蔡炳勤辨治周围血管病经验

蔡炳勤辨治周围血管病经验

蔡炳勤是广州中医药大学第二附属医院的教授，也是中国古代中医专家的学术经验遗产育种指导。蔡教授从事周围血管病的临床治疗与研究40余年,有独特的经验和见解,提出了血栓闭塞性脉管炎属虚瘀证、动脉硬化闭塞属痰瘀证、糖尿病足属热瘀证的辨证观点。现将蔡教授治疗周围血管病经验介绍如下,以飨同道。1兼见组织病机血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的慢性闭塞性疾病、主要侵及四肢中、小动脉,尤其是下肢血管,好发于男性青壮年,具有节段性、周期性、非特异性炎症的特点。本病活动期表现为血管全层的非化脓性炎症,内皮细胞和成纤维细胞增生,淋巴细胞浸润,血栓堵塞管腔,引起人体系列缺血症状。本病属中医学脱疽范畴。《洞天奥旨》认为:“人身气血周流于上下,则毒气断不聚结一处。火毒聚结于一处者,亦乘气血之亏也,脱疽之生,止于四余之末,气血不能周到也,非虚而何?”蔡教授认为,本病辨证属虚瘀证,病因有内外因素。素体心脾肝肾亏虚,复感寒湿之邪,致经脉瘀阻,阳气不达四末,肢端筋脉失养,发为脱疽。心主血,心气虚则无力推动血行,血行缓慢,久而为瘀;肝主疏泄,调畅气机,疏泄失职,气滞血瘀;脾为气血生化之源,主运化水谷精微,脾阳不振,运化失司,不能输送水谷精微于血脉,血失温煦,寒凝为瘀;肾为先天之本,恣情纵欲,房劳过度,耗伤精血,肾精亏耗,肾阳受损,元气不足,血行无力,终致血瘀。故心肝脾肾俱虚,阳气不能通达四末,加之寒湿之邪易侵下部,四肢不温,肢端缺血失去濡养,发为本病。寒湿瘀邪,郁久化热,热盛肉腐,损筋伤骨,导致皮损、肉腐、筋露、骨松、肢节脱落等,其病机特点可概括为“因虚致瘀,瘀久发热,热腐致溃,因溃而损”。蔡教授主张中西医结合、内外并治。内治针对因虚致瘀,以虚为本,治以补虚固本,分期辨证。早期多属肾阳不足,寒瘀阻络型,症见患趾(指)冰凉、怕冷、麻木,肤色苍白,间歇性跛行,趺阳脉搏动减弱或消失,舌暗淡或见瘀斑、苔白腻或白润,脉沉弦涩或沉细。治宜温肾散寒、活血止痛为主,以阳和汤合四物汤加减。常选用黄芪、肉桂、桂枝、麻黄、炮姜、附子、熟地黄、桃仁、赤芍、当归、细辛、白芍、延胡索等;中期多为湿热蕴结型或毒盛阴伤型,症见皮肤干燥,趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,出现静息痛、日轻夜重,肢端溃疡或坏疽。治宜清热利湿,活血化瘀或清热养阴,解毒活血,强调清热不忘护胃,活血必兼养血,方用四妙勇安汤或顾步汤加减。常选用当归、金银花、重楼、蒲公英、毛冬青、玄参、石斛、苦参、防己、茯苓、三七末、丹参等;后期为恢复期,多见气血两虚型,症见神情倦怠,面容憔悴,消瘦纳差,疮面经久不愈,肉芽色淡不鲜。治宜气血双补,方用十全大补汤或人参养荣汤加减。常选用黄芪、党参、茯苓、当归、川芎、熟地黄、白芍、鸡血藤等。外治法针对局部正气不充,血供不足的病机特点采取相应治疗。如血运障碍,抗疡能力低下,致足趾坏疽时,常由于脓液浸渍蔓延造成感染扩散,可用隔离法、转干法及蚕食清创法等局部处理。