颞叶癫痫的发病基础及手术治疗

颞叶癫痫的发病基础及手术治疗

癫痫手术的快速发展为癫痫神经病理学的研究创造了良好的条件。人们还更加关注是否可以通过神经病理学研究阐明难治性癫痫的发病机制，并制定临床治疗计划。本研究收集2003年9月至2005年10月间在我院癫痫中心进行手术治疗的颞叶癫痫病例53例,分析其病理学改变,从一个侧面探讨颞叶癫痫的发病基础和手术治疗的策略。数据和方法1.纳入研究的性别选取2003年9月~2005年10月间在本癫痫中心进行治疗的癫痫患者,经致痫灶定位评估,筛选出适合手术治疗的颞叶癫痫患者进入本研究组。入选的颞叶癫痫共53例,男37例,女16例。年龄7~42岁,平均23.8±7.9岁。病史1~25年,平均11.0±6.4年。2.方法(1)癫痫发作的位置经MRI、发作间期SPECT、发作间期和发作期V-EEG以及临床症状学评估等综合定位方法,确认致痫灶位于一侧颞叶。(2)哌叶切除范围充分暴露前颞叶脑组织后,应用32导皮层格栅电极,进行皮层EEG监测,进一步确认异常放电的位置和范围后,行前颞叶切除术。通常的切除范围包括:左侧颞叶4.5cm、右侧颞叶5.5cm以内的颞叶组织,包括2~3cm长的海马头部及海马旁回和杏仁核。如果仍残余显著的痫性放电,则进行适当的补充切除。(3)脑石蜡切片和免疫组化染色新鲜标本编号并进行大体拍照,沿标本冠状平面或垂直于皮层表面的方向,每间隔5mm或7mm左右将标本逐一切开,再将脑切片进行大体拍照,并于每一切片的背后编号。选取部分病变组织包埋后放于-70℃冰箱冻存,以备将来进一步研究使用。将其余的脑组织切片放入20%磷酸福尔马林固定液中固定4天以上,选取需做石蜡切片的脑组织切片放入70%乙醇中脱水24小时,取出放入脱脂液脱脂24小时,放入自动脱水机中,以设定的程序进行脱水、透明、浸蜡,整个程序运行49小时,再进行石蜡包埋,切片,染色,封片。此外,应用神经胶质标记抗体GFAP和神经元标记抗体NF进行免疫组化染色。读片时详细描述皮层分层结构,细胞形态、数量、分布,海马结构及其他病变组织。按照Palmini等提出的新的皮质发育不良(malformationofcorticaldevelopment,MCD)的分类方法,将MCD分为两种主要类型:轻度皮质发育不良(mildMCD)和局灶性皮质发育不良(FCD)。(4)疗效评估标准术后随访6个月~2年,参照谭启富教授的分级标准,进行如下的疗效评估:Ⅰ级:癫痫发作消失或偶有1~2次发作;Ⅱ级:癫痫发作减少≥75%;Ⅲ级:癫痫发作减少<75%。mcd主要表现为表1种形式的混凝土疾病MRI检查结果显示:颞叶内侧异常信号或典型海马硬化25例,颞叶皮层或白质内异常信号或占位病变14例,软化灶3例,钙化灶和脑积水各1例,未发现异常改变的9例。本组病例病理改变可以分为8个主要类型:海马硬化30例、皮质发育不良29例、灰质异位或脑回畸形2例、瘢痕性小脑回畸形2例、肿瘤8例、血管畸形1例、慢性炎症1例以及软化灶或瘢痕4例。其中最常见的是海马硬化和皮质发育不良,共35例(66.0%),而且这两种改变伴随出现于24例中,仅表现海马硬化的6例,仅表现皮质发育不良5例。根据Palmini的分类标准,本组的29例MCD中,轻度皮质发育不良11例,Ⅰ型FCD17例,Ⅱ型FCD1例。其次常见的是肿瘤,共8例,分5种类型,除2例低级别的胶质瘤外,还包括胚胎发育障碍性神经上皮瘤(dysembryoplasticneuroepithelialtumors,DNT)1例、神经节细胞胶质瘤(gangliogliomas,GGs)2例、混合性神经元胶质肿瘤2例、促纤维增生性大脑半球神经元胶质瘤(WHOⅠ-Ⅱ)1例,这些都是相对少见的肿瘤类型。本组疗效结果:53例中,Ⅰ级44例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,即疗效满意的83.0%(44/53),效果良好的7.6%(4/53),疗效差的9.6%(5/53)。单纯海马硬化组中1级4例,3级2例;存在MCD的病理组(单纯MCD或伴海马硬化组)中Ⅰ级共24例,Ⅱ级2例,Ⅲ级3例;肿瘤组中Ⅰ级7例,Ⅱ级1例;软化灶和瘢痕组中Ⅰ级3例,Ⅱ级1例。mcd与海马硬化的关系目前认为颞叶癫痫根据不同的病理学改变可以大致分为颞叶内侧癫痫(mesialtemporallobeepilepsy,MTLE)、病灶相关性颞叶癫痫和隐源性颞叶癫痫三大类。据统计,MTLE约占局限性癫痫的60%~70%,而颞叶内侧硬化是MTLE最常见的病理改变,其基本特征是神经元的丢失和反应性神经胶质细胞增生,而中枢神经系统对此做出的反应是神经突触的重组,意在重新激活神经,这一过程被称为异常的轴突发芽或反应性突触发生。