隐源性肝炎诊治方面的若干问题

隐源性肝炎诊治方面的

若干问题

第二军医大学长征医院缪晓辉

2004.3

为什么谈这个话题?

医生迷茫

病人困惑

误区很多

研究缓慢隐源性肝炎的发病比例知多少？◆国内数据：根据国家传染病疫情报告系统报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计达78万例（实际发病总数至少在240万例）。其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝0.3万，不明原因肝炎9万(占11.5%)。

●长征医院感染科统计1998、1999年两年内住院病人中“不明原因肝炎”占急、慢性肝炎的10.2%◆国外数据：不超过5%隐源性肝炎的定义和命名●隐源性肝炎=不明原因肝炎●排除可知的原因才能定义“不明原因”已知致肝损害的因素

◆感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等◆化学物质：药物、毒物、酒精◆脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他◆代谢性疾病（先天性）：Wilson病、血色病、

1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征◆自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？◆肝、胆肿瘤：原发、继发◆肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻◆全身其他器官疾病：肺、胰、肾不明原因肝炎欠妥的命名种种●病毒性肝炎（未分型）（95年传染病会议定义的缺陷）●非甲-非戊型肝炎●非甲-非庚型肝炎●第10次全国病毒性肝炎会议上的定义“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷

▲对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的字样，过于武断，缺乏依据▲用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”，自相矛盾“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥

基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。

“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，应当取消

“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型肝炎”存在同样的弊病

肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没有任何一个国际会议正式命名“非甲-非庚型肝炎”。2000年第10次全国肝炎会议的定义

在“病原学诊断”栏目中有以下描述：急性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定

有进步，但“病原学”或“病原”给人以“病原体”的印象，采用“病因学”更合适在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题

自身免疫性肝炎不能作为病因诊断

病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示

脂肪肝不包含病因诊断

药物性肝损害不容忽视

先天性或遗传性肝脏疾病

我国隐源性肝炎的比例过高

新型肝炎病毒？

做过肝穿病理活检吗？对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？

◆关于抗体的器官特异性问题◆关于病因◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫

丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少

自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他病毒性肝炎◆自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾病，抑或三大征候群？脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题◆单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称，不是临床诊断◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性◆了解全身性疾病的必要性对药物性肝损害的认识◆常见导致严重肝损害的药物◆药物性肝损害的机制◆药物性肝损害的潜伏期◆药物诱导自身免疫重视非嗜肝病毒的肝损害作用◆嗜肝病毒的提法是否过时？

◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？新型肝炎病毒的定义标准Koch定律及其指导意义

▲找到明确的新病原体▲病原体能构成感染▲感染后能复制相似的疾病或症状HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？NO！▲病人，甚至在所有人群中的感染率无差异▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率▲血清HGVRNA阳性者肝组织中未找到病毒基因▲病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致▲动物实验（灵长类）结果？隐源性肝炎的病因可能是感染因子

不明原因肝炎有急、慢性之分

有家庭集聚现象

大多数病人伴球蛋白增高，提示慢性感染

部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效隐源