临床技术操作规范与诊疗指南骨科学分册

精选资料.临床技术操作标准与诊疗指南骨科学分册 脊柱外科篇叶正云荆门市第一人民医院脊柱外科编著可修改编辑1/72精选资料.名目临床技术操作标准神经系统体格检查概述伤口感染的来源手术部位的预备经椎弓根脊柱内固定术胸椎椎弓根螺钉技术腰椎椎弓根螺钉技术骶椎椎弓根螺钉技术椎弓根螺钉置入手术操作步骤脊柱融合术Hibbs改进Hibbs颈椎骨折

脊柱外科诊疗指南胸椎及腰椎骨折脱位颈椎病颈椎管狭窄症可修改编辑2/72精选资料.胸椎椎管狭窄症腰椎间盘突出症腰椎椎管狭窄症腰椎失稳症脊柱滑脱症椎间盘炎第三腰椎横突综合征特发性脊柱侧凸可修改编辑3/72精选资料.神经系统检查感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧消灭痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。运动观看肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉在静止时保持确定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张力增加，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。反射应在肌肉放松的体位进展，两侧比照，常用的检查如下。深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反响(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；可修改编辑4/72精选资料.提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。自主神经皮肤、毛发、指(趾)甲养分状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。1~5min秒后消灭红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。可修改编辑5/72精选资料.骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都格外重要，对骨科手术尤其重无菌技术对任何手术都格外重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。假设去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功治愈。假设去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。由于局部骨组织内还遗留需再次手术，等待的时间仍较长。由于局部骨组织内还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。一般外科有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。一般外科3彻底消灭的细菌集中，以致感染复燃，手术将再次失败。由彻底消灭的细菌集中，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述缘由，骨科手术对无菌技术的要求更高。于上述缘由，骨科手术对无菌技术的要求更高。可修改编辑6/72精选资料.鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的泥土、各种物体外表、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必需实行一系穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必需实行一系或发生穿插感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无或发生穿插感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避开或削减创口感染。菌原则，可避开或削减创口感染。无菌术是针对感染来源所实行的预防措施，它包括灭菌无菌术是针对感染来源所实行的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、确定的操作规章和治理制度。从理论上，所谓法、抗菌法、确定的操作规章和治理制度。从理论上，所谓触的物品上所附带的全部微生物(包括芽孢等)。有些化学物触的物品上所附带的全部微生物(包括芽孢等)。有些化学物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要把握灭菌和消毒在概念上的区分，更需关注其目的看，既要把握灭菌和消毒在概念上的区分，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必需能杀灭全部病原微生物和其他有和效果。灭菌和消毒都必需能杀灭全部病原微生物和其他有害微生物，到达无菌术的要求。无菌术中的操作规章和治理害微生物，到达无菌术的要求。无菌术中的操作规章和治理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌预备的手术制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌预备的手术可修改编辑7/72精选资料.人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在全部医疗实践人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在全部医疗实践中都必需有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成中都必需有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成局部是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。局部是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。伤口感染的来源伤口感染的来源手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。假设无菌术方面有工作疏忽，则可能消灭更严峻的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。皮肤皮肤一般带有细菌。其外表的菌种和数量，革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易去除它们，其菌种和数量相对变动较少(称为常存的细菌)。安康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在确定条件下也可致病。应重视以下有关皮肤的细菌分布状况。①隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、深厚的毛发，如不留意清洁，易存在大量细菌。②病人住入外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。③有感染伤口者的皮肤存在大量致病可修改编辑8/72精选资料.菌。④医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。鼻咽腔鼻咽腔内也存在细菌。如用比较认真的方法检查，安康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医15％～20％，40％以上。婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60％以上，5～6岁以后阳性率渐渐降低。呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚拢的空间内细菌密度增高。假设不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口。