肝衰竭与细胞治疗

肝衰竭与细胞治疗

研究进展专题讲座肝功能衰竭的现代定义

急性肝衰竭（AHF）：急性起病且持续进展性肝功能不全，但无既往肝病史，起病4周之内发生凝血障碍和肝性脑病超急性肝衰竭型（HALF）：于10天内发生肝性脑病暴发性肝衰竭(FHF)：10天～30天者亚急性肝衰竭(SHF):一种进行性发展的肝功能不全，无既往肝病史，一般在急性起病持续到发病后第5周～24周出现腹水/和肝性脑病(1996年国际肝病学会专题委员会制订统一的命名方案)

重型肝炎分类命名

我国目前将导致肝衰竭的病毒性肝炎单独作为一个临床类型，命名为重型肝炎，可分为急性重型肝炎：无肝病史，起病10天内出现肝性脑病Ⅱ/和肝功能异常亚急性：无肝病史，起病10天以上，8周以内出现肝性脑病Ⅱ/和肝功能异常慢性重症肝炎：临床症状同亚急性，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原携带史，或虽无肝病史，但影像学、腹腔镜检或组织学检查支持慢性肝病者（1990年上海第六次全国病毒性肝炎防治方案）重型肝炎与国际肝衰竭分类命名方法的异同

相同点急性重症肝炎应相当于超急性肝衰竭亚急性重症肝炎相当于暴发性肝衰竭不同点亚急性肝衰竭国内没有相应的诊断标准国外没有慢性重型肝炎的分型，亦少有慢性肝衰竭的表述鉴于重型肝炎这一术语不够规范，与国际通行的命名方法难于对应，建议采用国际肝衰竭命名系统替代重型肝炎分型

病原学

感染性药物性中毒其他病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒，EB病毒、巨细胞病毒）对乙酰胺基酚、氟烷、异烟肼、丙戊酸钠、苯妥因钠、磺胺异乙噻二唑、硫氧嘧啶毒蕈、四氯化碳磷等等Wolson病，布－加综合症，Rey综合症、妊娠脂肪肝、自身免疫性肝炎发病机制

肝损害导致的AHF发生的原因化学性损伤与诸多需在肝脏解毒的物质有毒性代谢产物可以影响细胞膜、线粒体、胞内离子的稳定性和各种降解酶类免疫性损伤是由细胞因子、一氧化氮、补体等介导病理性凋亡的发生可能是AHF的常见原因肠源性内毒素血症肠源性内毒素在急性肝衰竭中的起到重要作用，包括直接毒性作用：降低细胞色素P450水平，引起氧自由基产生，造成肝细胞膜跨膜信息紊乱等内毒素能激活巨噬细胞系统使之表达、分泌各种细胞因子和炎症介质如：TNF、IL-1、IL-6、LTs、PAS、PGs等，导致肝损伤和多器官功能衰竭损伤血管内皮，促进血液凝固内毒素血症还可诱发、加重肝性脑病；通过NO、PGI2介导高动力循环，形成门脉高压症，诱发DIC和肝肾综合症脂多糖（LPS）和肿瘤坏死因子（TNF）LPS和TNF通过直接或间接激活中性粒细胞和枯否细胞，诱导肝细胞损伤和细胞死亡，其机制是细胞的坏死而非调亡自由基损伤

氧自由基的损伤作用是ALF发生的重要机制之一。枯否细胞和中性粒细胞是肝细胞外产生氧自由基的主要细胞。两类炎症细胞均可产生一系列炎症和细胞毒介质，参与复杂的肝损伤过程，从而导致大块肝坏死，并可产生系统性炎症反应影响其他组织器官

中性粒细胞（PMN）浸润PMN在趋化因子作用下穿透内皮细胞到达组织周围，释放活性氧、蛋白水解酶及脂类代谢物，造成肝脏的损害预后评估意义

肝衰竭预后判断的重要性在于判断疾病是否具有可逆性。其原因是在国外，肝移植供体始终短缺，需制订有关紧急肝移植的标准，以便优先考虑那些有生命危险的病人我国由于财力和和供体受限，肝移植尚不普及，准确判断预后有利于量力而行，提高效率，避免人财两空预后评估系统

1

有非甲非乙型肝炎，非扑热息痛药物诱导的FHF

2患者年龄＜10岁或＞40岁

3黄疸出现至脑病开始期间＞7天

4血清胆红素＞300чmol/L

5凝血酶原时间（PT）＞50秒，建议如果符合上述标准的3项（病因、年龄、黄疸与脑病开始时间、PT、血清胆红素）则提示预后差，应尽早进行肝移植，少于3项者继续应用综合药物治疗