而在海马产生的这种轴树突触可能使神经元兴奋性增高,具有癫痫源性。在本组中,56.6%(30/53)的颞叶切除标本中存在海马硬化表现。然而,尽管海马硬化是颞叶癫痫手术切除标本中常见的病理发现,但它并不是颞叶癫痫特异性的病变。海马是一个极易受损的敏感部位,多种情况(缺血缺氧、血管病变、炎症反应和变性过程等)均可引起不同程度的海马病变。除MTLE外,病灶相关性颞叶癫痫约占颞叶癫痫的20%~40%,主要为低级别肿瘤(如低级别的胶质瘤、DNT、GGs等)、血管畸形(如海绵状血管瘤、AVM等)、发育异常(如皮质发育不良、灰质异位、脑回脑裂畸形等)和萎缩性病变(脑软化、皮质瘢痕等)等等。不同癫痫中心所报告的病例有所不同。这些病变可以与海马硬化共存,MRI可以在15%~20%的颞叶内侧硬化病例中发现这种病变,称之为双重病理。而在显微镜下发现的异常远远不止这些,可以达到30%或更高。在本组研究中,术前的MRI检查可以发现34.0%(18/53)的患者存在除海马硬化外的其他颞叶病变。其中肿瘤占44.4%(8/18),多为低度恶性(WHOⅠ-Ⅱ级),相对少见的类型,除引起难治性癫痫外无其他临床表现,手术治疗预后良好。近些年来,人们越来越多地认识到颞叶的皮质发育不良也是引发颞叶癫痫的一个重要原因。一组7374例的尸检报告显示,在正常脑组织中MCD的发生率为1.7%,而在癫痫病人中,其发生率高达46.5%。在临床报告中,婴幼儿顽固性癫痫患者中MCD发生率为68%,而在儿童和成人中比例为26%。MCD已成为研究顽固性癫痫的一个热点问题,而对MCD的不断认识也使得隐源性颞叶癫痫逐渐减少。有报道显示在一组由海马硬化引起的儿童和青少年颞叶癫痫中,79%的病理标本中可以发现这种伴有皮质发育不良的双重病理现象。本组43.4%(23/53)的病例为海马硬化以外的其他病理改变,45.3%(24/53)的标本中可以发现双重病理现象。然而,MCD的术前诊断具有一定的困难,目前多数报道显示大约1/3的MCD病人即使应用高分辨率的MRI也难以发现异常。颞叶病灶与颞叶内侧硬化之间的病理生理关系仍不很清楚,在本研究中,MCD的病理表现出现在29例(54.7%)的颞叶标本中,其中24例(82.8%)伴随有海马硬化征象。在其他一些报道中也有类似现象。这足以引起我们认真思考MCD与海马硬化间的关系,而不是仅仅满足于海马硬化的诊断。有研究认为反复传入的癫痫放电可能释放兴奋性毒素,以及钙超载的机制可以造成海马硬化性损伤。这可以解释颞叶病灶与海马硬化的联系要比颞叶外病灶更加密切。MCD可能是在胚胎发育过程或婴儿早期阶段受到外界影响而产生的神经元迁移障碍,而海马的硬化可能是出生前后或婴幼儿、儿童时期受缺氧、发热等因素影响而逐渐形成的病理性改变。因此,在一些有明显的MCD,而海马硬化相对轻微的病例中,有理由怀疑MCD是其癫痫发作的根本原因,而海马硬化只是继发的改变,或共同参与了难治性癫痫的形成过程。此外,另一种解释是颞叶病灶与颞叶内侧硬化有共同的发育起源,相关遗传因子的表达可能严格限制于颞叶内侧结构,或者在不同程度上包括颞叶白质和新皮层。这就不难理解为什么一部分经过非常严格筛选的病例,在行选择性海马杏仁核切除术后依然不能控制癫痫发作。针对MTLE,一些医生倡导施行选择性海马杏仁核切除术,认为该手术可以达到与经典的前颞叶切除术相当的疗效,而减轻术后的认知功能障碍。迄今为止,很多单位已经对选择性海马杏仁核切除术积累了大量的临床手术经验,然而遗憾的是,只有较少的研究报道了随访1年以上的癫痫控制疗效,11项研究总的控制率为55%。更少有系统的研究报道该手术对认知功能的具体影响。虽然手术避免了对颞叶新皮层或白质的损伤,但临床资料尚不足以证实是否可以减少神经心理学或其他方面的并发症。Gleissner等的研究显示,MTLE的患者在行选择性海马杏仁核切除术后,也出现明显的言语记忆减退,尤其是行左侧手术的患者。当存在海马外病灶时,严重的海马细胞丢失和(或)异常的轴突发芽存在的比例相当高。此时,致痫灶往往比病灶的范围更大,并常常包括颞叶内侧结构。脑深部电极监测常常显示发作起始于内侧边缘结构,这提示有其他病灶存在时,海马也有可能是独立的致痫灶。临床实践也证实,单纯切除病灶的手术效果往往不佳。可见在有病灶的颞叶癫痫中,即使MRI未显示海马萎缩,也常常需要切除内侧结构。关于不切除颞叶内侧边缘结构的一个理由是可能防止术后出现记忆功能缺失。然而,到目前为止还没有研究有力地支持这种观点。内侧结构实现记忆功能依赖于经颞叶白质的感觉传入,虽然手术可以保留完整的内侧结构,但如果切除了大量的传入或传出轴突联系,也可能使该侧的记忆环路失去了作用。因此,虽然单纯切除额