感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向四周人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口假设处理得不妥当，可成为医院内感染(包括穿插感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院集中，后果极为严峻。由于这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃肠道)内存在细菌，特别是大可修改编辑9/72精选资料.肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的缘由。空气中的微粒空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气24h以上。细(紫外线)照耀相关。颖空气在室内流通，能降卑微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。器械、用品、药物 一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严峻的感染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能进展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染力气亲热相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：①外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；②改善病人的抗感染力气(defensemechanism)；③应用消毒剂和抗菌药(drugs)；④手术室的合理设计(design)；⑤必要的着装、器械、用品(devices)。可修改编辑10/72精选资料.手术医师和护士的预备都必需先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。(一)刷手刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：①先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；②然后于灭菌液手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗7～10min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节上部位的挨次擦干。将两手与两臂浸泡于75%5min，并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手1000苯扎溴铵刷洗3min75％乙醇一样。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反响，故仍需预备酒精浸泡。(二)穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必需用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而简洁造成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不行触碰无菌器械。可修改编辑11/72精选资料.手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧适宜，且不易松脱或滑出。假设戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因步骤烦琐，且要到达无菌要求并不简洁，故多主见穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应当换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有觉察的状况发生。假设戴干手套，要先穿手术衣。假设戴湿手套，则先戴手套后穿衣。戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折局部，左手5个手指分别对准手套的指套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套。留意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴入右手。留意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤分别用左右手翻回对侧手套的反折部套在袖口上。由参与手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表面的滑石粉冲洗干净。戴湿手套目前国内已根本弃用，故在此不再赘述。可修改编辑12/72精选资料.穿手术衣法目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背后正中系住两侧的布带。按上述要求预备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌局部，在做一些转动幅度较大的手术时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。手术部位的预备(一)预备次序病人手术部位的皮肤已在病室中预备。在手术室中，手术部位的预备工作还包括以下方面。安放病人和手术体位 骨科手术常需在术中调整体位将骨折复位或矫正畸形时常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估量，尽量一次安放好，既使病人舒适，又便于进展手术，同时也避开了污染。绑止血带 四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清楚，可缩短手术时间。手术部位的皮肤灭菌 骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术可修改编辑13/72精选资料.的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。铺无菌巾(单) 既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手或术者亲自进展，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，(单)；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。(二)病人的体位骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。依据病变部位和手术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进展手术操作，而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢体，而不干扰无菌术。此外，也应留意一般外科手术时的注意事项。如保持呼吸道通畅，避开胸、腹部受压迫；对耻骨联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨突出部位均应留意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应留意(总神经损伤)；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应留意防止牵拉和压迫神经(在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹)。(三)绑扎止血带1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用止血带。可修改编辑14/72精选资料.以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。在皮肤灭菌前绑扎，但在做手术切口前充气。绑扎部位在上臂上段或大腿上段。止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫，止血带外再用绷带包扎。