终末期肝病模型（MELD）

美国Kamarth等提出了新的评价体系，称为终末期肝病模型（MELD），根据分值的大小预测预后，MELD主要含有血清肌苷（Cr[mg/dl]）、胆红素（TBil[mg/dl]）、反映凝血酶原时间的国际正常比率（INR）及病因（病因：淤胆性或酒精性为0，其他为1）该预测公式如下：

MELD分值＝3.8×log(TBil)+11.2×log(INR)+9.6×log(Cr)+6.4×病因其他预后指标

最近，有人提出了其他提示，如AFP和Gc-球蛋白研究发现在疾病的第1，2，3天的AFP的进行性上升与生存率有显著相关Gc-球蛋白是大块组织受到损伤时释放到血循环中与肌动蛋白结合的α-2球蛋白。Gc-球蛋白由肝脏合成，半衰期短，在急性肝衰竭患者中血清Gc－球蛋白水平显著下降。主要用于乙酰胺基酚为病因的患者内科治疗进展

ALF的治疗原则病情监护，密切注意并及时处理脑水肿、感染、循环衰竭等并发症的发生尽早确定病因，针对病因治疗如解毒剂的应用、抗病毒治疗等尽快判断预后，如需肝移植应早施行暂时性人工肝支持等待肝细胞再生和肝功能恢复，或提供时间为肝移植作准备

前列腺素

前列腺素可以舒张血管，抑制细胞因子增加血流量，抑制血小板聚集和白细胞粘附等，从而改善微循环,对性肝衰竭的治疗有一定作用近来在手术后肝衰竭的患者中采用PGE1持续肝动脉输注取代常规静脉用药取得良好的疗效。PGE1输注可以增加整个肝脏血流量和氧的释放，增加胆汁流量，并促进患者恢复，而未观察到不良反应的发生药物治疗Ｎ-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸可恢复肝细胞内谷胱甘肽的正常含量，还可以提高ALF患者和肝性脑病患者组织氧供，对肝脏缺血－再灌注损伤有保护作用一般认为，Ｎ-乙酰半胱氨酸在扑热息痛中毒8ｈ内应用常具有保护作用，可使存活率、神经和心血管并发症得到明显改善药物治疗胰高糖素-胰岛素（G-I）

两种激素可使肝内丁二胺含量增加，丁二胺有能激活鸟氨酸去碳酶和（或）亚精胺－N－乙酰转换酶，从而促进肝细胞DNA合成，有利于肝细胞的修复和再生目前，有关G-I疗法治疗急性肝衰竭的报道较多，大多数学者认为其治疗急性肝衰竭的存活率在30％－40％之间，G-I疗效在剂量、疗程、疗效的判断等方面意见不一，其治疗效果及价值仍需进一步研究证实

药物治疗环孢素A(CsA)

CsA通过干扰T细胞表达IL-2R和MHC-Ⅱ抗原，使T细胞功能丧失抑制T细胞活化。此外，CsA还能选择性抑制T细胞产生和分泌IL-2，从而抑制T细胞增殖，抑制了T细胞介导的细胞免疫反应，阻断因强烈的免疫反应导致肝细胞的坏死临床上关于CsA的疗程、用量尚无统一方案，本药肾毒性强，应加强监测血药浓度，调整剂量药物治疗皮质激素（GC）

国内外对免疫抑制剂治疗肝衰竭的利弊存在分歧，一般认为：若病情发展缓和或已出现Ⅳ级肝性脑病或腹水者，尽量不用该药，以避免副作用；若病情发展迅猛，为抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止向中晚期转化，可慎用此法

药物治疗内毒素核心糖酯McAb

因肝衰竭患者极容易发生内毒素血症，发生率在70％~100％，近年来采用内毒素特异性抗体（内毒素核心糖酯McAb）的实验和临床研究已取得较大进展Czaja在氨基半乳酸所致肝衰竭的大鼠模型中，使用EsMcAb，发现它能使血清AST明显下降，同时肝组织损害及炎症均减轻在临床验证中所采用的抗体主要是HA-IA和Es，Man－thous分子治疗肝细胞生长因子

肝细胞生长因子能够刺激肝细胞DNA合成，加速有丝分裂、激发机体免疫，同时也能阻断自由基的脂质氧化作用，促进线粒体复制和增加，为肝细胞再生和修复提高能量在小鼠模型中给予HGF可以阻断Fas介导的大量肝细胞凋亡和暴发性肝衰竭的发生近年来，研究证明，HGF能明显提高肝衰竭的存活率，总有效率为69%左右，为该病治疗开辟一条新的途径细胞因子治疗粒细胞集落刺激因子

