镇痛效果［28~30］。有研究成果认为，PCEA镇痛效果优于PCIA，但尿潴留、术后护理困难发生率则高于PCIA组，存在穿刺点渗液、硬膜外导管容易脱落的缺点［31］。（3）皮下PCA（PCSA）：在患儿的三角肌皮下置入留置针，并用保护膜固定，与PCA泵连接后持续经皮下给药。合用于小朋友、静脉置管困难的患儿。镇痛药品常选择阿片类药，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，对局部刺激小且镇痛效果好的药品［32］。（4）区域阻滞PCA（PCRA）：采用置入可固定导管的方式，将局麻药和镇痛药通过PCA泵持续应用于对应部位的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果，超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，能够更加精确的定位，通过置管持续神经阻滞如臂丛、坐骨神经应用于四肢手术后镇痛获得满意的效果。重要合用于四肢手术的患儿［33］。2．护士控制镇痛（NCA）：是由护理人员根据疼痛的性质和程度决定与否追加镇痛药品的一种镇痛办法。护理人员对疼痛的对的评定是有效镇痛的核心环节，需要通过判断疼痛与否存在、疼痛部位、性质、程度等来制订对应的护理方法，应当理解镇痛泵的使用办法，熟悉镇痛药品及镇痛有关并发症的观察与解决办法［34］。3．PCA的不良反映：呼吸克制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、神经损伤等。（四）超声引导神经阻滞大部分小朋友需要在全身麻醉或镇静下进行神经阻滞，因此患儿无法描述神经异感等异常症状，也无法评定阻滞效果，给传统的神经阻滞技术带来了风险和挑战。超声能够精拟定位外周神经、硬膜外间隙和蛛网膜下腔，实时追踪进针过程和局麻药品扩散，因此超声引导下神经阻滞用于全麻或镇静状态的小朋友含有更加安全、可视、高效的特点。超声引导能够提高外周神经阻滞和中枢神经阻滞的成功率，年纪越小的患儿获益越大；超声引导神经阻滞的患儿到达麻醉苏醒室1h后的疼痛评分低于传统组的患儿；超声引导能够延长局麻药阻滞作用时间，年纪越小患儿获益愈明显；超声预扫描定位能够缩短中枢神经阻滞操作（硬膜外、蛛网膜下隙阻滞和骶管阻滞）的时间以及穿刺针进针的次数[35]。超声引导神经阻滞的惯用技术和手术适应证[36、37]一、小儿术后镇痛药品及其应用（一）局部麻醉药局部麻醉药能够通过手术切口局部浸润，区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞，椎管内单次或者持续阻滞办法治疗术后疼痛。血管收缩剂（如肾上腺素）与局麻药一起使用能够减少药品吸取入血的全身毒副作用，还能够延长局麻药的作用时间。局部麻醉药品中加入中枢镇痛药品如氯胺酮、可乐定、右美托咪定[6]、、阿片类药品（如芬太尼）能够延长神经阻滞作用时间。部分研究发现局部麻醉药品中加入地塞米松其神经阻滞时间成倍延长[7]。。1.术后镇痛惯用局部麻醉药品（1）布比卡因：布比卡因是一种起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。重要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。（2）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产物，与其药效相称，用途相似，推荐药品使用剂量也相似，但是毒副作用不大于布比卡因。（3）罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱。以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。表5布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量（4）氯普鲁卡因：鉴于酰胺类局麻药对新生儿及婴幼儿的潜在心脏毒性风险较高，脂类局麻药氯普鲁卡因可作为小儿硬膜外镇痛酰胺类局麻药的替代品（浓度1.50%，术后硬膜外持续输注速率0.25～1.5ml/(kg·h)）[38]。2.局部麻醉药品的术后镇痛办法（1）局部浸润：局部浸润简朴易行，外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。合用于各类小、中和大型手术。还能够局部切口皮下埋管后持续泵注局部麻醉药品。（2）外周神经阻滞：合用于对应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等。借助于神经电刺激和超声引导的神经精拟定位，有助于提高镇痛效果和减少并发症。使用导管留置持续给药，能够获得长时间的镇痛效果。但是，持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在的下列问题值得注意，如留置管的移位和脱落，运动阻滞后造成患者跌伤等。