止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部。阻断血流前，须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液。阻断血流的压力，上肢为 250～300mmHg，下肢为350～400mmHg，不宜过高，以免压伤软组织。1h血坏死或神经麻痹。(四)皮肤灭菌四肢手术需由巡回护士帮助支托患肢，直至铺巾(单)完毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤预备根本一样。现将皮肤灭菌的方法简述如下。2.5％～3可修改编辑15/72精选资料.等待0.5～1min后碘酊即自然枯燥。避开碘酊流出需要预备的皮肤范围，以免灼伤。用纱布拭子充分浸透70％乙醇，擦净皮肤上的碘酊。2～3碘酊和乙醇时须由手术区向外围挨次涂擦。面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤预备需先用肥皂水擦洗几次，然后用无菌水冲洗擦干，再用70％乙醇涂搽即可。进展皮肤灭菌时，需留意自己的手不行与病人的皮肤或其他物品碰触。预备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在乙醇盆内，用纱布涂擦2～3min，以确保灭菌。可修改编辑16/72精选资料.经椎弓根脊柱内固定术1959Boucher定腰骶关节取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定术已经在世界范围内广泛地应用。以椎弓根内固定术为根底的各种内固定器也进展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统SteffeeRoy-camilleCDCDH、TSRH、isola、USS、MossMiami等系统。椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节突关节等活动局部。椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒〔板〕之间的撑开、加压等作用力，供给三围矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保存了脊柱的活动节段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能到达的。这些内固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退行可修改编辑17/72精选资料.经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术方法。经椎弓根内固定手术的关键是把握好进针点及进针角错误的进针可导致严峻的并发症，如椎弓根皮质裂开或穿透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等。为避开并发症，骨科医师必需对椎弓根的应用解剖学充分了解。胸椎椎弓根螺钉技术由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根外形与大小，椎体的旋转，以及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成严峻的脊髓损伤。〔一〕胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的内侧壁最厚。椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线的上方。一般来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸可修改编辑18/72精选资料.椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根螺钉置入后，穿透皮质或皮质裂开的发生率较高，T10以上更为严峻，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与T10以上应慎用椎弓根固定，假设使用，最好在计算机导航关心下进展。〔二〕胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方法比较常用。Margel和Roy-camille提出以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。Ebraheim提出T1~T23~4mm；T3~T124~5mm，横突中心上5~8mm。3mm1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。尽管横突在腰椎椎弓根定位中是牢靠的外标记，但这种关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的牢靠性。因此，切除局部椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋转。可修改编辑19/72精选资料.〔三〕胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10°~20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状面呈0°~10°的内倾夹角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30°~40°内倾夹角，T3~T11呈20°~25°，T1210°，水平面上应与上下终板平行。胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为40~42mm，螺钉一般选择35~40mm长度。术中应行侧位X线检查，以螺钉深度不超过椎体前后径的80%为宜。〔四〕胸椎椎弓根螺钉的直径选择—般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1~T5 为3.5~4.0mm,T6~T104.0~5.0mm，T11~T125.5~6.5mm。〔五〕胸椎椎弓根螺钉技术留意事项在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应留意以下内容。CT扫描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方向及深度等。选用适当大小的螺钉，术中避开使用动力械置入螺钉。对于四周构造不清者，必要时可行局部椎板切除，于直视下置钉。置入螺钉后进展旋转撑开矫正操作时，要用力均匀，分段施加矫正力，避开椎弓根骨折及螺钉拔出。可修改编辑20/72精选资料.3入的安全。腰椎椎弓根螺钉技术〔一〕腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可打算螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲乏力气，而且可完全包涵于椎弓根的骨性界限内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，由于螺钉的张力和它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。椎弓根的宽度自L1至L5自脊柱前方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为43~45mm是适宜的。假设向前内倾斜10°~15°钻入，则螺钉的深度可增加5mm。L1至L5的角度约27°，位于L5椎体水平。〔二〕腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位可修改编辑21/72精选资料.经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的入点及进针方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法。Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。