根据祛邪而不伤正的原则,局部清创必须具备以下3点:①减轻局部炎症;②消除局部水肿;③软化创面痂皮。清除坏死组织时把握以下时机:①急性期不清除;②在肉芽出现时可较大量地清除;③在溃疡界线清楚时可彻底清除。清除坏死组织时应遵循以下原则:由远端到近端;由疏松组织到牢固组织;无血无痛感组织先清除,有血有痛感组织后清除;露出骨残端先清除,埋藏的骨质后清除。局部后期出现溃疡也是由于气血不足所致,外敷溃疡忌用辛热刺激药物,创面以炉甘石、珍珠层粉为主的生肌膏外敷,可改善局部血液循环、提高巨噬细胞活性、促进成纤细胞生长,发挥抗炎抑菌、促进溃疡愈合的作用。2中医病因病机动脉硬化闭塞症主要累及全身大、中动脉,以腹主动脉远侧、髂股腘动脉最常见,且常合并高血压病、高脂血症、糖尿病等。主要病理变化为动脉壁脂代谢紊乱,脂质浸润并沉积于动脉壁,内膜形成粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,血管腔内继发血栓形成,使动脉管腔狭窄甚或完全闭塞,肢体出现缺血症状。下肢动脉硬化闭塞症属中医学脱疽范畴,多发生于45岁以上中老年患者。人到中老年,脏腑功能开始衰退,气血亏损,阳气不振,脾胃运化功能减弱;或饮食结构改变,嗜食膏粱厚味,加重脾胃负担;加上来自工作环境及社会竞争等方面的压力,致情志不调,肝郁气结,木郁土壅;过食肥甘厚味,损伤脾胃运化功能,脾失健运,水湿不化,反聚为痰,脾不升清,津不化气,反降为浊,痰浊流窜脉道,血行受阻,血滞为瘀,痰浊瘀阻,脉络不通,经脉失养,而发本病。因此,蔡教授认为,本病主要病因为“痰”和“瘀”,辨证多属痰瘀证。从中医学角度分析动脉壁粥样硬化斑块或钙化斑,可相当于“痰”,动脉管腔狭窄,腔内血栓形成,血液黏稠度增高,血流缓慢,则相当于“瘀”。因合并冠状动脉粥样硬化,患者常出现胸闷、气喘、咯痰等症,如合并脑动脉硬化,可见头痛、头晕、目眩等,是痰浊上扰清窍或胸阳不振、痰浊闭阻之征。但寒邪亦是本病不可忽视的因素,寒邪在动脉硬化闭塞症初期起重要作用,其基本病机为痰瘀阻络,在发展过程中,可出现夹寒、夹湿、热毒伤阴等。本病病程长,病情复杂,治疗应谨守病机,抓重点,辨兼夹症,以急者治标、缓者治本为原则。急性期,温经通脉、清热解毒、活血养阴为主;缓解期,益气养阴、软坚化痰、活血通络为主。常见证型有4型:寒凝瘀阻型,症见患肢麻木、酸痛,小腿时有抽掣痛、抽筋,患足苍白、冰凉,趺阳脉搏动减弱,舌淡、苔薄白,脉沉细或沉弦。治宜温阳通脉,祛寒止痛,方用独活寄生汤或当归四逆汤加减;痰瘀阻络型,症见患肢端瘀红色,疼痛明显,夜间尤甚,伴有胸闷、眩晕、多痰等,舌淡暗有瘀斑、苔黄腻或白腻,脉弦或弦涩。治宜活血祛瘀,化痰通络,方用膈下逐瘀汤合半夏白术天麻汤加减;瘀热阴伤型,症见肢端坏疽,疼痛难忍,不能平卧,常抱膝以缓解疼痛,伴口干渴、纳差、大便干结、尿赤等,舌红、少苔或无苔,脉弦细。治宜益气养阴,活血化瘀,方用顾步汤加减;肝肾阴虚型,症见肢端坏疽,多为干性,溃疡面肉芽暗淡,久不收敛,常伴有腰膝酸软、患肢肌肉萎缩、口干、纳呆等,舌淡红、无苔,脉沉细。治宜滋肝补肾,兼补气血,方用六味地黄汤合八珍汤加减。