（3）硬脊膜外腔给药：通过经骶裂孔或者棘间留置的硬膜外导管持续给药。合用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其它感觉功效。局麻药中加入阿片类药品不仅可达成镇痛的协同作用，还可减少这两类药品的副作用，减轻运动阻滞的发生，是现在最惯用的配伍，多以患者自控方式、家长控制或者护士控制方式给药。合用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药品。硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛办法，但仍存在并发症。须全方面分析、评定患者的生理功效，特别是患者痛阈敏感性与既往药品使用状况后使用（表6）。表6硬膜外术后镇痛（PCEA）的局麻药和阿片药品配方（二）阿片类药品和曲马多阿片类药品是最广泛使用的强效镇痛药，能够通过多个方式给药。惯用于术后镇痛的药品有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-O-去甲基曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别克制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的克制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。1.惯用阿片类药品（1）吗啡：吗啡是最被广泛使用和研究的阿片类药品，通过激动μ受体发挥作用。能够采用皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内、经直肠等方式给药。对的的用药范畴内对全部年纪的小朋友均安全有效。小朋友的药代动力学与成人相似。但是新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率减少，半衰期延长。用药时，要将上述因素考虑后制订方案。吗啡因肝脏和胃肠道的首过效应，口服生物运用率较低。近期研究表明，早产儿（妊娠24周～32周出生）使用吗啡会造成新生儿期大脑发育损害以及幼儿期神经发育落后（证据等级2a）[39]。使用剂量推荐：口服新生儿:80μg/kgq(4～6)h;小朋友:200～500μg/kgq4h静脉和皮下起始剂量（按照反映滴定）单次用药：新生儿：25μg/kg开始小朋友：50μg/kg开始持续输注：10～40μg/(kg·h)患者自控镇痛（PCA）冲击剂量：10～20μg/kg锁定时间：5～10min背景剂量：0～4μg/(kg·h)护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10～20μg/kg锁定时间：20～30min背景剂量：0～20μg/(kg·h)（<5kg不使用）（2）氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，惯用于中重度疼痛的治疗，由于其水溶性好，可用于皮下注射。其副作用较吗啡轻，现在在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性镇痛。使用剂量推荐：口服：40～80μg/kgq4h静脉和皮下起始剂量（按照反映滴定）：单次用药：体重<50kg：10～20μg/kg开始持续输注：2～8μg/(kg·h)（3）可待因和二氢可待因：两者镇痛效果比吗啡稍弱，惯用于轻中度疼痛的治疗，并与NSAIDs或对乙酰氨基酚联合使用。可用于口服、肌肉注射或直肠给药，但不能静脉给药，否则会产生严重低血压。可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后发挥镇痛作用，基因多态性造成的代谢酶差别体现可能会影响部分患者的疗效和并产生毒性不良反映。可待因使用剂量推荐：口服、肌肉注射或直肠给药0.5～1mg/kgq(4～6)h（新生儿重复用药时需高度谨慎）二氢可待因使用剂量推荐：口服、肌肉注射年纪>1岁：0.5～1mg/kgq(4～6)h（4）芬太尼：芬太尼是一种强效镇痛药，较吗啡脂溶性更强，起效较快，作用时间较短。由于其亲脂性，芬太尼能够经皮肤和经粘膜使用。在手术后能够小剂量冲击给药（bolus）镇痛，还能够用于PCA镇痛。新生儿由于药品去除率减少，半衰期延长，应当在严密监测下使用才干确保安全。芬太尼含有亲脂性，因此其冲击给药和持续输注的药代动力学有所不同；随着持续输注时间的延长，其半衰期也对应延长。使用剂量推荐：单次静脉注射：0.5～1.0μg/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量持续静脉输注：0.5～2.5μg/(kg·h)经皮肤给药：12.5～100μg/hPCA:负荷剂量：0.5～1.0μg/kg；背景剂量:0.15μg/(kg·h)；单次冲击剂量：0.25μg/kg,锁定时间20min;最大量:1～2μg/(kg·h)（5）舒芬太尼：舒芬太尼是一种较芬太尼镇痛效应强7~10倍的强效镇痛药。