Magerl承受的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。KragMagerlMagerl方法更靠外，其水平线为横突上2/3与下1/3的交界限。“AO”推举的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间的交角处。Weinstein建议定位点应避开损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推举的进钉点为上关节突的外下单云官的“十字定位法L1~L4缘中点画垂直线，在横突的副突上方画水平线，两线的交点的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的重点。郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节面纵向连线的交点。可修改编辑22/72精选资料.陈耀然提出，L1~L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外1mmT9~T124cm的螺钉，4.5cm与Roy-camille所诉全都。人字嵴顶点法，以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交汇点为进钉点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之无论承受何种定位方法，术中均用“C”形臂X线机检查椎弓根螺钉位置是否正确。〔三〕腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关重要，由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也螺钉不向内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法straight-ahead，螺钉进入50%~60Magerl15°的夹KragAO”推举在腰椎联合部，螺钉应向中线倾斜5°，L2~L5则倾斜10°~15°。单云官提出进钉向内侧倾斜°~5L1~L4L5则向内倾可修改编辑23/72精选资料.斜15°，进钉深度为40~50mm。以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点。当很土变异、内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，这种状况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，甚至引起各种各样的并发症。通常状况下，在L1~L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈5°~1L4~L51°~15°的内倾夹角。在L1~L4，椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10°度一般状况下为40~45mm，行X线侧位检查，以定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。〔四〕腰椎椎弓根螺钉的直径选择6.5mm。假设有条件，应依据测量相应椎弓根CT横断面的最窄直径，所选择的椎弓根螺钉应小于此直径。骶椎椎弓根螺钉技术可修改编辑24/72精选资料.(一)骶椎椎弓根的相关数据骶骨椎弓根和骶骨翼处的骨量相对较少，由于骶骨为片状骨，骶骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧放心拧入骶骨体或骨岬部，或者从前外方进入骶骨翼。对于任何外侧骶骨螺钉的放置，最重要的是留意防止发生医源性损伤神经血管结构。S1椎弓根高度的平均值：左侧为〔2.26±0.27〕cm，应用的螺钉直径达0.7cm，螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。骶骨前方的神经血管和脏器解剖的特点打算S1螺钉放置时最大的危急可能是损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节，S1不进展S2节段的固定。〔二〕骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位对于S1的方向进入，主要取决于器械和骨骼的质量。在骶椎上不同的位置骨密度有着较大的差异，软骨下骨最硬，而骶骨侧块相当疏松，有时甚至是空的。目前，文献中有诸多后路确定骶骨螺钉进钉点的方法。Edwards以L5-S1关节突的下缘作为进钉点；Guger将S1上关节突的外下缘作为进钉点；Louis则以L5、S1关节和第1骶后孔的外缘作为进钉点；StefeeS1可修改编辑25/72精选资料.的下缘。国内有学者提出S1S1突下缘水平线与上关节突外侧缘的交点，而斜位和矢状位进钉点为关节面下缘水平线与关节外侧缘外1~3mm的垂线交点。亦有学者应用“5点”和“7点”法，S1上关节突恒定存在，将其关节面视为表盘，分为12点，7点作为左侧S1进钉点，5点作为右侧S1进钉点。〔三〕骶椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不一样Edwards提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向，Guyer则提出向内侧成2Louis在横断面和矢状面的角度均为0°。5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈0°或向内侧偏斜10°时，即内偏角度在0°~10°时，应在矢状面上与骶骨上面平行。这种进钉方法，骶骨螺钉既可以与上位螺X片可以看出，此种进钉不进入骶管，还可以避开髂后上棘的阻挡，也符合生物力学要求。骶骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远，同样钉端在矢状面上过于向尾侧倾斜，则消灭骶骨钉尾与上可修改编辑26/72精选资料.位L5L5-S1椎间盘外，还不符合生物力学要求，由于这样的置钉位置使骶骨钉处于一种剪切应力状态。所以在选择进钉角度时既要考虑到暴露便利，螺钉置入便利，骶骨进钉不进入骶管，不损伤骶前构造及生物力学要求外，还要兼顾到与上位螺钉钉尾方向保持全都，并尽可能在一条直线上，以便安放钢板等连续系统。文献中骶骨螺钉进钉点及角度不同，所推举的深度亦不一样，螺钉长度不宜超过40mm。由于种族、性别、年龄、个体差异等因素，使这些数据均有不同程度的偏差。应依据CT片所测数据打算进钉深度此深度是自5点和7点至前侧骶骨骨皮质的长度，当进钉有 0°~10°内偏时，深度为30~40mm即可故建议对拟行骶骨螺钉内固定的病理可加扫相当于5点和7点水平与骶骨上面平行的横断面图像，以便选择适当长度的螺钉并模拟进钉角度。25°或者在骶骨翼外侧成35°25°~30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。一般状况下为30~35mm深度。〔四〕骶椎椎弓根螺钉的直径选择6.5~7.0mm。可修改编辑27/72精选资料.椎弓根螺钉置入手术操作步骤椎弓根内固定系统中，椎弓根螺钉直径由4.5~7.0mm。30mm5mm故术前应依据病情及各系统的特点来选择椎弓根系统。手术操作步骤如下。确定进钉点。预备螺钉钉道去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路椎穿透进钉点处皮质。钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度渐渐钻入椎弓根及椎体的骨松质中。在钻入进程中，医师应有明显的穿过骨松质的手感。假设手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确；假设在插入过程中连续感觉受阻或X破椎弓根外壁。探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉进入椎体，探针在探查钉道四周骨壁时应有明显的骨松质感，骨壁应保持完整。假设在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则X椎弓根内。