粒细胞集落刺激因子增进中性粒细胞的吞噬杀伤作用，促进超氧化物和过氧化氢的产生，对部分肝脏切除后的大鼠有提高其再生能力的作用英国学者对23例急性肝功能衰竭患者使用G-GSF进行Ⅰ/Ⅱ期临床试验，发现G-GSF可显著改善患者的中性粒细胞功能细胞因子治疗活性碳

活性碳对许多潜在有毒物质为十分有效的吸附剂。尽管血液循环中的毒物水平在用活性碳吸附后明显下降，但随后的临床试验发现与常规治疗组的存活率无明显变化近来研究发现循环系统中各种细胞因子和内毒素可以被各种各样的吸附柱有效地清除，因而此种疗法与其它治疗联合应用可能有一定作用

抑制凋亡凋亡是病毒诱导暴发性肝衰竭的一条重要通路。通过对肝细胞凋亡的调节成为阻止肝细胞死亡和治疗暴发性肝衰竭的有效方法。半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制剂已进行过前临床研究,，应用表明，该蛋白酶抑制剂对阻止暴发性肝衰竭的发生发展具有显著效果半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制剂对动物严重感染性疾病具有理想的治疗效果。因此，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制剂可能为治疗病毒诱导的暴发性肝衰竭提供一个新的手段基因治疗

Hara等新近克隆到肝脏独有的基因肝细胞生长关联因子（hepassocin），仅表达于肝实质细胞。发现经部分肝切除和半乳糖胺处理大鼠出现代偿性肝细胞增生，肝细胞内hepassocin表达显著增高，提示其可能在刺激肝细胞生长的过程中起重要作用，有可能作为基因治疗的靶目标Streetz等应用小鼠暴发性肝功能衰竭模型研究发现TNFα及其受体作用的下游通路亦为Fas相关死亡功能区(FADD)可作为防止肝细胞死亡的重要靶目标肝衰竭的细胞治疗前言

在治疗肝衰竭患者过程中，由于肝脏供源的有限和肝移植（livertransplantation，LT）本身的复杂性，以及肝衰竭的可逆性，因此有许多新疗法问世，其中细胞治疗已成为研究热点，细胞治疗主要包括肝细胞移植（hepatocytetransplantation,HCT）和生物人工肝支持治疗

肝细胞移植

原理肝细胞移植是将游离的、有活性的大量肝细胞移植到受体内。肝细胞可移植到门静脉内、腹腔、脾、肠系膜、小肠壁、肾被膜、肺间质、腹膜后、胰腺被膜和皮下等处。研究表明：移植肝细胞可长期存活于受者的肝脏、脾、腹膜后等部位，分化为成熟的、有功能的肝细胞，具有合成白蛋白、储存糖元、糖酵解、形成结合胆红素、参与氨代谢等功能优点：①一个供体可给多个受体提供肝细胞②移植技术简单③即使移植失败，对受影响也十分微小

移植细胞来源异种肝细胞：来源于成年哺乳动物，如：猪、鼠、兔和狗等同种肝细胞人肝细胞是最好的来源。干细胞：肝干细胞和髓干细胞植入部位

腹腔内移植腹腔内空间大，营养物质和代谢产物的交换表面积大等优点。但血管形成需要较长的时间，其次，肝细胞在病理情况下，会出现慢性肝衰竭的失代偿反应

脾内移植脾内移植的肝细胞具有良好的生理功能和长期存活率。移植肝细胞在脾脏红髓增殖，形成肝样微结构，如狄氏间隙

门脉及肝内移植肝内及门脉系统存在丰富的肝细胞营养生长因子，有利于肝细胞增殖存活，

其他移植方式肺部路径具有容易移植、血氧饱和度高和良好血管化优势，但移植入肺毛细血管或直接植入肺实质的肝细胞存活率并不高。肝细胞移植入皮下脂肪组织、肌肉组织和胸腺存活不良。联合移植肝细胞与胰岛细胞入肾被膜则肝细胞存活尚可治疗急性肝衰竭实例

Robert等用异体肝细胞移植治疗1例急性肝衰竭患者，细胞输注量8.8×109个，肝细胞移植后1周，患者肝功能明显改善，肝脏2周后临床表现正常，肝性脑病症状完全缓解，6周后HBsAg转阴。1周后肝活检示：受者肝脏片状坏死，存活的肝细胞结构恢复正常

治疗急性肝衰竭机制

资料表明