品行障碍儿童品行障碍

品行障碍（小朋友品行障碍）【病因】

(一)发病因素

品行障碍及其严重类型的个体因素是复杂的。即使有70数年研究，迄今还没有一致确认的结论，而是众说纷纭莫衷。

由于少年反社会行为是一种较复杂的社会行为，既涉及个体的躯体素质，又涉及少年的生理-心理-社会特性，还受到家庭、社会等环境的很大影响。过去不少西方学者曾企图以第一因素解释少年犯罪的个体因素，但是只能阐明部分案例。

我国多数作者坚持多因素综合论观点，把少年品行障碍及其严重类型的成因，理解为多层面的构造体系，现有生物和躯体因素，又有社会和家庭环境等因素，尚有个体心理以及意识因素。本症的因素不是孤立的，涉及社会文化、道德教育、政治经济、家庭学校诸多方面，是由于众多错综复杂、消极的因素共同作用的成果。应将多个消极因素，当成有机联系的统一体来考察，即把它们置于整体的普遍联系和互相作用中来予以探讨。为了便于陈说将分别列出个体因素中多见的多个因素在发病机制中具体讨论。

(二)发病机制

1.生物因素

(1)近年不少作者研究成果阐明品行障碍在成因上生物因素起一定作用。如D.O.Leuis(1981)等不少作者研究成果，指出少年以社会行为明显与小朋友、少年时期颅脑、面部外伤、围产期损害，有亲密关系，北医大精神卫生研究所在80年代对小朋友和少年品行障碍和少年犯罪的系统调查研究成果证明这些小朋友、少年与没有品行、障碍的对照组加以比较，研究成果阐明研究组小朋友、少年较对照组无论在个人史、分娩期围产期，以及婴幼儿期都有明显多的颅脑外伤、围产期疾病或外伤，以及中枢神经系统感染、疾病涉及癫痫等疾病。少数病(案)例尚有较对照组多的严重躯体疾病。国外许多学者根据少年罪犯与对照组(非少年犯)研究成果阐明品行障碍及其严重类型患者的父母二系，三代人家庭组员中精神病、精神发育迟滞、痴呆等患者明显多于没有反社会行为的对照组多，有些研究还指出研究组对象，在婴幼儿期有明显发育缓慢体现，如说话开始晚，走路、牙齿生长较晚。另外研究还阐明少年罪犯的智商测查成果常是属于低智商(如智商普通是90或低于90)，特别是屡犯尤为明显，Wect和Farriugton(1973)研究发现控制了家庭因素后，低智商仍是明显的。

攻击性也是一种心理特质，被视为品行障碍的重要构成部分，和其它心理特质如冲动性、寻找刺激行为同样，与品行障碍的发生有内在的生物学联系。Mednick(1981)对有暴力行为的少年犯研究表明含有异常脑电图者(过分缓慢的Theti波和异常快速Beta波)占1/4～1/2，但在普通(正常)人群中异常体现只占5%～25%(Kovi，l978)。这种异常脑电图变化被解释为少年犯存在大脑发育成熟缓慢的体现。Zuckerman等为评定最适宜的刺激，发展了寻找刺激量表(sensationseekingscale，SSS)。SSS涉及4个重要方面：寻找刺激和冒险、寻找体验、对情感的不可克制性、烦恼易感性。SSS得分高者，精神异常行为较多，而烦恼易感性与小朋友的品行障碍存在明显关系。

Raine等对101名14～16岁的少年进行了皮肤电反映、心率和EEG的测定。大概后来，他们在全国范畴内寻找有关这101名少年的犯罪统计，成果显示17名少年有犯罪统计，与无犯罪统计的少年相比较，他们的皮肤电活动低，心率低，低频的脑电活动较多。Raine等假说认为犯罪少年自主神经到大脑皮质的唤醒水平低是造成犯罪的遗传素质。

(2)遗传因素：众所周知，遗传因素在一种人的行为模式中起重要作用。从理论上讲，研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响，很难必定确立个体行为中哪些属于遗传决定的，哪些又是社会和环境决定的。从临床观察发现，父母有反社会行为或犯罪统计者，其儿女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究(Thrishiansn，1977;Dalgaard等，1976)发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差别，前者为35%，后者为13%。明显地表明犯罪行为上含有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是，在同一家庭环境养育的双生子，难以确切地分辨遗传与后天环境因素的不同作用。因此，Crowe等(1978)提出了寄养子研究办法，Crowe对成年罪犯等的寄养子研究证明，如生父是罪犯则其儿子也是罪犯的关联性较高，但是并不与养父有关联性。Rutter(1983)认为在少年犯罪成因上的遗传因素只有较少的重要性，并指出对那种少年反社会行为，持续发展到成年时期的屡犯，遗传因素是含有重要意义的。

另一组学者在20世纪90年代初进行了一项很故意义的研究，他们调查了300例寄养子和他们的寄养家庭，这些寄养者都是在出生后就与亲生父母分开被寄养出去的。调查成果发现，亲生父母的犯罪或违法与寄养出去儿女的注意缺点多动障碍有关，寄养在低社会经济水平家庭中，到成人后来可出现反社会性人格障碍(Cadoret和Stewart，1991)。在非寄养家庭中，也有类似的研究成果，阐明遗传因素在品行问题发生中的重要意义。