可修改编辑28/72精选资料.定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X下定位，依据X线图像做相应的调整，直至满足为止。螺钉的置入：依据螺钉孔的分布状况和术中矫形的需要来选择适宜的螺钉。使用螺钉起子将适宜的螺钉旋入已经预备好的螺钉钉道。脊柱融合术1911年Hibbs和Albee2HibbsAlbee用。一、Hibbs脊柱融合术Hibbs法主要融合病变节段的椎板和关节突关节。经过80多年的演化，Hibbs法植骨法已经被作了很多改进，并在植骨融合的同时联用各种不同内固定方法用于治疗各种脊20脊柱畸形、损伤和退行性疾患以及腰椎骨肿瘤等，植骨的来可修改编辑29/72精选资料.源更加丰富，其治疗效果也大为提高。手术病人应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取仰卧位，腹部悬空。具体操作步骤如下。切口以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。其长度依手术需要而定。显露做背部正中切口，沿棘突切口皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜及棘上韧带。从棘突尖部切开棘上韧带。用椎板剥离器从棘突的一侧骨膜下分别骶棘肌，显露椎板的背面。用纱布压迫止血。全长切开棘间韧带，使上下棘突间显露。向两侧剥离显露外侧的小关节突及椎板和黄韧带的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷内的脂肪垫，彻底去除棘突上的韧带组织。植骨取下棘突，劈开。此后用解剖刀将小关节突的关节囊切除。显露上、下关节突，保存椎板间的黄韧带以保护其下的硬膜。找出上、下关节突之关节间隙，用骨凿凿除下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取一块填于关节突间隙。然后用弯凿从棘突根部、椎板及关节突的骨皮质部凿起小骨片，翻向一侧并相互重叠，到达原位植骨作用。取自体髂骨骨条植于椎板间、棘突间和关节突间。植骨必需保证骨量充分，以利脊柱融合的成功。缝合棘上韧带、皮下组织及皮肤。可修改编辑30/72精选资料.Hibbs按Hibbs脊柱融合术的同样顺秀显露棘突、椎板及关节突。用咬骨钳咬除一薄层骨皮质，显露骨松质。将下关节突凿除再咬除关节软骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。将棘突并自体髂骨作成骨条置于椎板和关节突间。24~48h位、病人年龄和有无内固定，打算下床活动时间。可修改编辑31/72精选资料.颈椎骨折【概述】有头部外伤痕迹者，应留意是否有颈椎损伤的可能。【颈椎骨折分类】按损伤节段寰枢椎骨折脱位寰椎爆裂性骨折(Jefferson枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(Hangman(4)C3~C7按损伤部位单纯椎体压缩骨折可修改编辑32/72精选资料.椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位(3)一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位(4)无骨折脱位的颈脊髓损伤(挥鞭伤)按稳定程度稳定性颈椎损伤单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过1/3，后纵韧带无损伤。椎体前缘撕脱骨折单纯椎板骨折单纯棘突骨折无移位的侧块骨折单纯横突骨折不稳定性颈椎损伤颈椎屈曲压缩型骨折泪滴样骨折颈椎前脱位颈椎爆裂骨折颈椎后脱位【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部苦痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消逝，胸式呼吸消逝；四肢缓慢性瘫痪，生理反射消逝。肢体感觉运动障碍：可修改编辑33/72精选资料.上颈髓(C1~C4)：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管病症。中颈髓(C5~C7)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢缓慢性瘫痪。下颈髓(C8~T1)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。【诊断】依据严峻外伤史，临床表现和X线检查可以明确诊断。X和移位状况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI，以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。留意评估患者的生命体征和脊髓损伤状况。【治疗】现场急救支持治疗首先对患者的生命体征进展评估，乐观抢救患者生命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。保守治疗 稳定性颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头颈胸石膏或支具固定。可修改编辑34/72精选资料.手术治疗 手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢复。手术方法较多，应依据外伤的类型和脊髓神经根受压的具体状况加以选择。内固定的指针是：各种不稳定的颈椎外伤。依据手术入路可将内固定分为前方内固定和前方内固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。胸椎及腰椎骨折脱位胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3~C7骨折相像。最常见的是屈曲型损伤，其中以胸腰段交界处的楔形压缩骨折多见。以骨折脱位最为严峻，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折可保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】压缩骨折仅前柱被破坏。可修改编辑35/72精选资料.X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。CT显示骨性椎管构造正常。爆裂骨折中柱破坏。椎体后缘骨片简洁向前方突入椎管压迫脊髓。X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管。CT显示椎管的环形构造破坏，有骨片突入椎管内。安全带骨折后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。X线：横突和椎弓板水平骨折。椎体后间隙增宽。CT平扫多无阳性觉察，矢状位重建有意义。骨折脱位指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴有多发横突、肋骨、可修改编辑36/72精选资料.关节突、椎弓板骨折。CT可有助于诊断。【临床表现】外伤史、局部苦痛、活动受限。合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，肠蠕动减弱，常消灭腹胀、腹痛等病症，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【诊断】体格检查，同时特别留意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其变化。X线检查对早期诊断很重要。X线检查无法明确诊断时，可进展CT、MRI等检查。有条件时可进展肌电图检查(SEPMEP)。【治疗】治疗原则是：早期治疗；复位、减压、固定，避开二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；留意功能恢复。不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 以使骨折复位；依据病情可佩戴腰部支具。不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者，进展初步查体后即应当开头药物治疗，以减轻脊髓可修改编辑37/72精选资料.(甲泼尼龙冲剂治疗)，请参考后文。手术治疗的时间选择：脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，假设患者一般状况可以耐受手术，应6~88小时也可考虑手术治疗，以便早期解除脊髓受压。不稳定，也可手术治疗。手术中应留意：彻底的椎管减压；稳定坚强的内固定；良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经椎弓板固定器械等，可视损伤状况和医疗条件加以选择。术后可佩戴支具保护。可修改编辑38/72精选资料.颈椎病【概述】颈椎椎间盘组织退行性转变及其继发病理转变并消灭相应临床表现者为颈椎病。【分类】 依据不同组织构造受累而消灭的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。可修改编辑39/72【诊断】

