电子病历的应用与质量控制

电子病历的应用与质量控制曾跃萍电子病历的概念对电子病历的认识电子病历？用计算机书写病历病历扫描后以数字化方式保存病人IC卡资料保存电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

——《电子病历基本规范》第三条

电子病历的信息内容主索引信息住院记录（门急诊记录）首页入院记录、病程记录等化验及检查报告护理记录医嘱多媒体信息健康信息实施电子病历的必备条件医院具备网络化信息管理系统病历安全性的保证医护人员具备计算机操作技能法律保障实时监控系统的建立发展电子病历的意义提高工作效率改变了医疗文书记录方式加快信息传递病人信息随时、随地可得提高工作质量更有效、更全面地提供信息防止医疗差错各种知识库便于医生查阅发展电子病历的意义为病人健康服务建立完善的健康档案远程、异地信息共享改进医院管理环节质量控制医疗成本控制为医疗保障管理服务医疗保险政策制定电子病历的应用国外发展状况美国2004年布什国情咨文提出加快发展电子病历避免严重的医疗事故，降低费用，提高医疗水平日本医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准国内发展状况医嘱系统得到广泛应用医生工作站在部分医院应用新一代的病历编辑软件逐步由管理信息系统向临床信息系统发展检验系统、PACS病历信息浏览病历编辑缩短病历的记录时间医生花费大量时间用于书写病历（每天大于2小时），借助计算机录入可以减少2/3工作量途径模板：尽可能减少文字录入量，避免遗漏词组：简化录入合理复制：减少重复内容录入便利的编辑：免除了抄写病历编辑—word文本编辑直接使用word编辑软件全文编辑优点全自由文本、与手工记录类似、便于掌握缺点固定模板、缺乏结构、不便于施加控制病历编辑—半结构化编辑按病历的结构框架分块并按块进行控制特点块间建立控制、块内自由文本以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互优点录入简单信息可利用性高缺点各专科内容不同，工作量大、不宜修改病历编辑—结构化编辑病历编辑—模板模板预先组织的与疾病等相关的一组录入内容关系到录入速度关系到病历质量模板的种类固定模板活动模板：选择、填空等可交互元素智能化模板：根据已录入内容，智能地确定后续模板医嘱录入提高医嘱处理效率医生：通过医嘱模板及词组快速下达护士：减少转抄执行科室：立即接收应用知识库减少差错合理用药检查及告警各种知识库参考医嘱执行对床旁执行医嘱的支持移动工作方式医嘱执行清单采集病人体征信息以防止差错为目标服药环节差错占整个用药差错的26%~38%计算机辅助确认技术防止差错检验信息处理全自动检验处理流程电子申请条码标识自动采集报告反馈检验质量控制标本标识结果校验PACS应用PACS医学影像的采集、归档、存储、传输共享、重现效益节省胶片、提高效率、提高诊断质量预约／登记检查室／采集诊断／报告PACS应用—软读片软读片的优势图像的放大、灰度变换、测量图像的增强处理、三维重建病历浏览集成化的展现形式多个来源多种格式多样化的展现方式按时间顺序按内容类型更直观的形式因特网浏览实现病历远程共享不需要安装特殊的软件电子病历与传统病历的比较电子病历的优势获取病人信息更加快捷、完整、准确信息的表现形式更加符合临床需要信息的利用更加方便病历信息共享成为可能提高医疗质量降低医疗缺陷纸张病历的优势便携性最简单电子病历与纸张病历长期共存发展中的问题技术方面管理方面标准化技术方面—集成病人信息来源多病历信息来源于各个业务环节多厂商、不同医疗设备医疗机构之间的信息集成更加困难病历内容复杂结构化文字自由文本图形、图像心电超声监护Holter检验CT、MRICR电子病历技术方面—结构化结构化的概念信息的结构化是指将自然语言表达的信息分解为一组具有特定含义且内容规范的元素表示结构化是信息处理的需要结构化录入病历的每页纸都包含了不同的内容不同专科、不同病种的描述项目不同技术方面—长期存储体系存储技术本身的限制容量与价格的平衡数据库本身的限制历史数据影响联机数据的访问性能脱离数据库后信息管理归档管理技术方面—安全保护电子病历安全问题的两面性更不安全与更安全病历的真实性保护用户认证数字签名病历访问权限控制控制到个人控制到内容电子病历的安全保障管理数据的备份及保存制度技术方面—智能化知识库应用智能知识库与辅助诊断是电子病历的高级阶段知识库与系统功能的结合管理方面—病历结构及内容当前的电子病历系统只是对现行病历内容格式的模拟配合电子病历系统的特点，变革病历的结构重复内容表格病历面向问题病案管理方面—管理制度工作流程及系统功能规范电子化手段的应用改变了传统的工作流程，需对电子病历系统的功能进行规范并建立对应的管理制度例如：医嘱下达及处理过程计算机病历编辑、电子病历归档病历安全管理病历的权限管理规定管理方面—病历质量控制电子病历对病历质量的影响不合理复制病历质量本质上是管理问题电子病历对病历质量控制提供了手段网上实时监控问题实时反馈规范化的模板建立各专科、病种规范化模板运行病历质量管理时限性的文书实时提醒及监控危机值预警功能科室运行病历质控标准首页设置数据核验条件，保证数据采集时填写准确管理方面—病历质量控制首页数据校验134项建立临床实际名称与ICD编码对照库，通过ICD编码来设立条件进行监管各类报告卡的监控管理医学死亡证明书及死因上报5岁以下儿童死亡报告卡医院感染报告卡传染病报告卡出生缺陷报告卡临床路径管理