运动损伤康复进展11.12

前交叉韧带重建术后康复进展运动损伤体育运动过程中发生的创伤－骨折、关节脱位（3%）－多数是肌腱、韧带、肌肉、关节囊、软骨的急慢性损伤前交叉韧带（ACL）损伤国内：缺乏大样本流行病学研究针对运动员研究较多美国：≥200000/年约65%需要ACL重建术ACL简介

起胫骨隆突的前内方

止股骨外髁内侧面的后方作用防止胫骨相对于股骨的前移在屈膝时限制胫骨外旋ACL损伤损伤机制减速运动扭转过伸损伤分级Ⅰ度：Ⅱ度：Ⅲ度：骨-髌腱-骨bone-tendon-bone,BTB腘绳肌肌腱hamstring-tendon,HTACL重建术异体韧带假体材料强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似，强度为前交叉韧带的250%-300%。BTB与HT临床疗效（膝关节松弛度、膝ROM、单腿跳、大腿围度、重返运动时间、膝前感觉缺失）并无明显差异对于最终的手术效果，移植物的选择并非是最重要的，ACL重建中等长重建、牢固固定、早期康复锻炼对疗效更具决定作用ACL重建术保护≠不运动运动≠不保护保护下的运动有条件的运动移植物的韧带化（ligmentization）强度变化强弱逐渐增强01缺血坏死03细胞增殖02血管重建04塑形成熟ACL重建术ACL重建术后传统康复程序强调保护早期ACL重建的膝关节A限制关节活动B延迟负重时间C延长回归功能活动的时间D早期康复基础研究发现，康复过程中加在ACL的负荷实际上并不是很大，快速康复训练能加快肌力的恢复且不影响关节的稳定性。各种训练方法下（负重、非负重、坐位伸膝、跨步、下蹲等）ACL张力变化的研究有助于我们选择安全有效的训练方式。保护性渐进性康复早期负重早期关节活动加速力量训练缩短回归功能活动及体育活动时间争议CPMA支具B负重

CROMD加速康复E开链闭链F重返运动

G其他HCPM临床应用广泛RCT研究似乎并不支持

术后16h*3d+6h*11dvscontrolCPM可减少术后关节内积血、关节肿胀、麻醉药用量，增加术后3、7天主被动ROM

术后CPMvs早期主动活动ROM、关节松弛度、止痛药用量、住院天数并无显著差异

术后6h/d*4dvs6h/d*14d膝关节肿胀、疼痛、ROM相似长时间应用CPM不会增加膝关节松弛度长时间应用CPM并没有明显优势，且会增加费用CPMKruseLM,GrayB,WrightRW.Rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction:asystematicreview.JBoneJointSurgAm.2012Oct3;94(19):1737-48支具临床应用广泛限制关节活动，保护关节，避免过度内外翻应力目前高级别证据RCT研究似乎不支持支具系统评价（2007）12篇Ⅰ级证据RCT研究不支持支具对疼痛、ROM、预防再损伤、移植体稳定性有显著的临床益处支具增加6篇Ⅰ或Ⅱ级证据RCT研究（2012）没有一种支具优于另一种没有一个佩戴支具的时间优于另一个不佩戴支具并不会有严重后果支具会增加费用佩戴支具不是必要的，也不是有益的支具证据有限存有争议支具