精选资料.诊断原则①临床表现与影像学所见符合，可以确诊；②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应留意除外其他疾患前方可诊断颈椎病；③仅有影像学特别，而无颈椎病临床病症者，不应诊断为颈椎病。断依据分别为：神经根型：具有典型的根性病症(麻木、苦痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相全都；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)；除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合)所致以上肢苦痛为主的疾患。X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证明存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感病症；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段()受压所引起的基底动脉供血缺乏；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。可修改编辑40/72精选资料.交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区苦痛等一系列病症，X行性转变，椎动脉造影阴性。食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证明)等。混合型：可依据上诉各型诊断要点进展。【鉴别诊断】鉴别诊断需要留意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证明有椎间盘裂开或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床病症者。椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值≤0.75为发育性颈椎管狭窄，消灭相应的脊髓受累病症者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄症可能是颈椎病的发病根底。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性转变这两个因素都应予以留意。当影像学检查证明有椎间盘退行性转变存在时，应同时列出“颈椎病”的诊断。颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退行性转变的继发转变，也是颈椎病的范畴。【治疗】手术治疗手术适应症：颈椎病手术比较简洁，有确定风险，因可修改编辑41/72精选资料.此手术指征应严格把握；颈椎病手术治疗主要到达减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不行逆转的病变无治疗意义；在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较简洁，应依据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应症分别如下：神经根型：原则上实行非手术治疗。手术适应症：正规3~6有效但反复发作，而且病症比较严峻，影响正常生活或工作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进展性萎缩者；有明显的神经根刺激病症、急性猛烈苦痛、影响睡眠与正常生活者。症，应手术治疗。对于椎管较宽而病症较轻者，可以实行适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证明者。效且证明为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。可修改编辑42/72精选资料.手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是：①彻底减压；②稳定颈椎。其手术指征为：①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；②其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不稳固或无效者(含节段性不椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围突出的节段来打算。植骨方式很多，可依据具体状况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓前方的压迫，同时尽可能削减颈椎后部构造的损伤。后路手术的范围应依据：①椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值＜0.75的节段；②神经系统损害节段；③脊髓前前方受压的节段；④ CT、CTM、MRI所示脊髓受压的节段来确定。可修改编辑43/72精选资料.颈椎管狭窄症【概述】在发育性颈椎管狭窄的根底上，继发退行性转变、创伤或其他累及颈椎管周壁构造的伤病产生的骨性或纤维性增生，造成一个或多个颈椎平面管腔的狭窄，导致脊髓压迫而消灭相关临床表现，称为颈椎管狭窄症。【诊断】可修改编辑44/72典型表现

精选资料.多为中老年发病，起病缓慢，病程较长。无明显诱因渐渐消灭四肢麻木、无力，步态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。查体 表现为四肢生理反射亢进病理反射(+)，肌张力增加，肌无力。检查X侧位X线平片测量法：标准的颈椎侧位片可以清楚的显示椎管矢状径的前后界限。椎体后缘消灭双边，关节突消灭双突，说明投照位置偏左或偏右，影响矢状径测量的准确性。侧位平片用来测量椎管中矢状径。一般而言，测量径线的起始点起自椎体后缘中点至两侧椎板接合部最近一点的连线为其中矢状径。这一径线不受椎体后缘骨刺大小的影响，也称其为发育径。这种测量法并以直接测量值代表椎管中矢状径，易受投照条件ab/a表达椎管中矢状径大小，可以避开上诉因素的影响。比值法简便易行，影响因素较少，中国人的诊断标准可定为0.75，多数人最狭小中矢状径为C4节段。可修改编辑45/72精选资料.脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。腔的消逝，脊髓受压变形及髓内转变。诊断步骤：初步诊断中老年缓慢起病的四肢麻木、无力，步态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。查体有四肢生理反射亢进，病理反射(+)，肌张力增加，肌无力。确定诊断 初步诊断证据伴典型X线表现，CT常提示受压变形及髓内转变；脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。【治疗】非手术治疗颈围固定、理疗、功能熬炼等，以及非甾体消炎镇痛药，养分神经药物有确定帮助。不宜做推拿、旋颈等的按摩。双开门椎管成形术。假设单节段狭窄可作前路椎体次全切除减压术。可修改编辑46/72精选资料.