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿过血脑屏障，起效快速。新生儿肝酶系统不成熟，去除率减少，去除受肝血流的影响很大（PACU镇痛特佳），代谢通过N-去碱基化和O-去甲基化，代谢产物有10%活性。使用剂量推荐：单次静脉注射：0.05～0.1μg/kg，按镇痛效果滴定。持续静脉输注：0.02～0.05μg/(kg·h)PCA:负荷剂量:0.05～0.1μg/kg，背景剂量:0.03～0.04μg/(kg·h)；单次冲击剂量0.01/kg，锁定时间15min；最大量：0.1～0.2μg/(kg·h)。配备时，以按1.5～2μg/kg配备在100ml液体中，使用48h，背景输注为2ml/h，单次冲击为0.5ml。2.阿片类药品的毒副作用阿片类药品在全身各系统能够引发多个副作用，如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸克制等。受遗传和发育的影响，每例患者的药品不良反映不尽相似。研究表明，有神经发育障碍的小朋友阿片有关呼吸克制的风险可能更高，可能与这类小儿吗啡敏感性增加有关[40]。应用这类药品术后镇痛的患儿，应适宜监护并做好不良反映解决的准备。联合使用非阿片类镇痛药品，能够减少阿片类药品的使用剂量及不良反映。3.曲马多曲马多是一种通过5-羟色胺和去甲肾上腺素系统产生作用的弱阿片镇痛药。能够通过口服、静脉（间断或持续注射）、直肠给药，也能够作为PCA用药的一部分。曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药品被越来越广泛的应用于全部年纪段小朋友。其常见的副作用涉及恶心呕吐、呼吸克制（较阿片类药品少见）、过分镇静、尿潴留和便秘。曲马多使用过量可能出现癫痫样抽搐。使用剂量推荐：口服、直肠或静脉给药：1～2mg/kgq（4～6）h。4.阿片类药品的相对效价和静脉持续输注剂量比较（表7）表7阿片类药品的相对效价和静脉单次和持续输注剂量5.阿片类药品的常见使用办法（1）患者自控镇痛（PatientControlledAnalgesia，PCA）适合于5岁以上的小儿。研究显示其镇痛效果优于肌肉注射或单纯持续静脉输注，也在一定程度上减少过分镇静的发生，患儿和家长的满意度更高。患者自控静脉镇痛（patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA）被认为是阿片类药品的最佳给药方式。与传统的按需镇痛相比，PCIA能提供更加好的术后镇痛效果，提高患者满意度，减少肺部并发症。PCIA也会造成恶心呕吐、镇静过分、低脉搏血氧饱和度、静脉炎、静脉通路堵塞等不良反映。镇痛药品中加入一定剂量的抗呕吐药如格拉司琼等能够在一定程度上防止阿片类药品恶心、呕吐等不良反映。小儿PCIA推荐方案见表8。表8PCIA的推荐方案（2）护士或家长控制镇痛（NurseControlledAnalgesia,NCA）对于年纪不大于5岁及不能合作的患儿，能够采用护士或家长控制镇痛的办法。此时可能需要设立较高的背景输注剂量（如吗啡20µg/kg/h）和较长的锁定时间（如30min）。NCA时须更严密监护患儿，避免过分镇静和呼吸克制的发生。需注意的是，无论是PCA还是NCA，撤泵的过程应遵照个体化的原则。患儿使用PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够低才干考虑撤泵。撤泵后能够使用NSAIDs维持镇痛。（三）NSAIDs类药品NSAIDs类药品是治疗轻到中度疼痛的有效药品。其通过克制环氧合酶（COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药品合用时能够增强镇痛效果，并减少阿片类药品的使用剂量，减少其有关不良反映如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸克制、肠蠕动减少以及血流动力学紊乱等。本类药品在小朋友使用的有效性特别是安全性还没有系统验证，因此药品阐明书上不建议在小朋友使用。但是，国内外都有大量NSAIDs类药品用于小朋友镇痛的报道，但普通不推荐作为镇痛药品用于3个月下列婴儿。阿司匹林可能引发雷尔氏综合症（Reye’ssyndrome）而不用于小朋友。在全部现在使用的NSAIDs类药品中，布洛芬副反映最少，是使用安全证据最多的NSAIDs药品，另一方面是双氯芬酸和塞来昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠都有用于小儿术后镇痛的临床报道（表9）。