临床实践与科研结果存在矛盾哪些时候用术后2周内，转移及夜间使用术后4～8周，易受到损伤的情况下使用一致的观点股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用若伸膝滞后＞5°，需佩戴支具并锁定于伸直位负重早期负重及活动对膝关节稳定性及膝关节功能并没有不良影响且早期负重使得股内侧肌活动增加，有助于缓解膝前疼痛负重患者可耐受的情况下术后即刻开始A早期双下肢负重不对称，双侧腋拐辅助下部分负重B1～4周时（更积极1～2周）逐步过渡到全负重C伸直位负重，必要时使用支具D合并半月板损伤与软骨损伤时负重进程延缓E早期负重对软骨的影响需进一步研究FROM正常男性5°过伸，女性6°过伸小范围伸直受限（3～5°）即会显著影响膝关节功能伸直受限引起胫股关节和髌股关节生物力学异常导致软骨受力异常，并可导致股四头肌收缩异常术后强调尽早恢复全范围伸直AROM术后2周仍存在伸直受限低负荷、长时间伸膝牵伸Pronehangs15min/次，3～4次/天手法牵伸4～6周仍存在伸直受限应积极处理（麻醉下手法治疗或关节镜下瘢痕组织清除术）ROM4周＜90°，4～12周逐步达到全范围屈曲1周90°，4周120°，4～6周全范围屈曲屈曲角度进展存在差异A加速康复Acceleratedrehabilitation可能是安全的，但需要更多临床研究支持加速康复术后即刻负重、0～90°屈曲、闭链力量训练是安全的术后3周股四头肌离心训练及腘绳肌等速训练可以加快力量恢复需要更多研究支持开链运动及闭链运动开链运动单组肌肉关节活动度较大关节剪切力较大闭链运动涉及多组肌肉运动时不明显增加关节剪切力更接近于日常功能活动中的运动具有一定保护作用开链运动及闭链运动闭链运动是安全有效，可以减少重建韧带的应力，缓解疼痛术后3～6周增加开链运动与闭链运动在疼痛改善、步态、上下楼梯没有明显差异术后6周增加开链运动不会增加膝关节松弛度且对增加股四头肌力量、重返运动有益但术后开链运动需要更多研究重返运动3种客观标准下肢肌肉力量下肢对称性（单腿跳）ROM及关节积液检查重返运动推荐的重返运动的功能试验需要更多研究验证重返运动前下肢正常功能试验是否能有效降低再损伤风险其他神经肌肉电刺激术后早期高强度应用可能会有用严密随访下家庭康复水疗ACL重建术后流程相对年轻患者单纯ACL重建术后康复流程老年人、合并半月板损失、软骨损伤应适当减慢①术后4周（组织缺血坏死阶段）康复目标康复治疗方法保护移植体控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节全范围伸直屈膝90°～120°在一定水平上恢复正常步态加压、冷疗、Tens、NMES、CPM功能训练：1w内主动辅助屈小腿1w后主动屈小腿，抗阻训练12w

脚后跟向后滑动股四头肌等长收缩腓肠肌/比目鱼肌牵张

1w内温和的膕绳肌牵张

SLR（各个体位）股四头肌60/90度等长收缩负重：0~1w，双拐患肢PWB1~4周，PWB过渡到FWB支具：术后2周内，转移及夜间使用股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用

若伸膝滞后＞5°，需佩戴并锁定于伸直位更积极可耐受患者下肢蹬踏leg-press0～60°范围内下蹲90～40°开链伸膝全下肢力量（totallegstrengthening）脚后跟向后滑动（Heelslides）股四头肌肌力不足需要佩戴支具！直腿抬高（SLR）Heelslides②术后4～6周坏死阶段结束，开始再血管化进阶标准完全伸膝/过伸膝良好股四头肌收缩屈膝达90度基本上消除水肿、炎症②术后4～6周康复目标康复治疗方法保护移植体维持伸直屈曲角度增加恢复正常步态功能训练等长收缩逐步过渡到等张收缩一定范围内开链及闭链等张渐进抗阻闭链下蹲运动（稳定平面到不稳定平面）抗阻下肢蹬踏开始单侧提踵训练平衡和本体感觉训练轻微腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌训练及灵活性训练不同方向踏步训练，对角线训练等③术后6周～3月移植韧带6-8周最脆弱功能进阶标准完全伸膝/过伸膝股四头肌控制良好，SLR无伸直滞后屈膝达120度步态基本正常无水肿、炎症③术后6周～3月康复目标康复治疗方法全范围关节活动增加下肢力量、下肢耐力改善本体感觉恢复基本功能性活动日常活动无疼痛及不适12周时足够力量及平衡允许休闲活动或体育活动功能训练：继续关节活动度和灵活性训练股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练