分期分型辨证时要注意3点:急性发作期,以祛邪为主,如散寒、清热、化痰、祛瘀等,及时制止病情发展,此期慎用活血药,以免加剧病情;好转期,邪已去多半,此时辨证以“虚”和“瘀”为主,扶正与活血相结合,促进侧枝循环建立;缓解期,以阴虚多见,此时主要辨“痰”与“虚”,治疗应扶助正气,软坚化痰,并辅以肢体锻炼,改善肢体运动功能,增强体质。当患肢坏疽时,局部处理仍以蚕食清创为主,用生肌膏外敷疮面,可祛腐生肌;溃疡经久不愈,疮面肉芽色暗者,阳和膏外敷;对溃疡合并感染者,可用双黄连液或抗生素溶液湿敷,以吸湿抗炎,防止感染扩散。3病因、病机、外治糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽,是糖尿病并发的一种损及神经、血管、皮肤、肌腱,甚至骨骼,以致坏死的慢性进行性病变,主要表现为足部溃疡、感染和坏疽。本病属中医学脱疽范畴。中医认为是消渴病并发症,病因不外内因和外因。内因为长期过食肥甘厚味,脾胃运化失职,积热内蕴,消灼阴津;或因精神刺激,情志不遂,气机郁结,化火伤阴;或素体阴虚,房室不节,劳欲过度,相火炽盛,消烁肾精,遂成消渴。《圣济总录·消渴门》云:“消渴者……久不治,则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽”。消渴日久,耗气伤阴,阴虚内热,热结血瘀,经脉失养,致肌肤麻木。外因多为感受外邪或外伤,邪毒侵袭,凝滞脉络,血瘀不行,瘀久化热,热毒内蕴,皮肉渐腐,发为脱疽。脱疽日久,肾阴亏耗,肝失涵养,肝肾俱虚,后期阴损及阳,阳虚可致疽毒内陷脏腑之重症,或阴阳俱损,致病情缠绵难愈。因此,蔡教授认为本病主要致病因素为“热”和“瘀”,属本虚标实,本为肝肾阴虚,营卫气血不足,标为热毒、血瘀、痰浊,辨证多属热瘀证。糖尿病足治则应内外并重,中西并举,尤重外治。内治以清热益气养阴、活血化瘀通络为主,切忌大剂苦寒药物,剋伐阳气,伤津败胃。如阳和汤之温燥劫阴之品不宜用,更不能因瘀阻脉络,气血不畅,而用大剂破血攻伐之品,重伤气血。常选用顾步汤、四妙勇安汤等,加少量活血祛瘀通络之品以标本兼顾,药用黄芪、党参、金银花、蒲公英、石斛、玉竹、麦冬、生地黄、葛根、天花粉、白芷、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七末、益母草、泽兰等,忌用水蛭、虻虫、僵蚕等破血逐瘀通络之品。总之,用药应恪守肝肾阴虚之病机,养阴清热,宁甘寒勿苦寒,活血而不破血。糖尿病足是全身性疾病在足部的表现,临床以足部溃疡、感染和坏疽最常见。糖尿病为基础病变,但糖尿病足坏疽,因“发于四末,药物难达”,所以足部坏疽的局部外治有极重要的作用。糖尿病足坏疽以湿性坏疽常见,肌腱变性坏死常发生于身体负重部位,皮肤厚韧的足掌和足跟部,病灶深在,因局部高糖多水,糖尿病患者机体免疫功能低下,极易并发感染,且因神经病变,使下肢温痛觉及感觉减退或消失,组织受伤不易被察觉,加重感染机会。一旦感染则难于控制,脓液不易畅流,感染又可加剧坏疽向近侧蔓延。针对这种情况,蔡教授赞同糖尿病足“肌腱的变性坏死是导致截肢的关键环节”的观点,并总结出