胸椎椎管狭窄症【概述】胸椎椎管狭窄症(Thoracicstenosis)系指由于发育或退变因素导致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并消灭相应的病症体征。本病多发生于可修改编辑47/72精选资料.50【临床表现】渐渐消灭的双下肢麻木无力，行走困难及大小便功能障碍是本病的主要临床病症。可有胸背部苦痛、踩棉花感及胸腹部束带感。也可消灭胸神经根受损的病症，表现为胸背部烧灼样或刺激病症，向前及外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病。少数患者可消灭假性腰椎根性综合征，表现为腰腿苦痛，苦痛常为双侧，可放射至臀部及下肢，易误诊为腰椎椎管狭窄症。早期可以仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行，应留意与颈椎病鉴别。大多数胸椎椎管狭窄症表现为上运动神经元损害的体征，查体可觉察受损部位以下皮肤感觉减退或消逝，双下肢肌力不同程度地减弱，肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消逝，病理征阳性，可有髌阵挛或踝阵挛。病变位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可表现为广泛下运动神经元性损害，如膝、跟腱反射减弱，肌肉萎缩，肌张力低下，此时很简洁误诊为中心型腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患。还有少数患者可存在上、下运动神经元同时受损的体征。【诊断与鉴别诊断】了解本症临床特点，认真询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的关键。在确立了脊髓损害的可能部位后，通过影像学检查多可做出正确诊断。可修改编辑48/72精选资料.X线检查作为初步筛查可以觉察脊柱的退行性转变包括局部椎体后缘骨赘、增生的关节突、骨化的黄韧带及后纵韧带等，并可排解脊柱肿瘤等其他病变。MRI可清楚地显示压迫脊髓的病因、脊髓受压的程度及脊髓损害状况。由于可以较大范围显示压迫脊髓的状况，MRI是目前确定诊断及鉴别诊断最有价值而快捷的方法但是MRI对于骨性构造的显示尚有缺乏之处，因此，对确定有胸椎椎管狭窄症逆行手术治疗、需要进一步了解椎管狭窄的更具体状况时，可在 MRI检查根底上对压迫部位再加做CT平扫如因受条件限制，也可先行脊髓造影，依据造影所见再确定CT检查的部位。临床上常常发生胸椎椎管狭窄症与颈椎病、颈椎病OPLL、腰椎椎管狭窄症等并存的状况。由于颈椎病或颈椎OPLL压迫脊髓常表现为上肢轻、下肢重的病症特点，很简洁掩盖病症略微的胸椎椎管狭窄症而使其漏诊。在临床上，假设患者下肢上运动神经元损害的表现显著重于上肢，或合并有DISH、氟骨症、下颈椎OPLL等状况时，或颈椎减压术后病症缓解不抱负的患者，要检查有无胸椎椎管狭窄症的存在；假设患者表现为较广泛的下运动神经元损害者或上、下运动神经元混合型损害，要检查有无胸腰段椎管狭窄的问题。【治疗】胸椎椎管狭窄症以压迫神经根为主时，主要表现为胸背部苦痛，非手术治疗即可。胸椎椎管狭窄症以压迫可修改编辑49/72精选资料.脊髓的病症和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病情渐进性加重，因此，一旦确立诊断，应乐观行手术治疗。腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性转变、纤维环裂开、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要病症。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。苦痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。L3、L4L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。都可加重腰痛和放射痛。活动时苦痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严峻病例在各种体位均苦痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解病症。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神可修改编辑50/72精选资料.经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则苦痛加剧。3.脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧急，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧急，腰椎生理性前凸消逝。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可消灭向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。无统一的度数标准，应留意两侧对。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健侧肢而患侧腿发神经系统检查L4L5突出(L4神经根受压)反射减退或消逝，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第345趾肌力减退，跟腱反射减退或消逝。神经压迫病症严峻者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中心型突出，或纤维环裂开髓核碎片突出至椎管者，可消灭较广泛的神经根或马尾神经损害病症，患侧麻木区常较广可修改编辑51/72精选资料.泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足应留意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失禁、湿库尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至双下肢局部或大局部瘫痪。【关心检查】 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体前缘唇妆增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排解一些疾患，如腰椎结合、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型病理，在诊断有困难时可考虑作脊髓造影CT扫描和MRI等特别检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显特别的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，依据临床病症或体征即可做出正确的诊断。主要的病症和体征是：抬高试验阳性；L4、L5L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消逝。X线片可排解其他骨性病变。可修改编辑52/72【鉴别诊断】

精选资料.腰椎小关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生苦痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，消灭腰痛。此种苦痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消逝等神经根受损之体征。对于鉴别困难的病例，可在病变的关节突四周局部封闭，如病症消逝，可排解腰椎间盘突出症。诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必需蹲下休息也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严峻的中心型狭窄可消灭大小便失禁，脊髓造影和CT扫描等特别检查可进一步确诊。腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结合有结核病的全身反响，腰CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特的诊断价值。椎体转移瘤苦痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可可修改编辑53/72精选资料.查到原发肿瘤。X或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。手术治疗手术适应征：非手术治疗无效或复发，病症较重，影响工作和生活者。神经损伤病症明显、广泛，甚至连续恶化，疑有椎间盘纤维环完全裂开髓核碎片突出至椎管者。中心型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。可依据突出物大小，患者体质等打算手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。可修改编辑54/72精选资料.腰椎椎管狭窄症【概述】

