下肢血栓闭塞性脉管炎的治疗

下肢血栓闭塞性脉管炎的治疗

目前，血栓形成的动脉血栓形成（tao）的发病率有明显下降的趋势，但其治疗仍是一个困难的问题。我院自1994年3月至2009年2月,应用静脉动脉化、血管腔内介入、取栓等方法治疗病变严重的下肢TAO患者24例(26条下肢),取得一定疗效,现报道如下。1数据和方法1.1患下肢小鼠足案本组24例,均为男性。年龄24～47岁,平均35.6岁。26条下肢,其中左下肢9例,右下肢13例,双下肢2例。病程3个月至4年,平均1.4年。主要症状有患肢怕冷、麻木和间歇性跛行,间歇性跛行距离为30～500m。患肢皮肤温度较健侧或正常人低2～4℃。静息痛21例。12条患肢肢端溃疡或坏疽,1条胫前肌坏死并感染。全部患肢足背与胫后动脉搏动未能触及,Doppler听诊足背与胫后动脉搏动音未能听及或明显减弱。术前踝/肱指数(ABI)为0.10～0.76(0.38±0.11)。合并糖尿病1例,高血脂2例。吸烟者21例。3例于外院行坏疽足趾切除,1例行坏死胫前肌切除,创面均未能愈合。根据Fontaine临床分期:Ⅱ期2例,Ⅲ期10例,Ⅳ期12例。1.2影像学检查患下肢动脉全部患肢术前先行彩色Doppler超声检查,15条患肢进一步行数字减影血管造影(DSA)检查,9条患肢行计算机断层血管造影(CTA)检查,2条患肢行磁共振血管造影(MRA)检查。结果提示26条患肢均为TAO。6条下肢自股动脉以远广泛闭塞,17条下肢自腘动脉以远广泛闭塞,3条下肢节段性狭窄或闭塞。准备行静脉动脉化手术的患肢术前行深静脉顺行造影或彩超检查,深静脉主干通畅。1.3手术方法1.3.1高位深组术式动脉探测19例患者(21条患肢)行静脉动脉化手术。①高位深组术式5例(6条患肢),其中分期术式2条患肢,一期术式4条患肢。高位深组术式主要用于下肢动脉高位闭塞、自股总-股浅动脉以远广泛闭塞、无可供旁路转流的流出道患者。②低位深组术式14例(15条患肢),其中分期术式2条患肢,一期术式13条患肢。低位深组术式用于腘动脉以远广泛闭塞者。静脉动脉化术后口服华法令6个月以上,国际标准化比值(INR)控制在2.0左右为宜,同时长期口服西洛他唑片(100mg/次,2次/d)。1.3.2球囊扩张成形3例患者(3条下肢)均为腘动脉以远多节段狭窄、闭塞。对狭窄、闭塞段行球囊扩张成形(PTA)治疗,其中2条小腿分别开通1和2条动脉。另1条小腿动脉PTA手术未能成功。血管腔内治疗术后口服拜阿司匹林100mg与氯吡格雷75mg,1次/d。1.3.3folin-cy导管合栓术后回血满意2例患者(2条患肢)在准备行低位深组静脉动脉化手术时,切开腘动脉后发现胫后动脉节段狭窄,管腔内主要由血栓堵塞,用Fogarty导管向远侧取栓,取栓导管达近踝部,取栓后远端回血满意。术后口服华法令与培达抗凝、扩张血管治疗,用量同静脉动脉化术后。1.4病例随访及随访内容本组19例患者(21条患肢)随访1～14.5年(平均5.6年),随访内容包括临床症状、创面愈合、ABI以及彩超、CTA、MRA等影像检查。1.5统计方法使用SPSS13.0统计软件,采用t检验进行分析。检验水准α=0.05。2结果2.1静脉动静脉血开联治疗法13条患肢症状不同程度好转,疼痛缓解或消失、间歇性跛行消失或无痛行走距离延长达500m以上。皮肤温度于术后1～3d开始上升,明显改善者可近健侧水平。术后1～10dDoppler听诊于内踝/足背血管处可听及搏动音。术后6个月ABI为0.79±0.08,与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。坏疽的足趾与胫前肌切除后,创面于9～38d愈合。1例高位深组术后患者已随访14.5年症状未再发。手术有效率为61.9%(13/21)。