帕瑞昔布钠（0.5～1mg/kg）与安慰剂及传统药品（芬太尼、曲马多）对比，用于小朋友急性术后疼痛可获得更加好的镇痛效果及更少的副作用，但其长久影响尚有待进一步研究[41]。NSAIDs类药品用于术后镇痛的重要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术与阿片类药品或曲马多联合或多模式镇痛，有明显的阿片节俭作用；③大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛；④术前给药，发挥术前抗炎和克制超敏作用。表9NSAIDs类药品小儿应用的推荐剂量使用NSAIDs类药品可能的不良反映和注意事项：（1）NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间，故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的小朋友。手术范畴广泛的大型外科手术后最佳不用这类药品。（2）NSAIDs克制前列腺素介导的肾功效，特别是在有肾脏疾病和脱水的患者。因此，NSAIDs不能与有肾脏毒性的药品合用。（3）NSAIDs可使胃激惹和引发消化道出血。消化道出血高风险的患儿，联用质子泵克制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂能够减少风险。（4）NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的小朋友，必须询问以前与否安全地使用过NSAIDs药品，重症哮喘患儿禁用。（5）动物实验证明，大剂量NSAIDs类药品可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用这类药品。（6）对于新生儿，NSAIDs药品可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用。（7）对NSAIDs过敏的患儿禁用，患有严重湿疹和过敏体质的小朋友慎用，肝功效衰竭者禁用。（四）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种惯用的解热镇痛药，克制中枢的COX-2，特别对COX-3选择性克制，尚有调节克制下行的5-HT能通路和克制中枢NO合成的作用。由于其毒副作用小，能够定时规律用药，几乎能够用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛能够单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛能够与NSAIDs或可待因等弱阿片药品联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达成一定剂量后产生封顶效应。普通口服后在30～60min药品浓度达成峰值，直肠给药后需通过1～2.5h才干达成最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。本药品在肝脏代谢，新生儿因肝脏某些酶类未发育成熟而药品去除率低；而对于2～6岁的小朋友，由于肝脏的相对比重大而药品代谢快。表10列出对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐，表11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐。表10对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表对乙酰氨基酚超出最大日用剂量使用后可能产生肝脏毒性。营养不良和脱水的患者，如果使用剂量成倍增加可能造成药品蓄积。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸能够补充体内谷胱甘肽，故可用于对乙酰氨基酚毒副反映的治疗。（五）右美托咪定右美托咪定是一种强效、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能有效增进中枢神经系统GABA分泌，增进去甲肾上腺素能神经超极化，含有镇静、镇痛等作用，对呼吸影响较小。现已广泛应用于小儿镇静、麻醉及镇痛。右美托咪定较少单用于镇痛，常作为佐剂与其它镇痛药品联合使用，无论是静脉、骶管、硬膜外还是切口局部浸润，术前、术中还是术后，均可获得较好的镇痛效果，并可提供适度的镇静，还可减少其它镇痛药品的使用量并减少术后躁动等不良反映的发生率。You课题组近来的研究初次揭示右美托咪定含有长效（>7d）的双时相镇痛作用，其通过靶向作用，特异性地反相调节丘脑VM和MD核团的激活阈值，达成增强内源性下行克制，并同时削弱下行易化作用，从而调节脊髓水平伤害性反映，这也为临床“超前镇痛”提供了新的治疗方略。[42]建议右美托咪定术中及ICU镇静镇痛用量应根据患儿状况而定；除小儿脊柱外科手术（PCA中右美托咪定速率更大）外，