腰椎椎管狭窄症是指椎管(中心椎管)、侧椎管可修改编辑55/72精选资料.(神经根管)因某些骨性或纤维性构造特别导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床病症。【诊断】典型表现本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。多年的腰背痛，渐渐进展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。间歇性跛行。患者主观病症重、客观体征少。查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可消灭下肢病症。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消逝。检查窄，椎体滑脱等。X可消灭完全或不完全梗阻。CT、MRI扫描：CT在显示侧隐窝的变化和神经根受MRI程度，直接观看到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤：可修改编辑56/72精选资料.体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可消灭下肢病症。确定诊断依据临床特点及典型X线.CTMRI扫描阳性结果确定诊断。【治疗】非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、转变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证明。腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻苦痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。手术治疗手术指征：当患者生活质量降低，苦痛不能耐受，且经保守治疗无效时，可考虑手术治疗，同时病症和体征应与影像学检查结果相全都。单纯影响学转变绝不能作为手术适应症。必需强调：手术目的是减轻下肢病症，而不是减轻腰手术方式：腰椎管狭窄减压术式根本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。可修改编辑57/72精选资料.骨融合问题：以下因素应考虑需同时行植骨融合术：1)伴退行性变形椎体滑脱。伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关节融合术，但并不是全部椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时行融合术，取决于4弯曲的柔韧性。假设在侧屈位X纯减压有弯曲进展的危急；②弯曲是否进展，假设有进展就有融合的指征；③是否伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则说明该节段不稳定，单纯减压会加重不稳定；④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和局部小关节切除，难以到达凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切50%会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或苦痛。假设至少有一侧小关节的完整性保存，脊椎的稳定性就能维持。脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议可修改编辑58/72精选资料.较多。内固定的目的是：订正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。适应征为：稳定或订正侧凸或后凸畸形。22个以上平面行较为广泛的椎板切除。复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。动力位X线片示：椎体滑移超过4mm，上、下终板成角大于10°。内固定方法的选择应以短节段固定为主，依据术者把握的娴熟程度和患者的实际状况灵敏应用。总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在很多争议，目前倾向于削减对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而实行多种手术方法，到底哪一种手术方法最为满足，应依据患者的临床病症、体征及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必需遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则：即对脊髓、神经根腰椎失稳症可修改编辑59/72精选资料.【诊断】典型表现由于腰椎退行性病变引起的椎体非生理性位移而产生的临床病症。好发于中年男性，以L4、L5最多，其次为L5、S1。双侧腰痛及臀部、大腿部酸胀不适，腰部屈伸时消灭不稳定交锁现象，体位转变或劳累后加重。明显降低。腰部前屈动态过程中可观看到髋前屈或突然消灭抖动或活动突然停顿。检查XX线上没有特别征象，椎间隙变窄、牵拉性骨刺及腰椎排列特别被用来作为其诊断依据。动态X线检查(前屈后伸位)：腰椎不稳定诊断标准：之间旋转大于8CT扫描显示一侧关节突关节后缘张开，也是腰椎节段性不稳定的证据。诊断步骤：初步诊断双侧腰痛及臀部、大腿部酸胀不适，腰部屈可修改编辑60/72精选资料.伸时消灭不稳定交锁现象，体位转变或劳累后加重。体查见骶棘肌站立时坚硬呈索状，俯卧时其紧急度明显减低。腰部前屈动态过程中可观看到髋前屈或突然消灭抖动，或活动突然停顿。确定诊断初步诊断证据伴典型腰椎完全屈曲和过伸位时动力X线表现。【治疗】非手术治疗腰椎退变性不稳定的非手术治疗方法包括物理治疗、药物治疗及腰背肌肉熬炼等，与其他腰痛的非手术治疗类似。手术治疗对以下状况，可手术治疗：①保守治疗无效；②退行性变性不稳进展到不稳畸形，消灭神经根或马尾神经刺激压迫病症，制动后不能缓解者。腰椎退变性不稳定的融合必需有明确的指征，即通过不同的方法确定患者存在退变性不稳定，而且这种不稳定是引起临床病症的主要缘由，只有在这种状况下，才可选择固定融合术。脊柱滑脱症可修改编辑61/72精选资料.【诊断】典型表现本病是各种缘由引起的椎弓根崩裂导致的椎体移位。由于崩裂缘由不同年龄段都有发生。长期反复下腰痛或腰腿痛，间歇性钝痛，缓慢进展，站立、行走、弯腰、劳累时加重，休息则减轻。腰部活动偶有移动感及不稳感。查体腰椎前凸，臀部后倾，腰骶部凹陷，背伸肌痉挛。L5合征及下肢肌肉萎缩。影像学诊断斜位片峡部可见裂隙，呈“狗颈断裂”样；侧位片能看到滑脱程度，负重位可增加滑移程度者提示腰椎不稳。CT、RI可观看神经根及椎间盘退行性转变的程度，有助于确定融合节段的范围。测量滑脱的方法L5椎体滑脱为例：S1L5椎体之前L5向前滑脱，此线将通过该椎体(Ullmann线)。疑有L5向前滑脱时，可将L5的后上下缘连线，并将L4椎体的后下缘至S1的后上缘各连始终线，则两线可以相2L4下缘可修改编辑62/72精选资料.以下，如两线平行其距离不大于3mm(Ullmann线)。有滑脱时其交点均在L4下缘以上，依据两线相交角度的大小或平行线距离的远近可将滑脱分为三度。将第1骶椎上缘，分为四等分，正常时L5椎体与S1椎体后缘，形成一