静脉动脉化手术后2周彩色Doppler超声检测可见转流口远侧深静脉主干内血流速度缓慢,波型呈动静脉混合状态。疗效理想,能冲开转流口远端静脉瓣膜的患肢,2个月后复查可见转流口远侧深静脉主干内血流加速,呈类似动脉波型。术后6个月与2年,彩超、CTA或MRA检查显示术后动脉血可循转流静脉干向远端灌注,静脉血可沿浅静脉或转流口近侧深静脉回流。本组无死亡。5条患肢行截肢手术,截肢率为23.8%。近期截肢2条,其中1条系行高位深组术式后转流口远侧深静脉主干血栓形成,行膝上截肢;另1例系行低位深组手术同时切除3个坏疽足趾,创面未愈合,并发感染而行膝下截肢;远期截肢3条,其中1条低位深组术后2年因缺血加剧行膝下截肢,另2条分别系高位深组术后7年和9年因缺血加剧行膝下截肢。3条患肢术后症状无改善,靠药物维持,彩超检查发现转流口远侧静脉主干显示不清或闭塞,周围侧支形成。本组静脉动脉化手术后10条患肢发生肿胀,2条肿胀明显者发生于高位深组术式。未发现导致心脏扩大或功能不全的患者。2.2两组介入手术成功后术后皮温变化1例患者(1条患肢)介入手术失败后改行低位深组静脉动脉化手术。2例患者(2条患肢)介入手术成功,术后皮温明显升高,疼痛缓解。1例患者于术后5个月,另1例患者于术后1年CTA复查见扩张的小腿动脉均已闭塞,侧支循环较术前丰富,出现的症状尚可用药物控制,已分别随访1年和1.5年。2.3术后多次用药2例患者(2条患肢)经腘动脉切开取栓术后分别随访1年和4年,术后长期服用西洛他唑片100mg/次,2次/d,无明显症状,彩超与CTA检查提示取栓术后的动脉呈节段性狭窄。3静脉动脉化手术的适应证选择TAO主要累及中小动脉,其病理基础为受累血管的非化脓性炎症、血栓形成与机化,大多病变广泛。近年来,药物与血管外科治疗手段发展迅速,对TAO的疗效有一定提高,但仍未有明显突破,仍是棘手问题。此类患者难以施行动脉搭桥、内膜剥脱等手术。目前,对FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用药物治疗。少数Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者选用手术、介入、干细胞移植等治疗。静脉动脉化手术治疗TAO已多年,随着手术的大量实施与长期临床疗效的观察,认为该手术可使相当的TAO患者免于截肢、延迟截肢时间或降低截肢平面。本组术后经长期随访有效率达61.9%,大部分患者可基本正常生活,症状好转或基本缓解,间歇性跛行消失或无痛行走距离延长,部分患者明显延长了保肢时间。静脉动脉化手术疗效及适应证选择与以下因素有关:①转流口位置越低则需要克服的瓣膜越少,血流就能更快达到远端,故低位深组术式疗效比高位深组手术好;②动脉转流口应建立在管壁好、搏动强的部位;③移植的静脉段口径在0.3～0.5cm较为合适,分流量太大可致肢体明显肿胀;分流量过小时压力难以冲垮远侧静脉瓣膜,动脉血难以达到远端,同时阻碍了静脉回流,导致血栓形成;④术后较长时间的抗凝治疗是提高疗效也是预防血栓形成的重要手段。静脉动脉化术后常见并发症为患肢肿胀,主要原因是术后静脉血回流暂时受阻,大部分症状较轻,可逐步缓解。如肿胀严重,可再次手术缩窄转流口径。本组术后影像检测资料与其他作者相关的基础研究报道在一定程度上证实了静脉动脉化术后微循环的灌注与回流途径。与目前其他方法相比较,静脉动脉化手术成功后可获较长时间的疗效,本组最长1例患者已达14.5年。随着血管腔内治疗的深入开展,许多难题得以解决。近年来对下肢动脉狭窄、闭塞,尤其对膝下动脉节段性狭窄与闭塞,无法行旁路手术者行PTA治疗取得了理想近期疗效。Bosiers等报道了443例膝下动脉病变的血管腔内治疗,1年通畅率为74.2%,1年救肢率为96.6%。膝下动脉PTA主要应用于动脉硬化闭塞症。由于TAO的病理特点