(3)生化变化：对有冲动、攻击性、反社会行为的个体的精神生化研究多集中在单胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT及其两种代谢酶多巴胺-β-羟化酶(DβH)和单胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究显示5-HT水平减少与攻击行为、暴力行为有关。在小朋友和少年中发现，脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚醋酸低的个体中，发生破坏性行为障碍(涉及ADHD、对立违抗障碍和品行障碍)较多。

去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT系统在个体行为与外界环境及其调节中起重要作用。Quay(1988)引用Gray(1982，1987)所描述的行为增进系统(BFS)和行为克制系统(BIS)，并以此对小朋友行为进行解释。

BFS是一种广泛的行为系统，其功效是增进行为主动适应环境。它在中脑多巴胺系统内整合，由犒赏和厌恶刺激来激活。

BIS是通过“比较”和“克制”行使作用，比较现实环境和所盼望的行为。当不适宜行为出现时则克制BFS，它由中隔海马系统内的去甲肾上腺素和5-HT共同完毕。

正常状况下，去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT3种递质系统处在一种平衡状态，以保持适宜行为得以发展，参见表1。

BFS/BIS，即多巴胺/去甲肾上腺素加5-HT的相对强度影响着个体某一时点的行为，BIS较强时体现为注意力集中和对环境的良好分辨能力。相反，BFS相对较强时，自我控制能力差，过多依赖外部环境来维持适宜行为。任何一种递质功效高或低，都能够打破这种平衡，继之出现递质失调或失衡的行为，见表2。

2.社会环境、家庭环境因素长久以来许多学者强调少年品行障碍及其严重类型最多见于社会经济地位低的家庭，近年虽有不同争论，但不少学者，例如Braithcoaite(1981)就确认少年犯罪与低社会经济地位有有关性，但是可能不像既往所构想的那样亲密。近10、以来日本和中国的研究都阐明这类少年的父母亲职业明显以工人，农民占相对多数，West(1983)指出这类少年家庭特点属于贫困和低文化家庭。几十年来重复研究，并经不同窗科，不同民族、社会文化的重复验证，证明了家庭环境因素是少年品行障碍及其严重类型的成因中最为重要的核心性的因素。这已被举世学者所公认。

少年时期是一种人生理-心理成熟和社会化不停完善化的重要阶段，是一种逐步发展到成熟的中间过渡时期，存在错综复杂的多层面的不成熟因素和成熟因素的互相交错，含有较大的不稳定性。家庭是影响小朋友、少年最重要的力量，家庭最重要职能之一在于养育、管教儿女，教育儿女逐步导向完善的社会化，学龄和青春期是接受社会化较好的一种时期，这一阶段为孩子的社会化初步奠定基础，世界观逐步形成。社会角色的塑造和形成大多扎根于小朋友、少年期。在双亲协助、哺育下孩子通过社会学习一步步接受了社会规范、行为准则，并把社会所承认的行为模式，逐步内化为本人人格的构成成分，同时将社会反对的行为模式内化为本人良心所鞭策的力量，形成制约本人行为的动力。这样，这位少年即由原来的“自然人”得以变成为社会所接受的组员，这一过程就是社会化过程，绝大多数少年通过社会化的不停完善，能够顺利地完毕社会化，但是也有少数少年，根据国外国内长久纵向研究约占30%的少年，重要由于家庭，学校等某些非社会化因素的强有力影响，而造成习得了不良行为。家庭是社会的基本构成单位，家庭的职能作用和影响在很大程度上可影响社会的巩固和发展，家庭通过家庭组员的亲密感情联结，养育和教育的功效能够把大量违反社会规范、行为准则的不良思想和行为约束、限制或消亡在家庭范畴之内，从而不致扩散到社会，因而确保了社会的稳定和安定。家庭的这种社会控制职能之有力发挥，正是实现社会控制的最基本的力量和本源。不良的，非社会化家庭环境因素，“问题家庭”因素在很大程度上是与少年品行障碍，特别是少年犯罪有关系，某些防止和治疗方法，教育和行为矫正，在很大程度上还要依靠家庭组员如父母亲与学校社区等共同合力，才可能较好地完毕。重要家庭环境因素以下：

(1)家庭严重不和睦：《破裂家庭》如家庭内部严重矛盾，长久争执，家庭长久处在负性情绪氛围之中，家庭重要组员的临时或持久性的分离，甚至离婚，双亲不全家庭，单亲家庭，特别是单亲家庭往往是贫困家庭养育教育儿女本有较多困难。早期研究破裂家庭在成因上的意义，如美国学者Glueck对美国500例少年罪犯与非少年犯对照组研究成果，表明少年犯约有60%的人出生于破裂家庭(即双亲不全家庭)，出生于非破裂家庭的少年犯约占30%，后来又有大量类似研究成果报道，但近年研究认为家庭构造与种族、性别、犯罪类别，社区等多个因素有关，其重要性并不像Glueck所预计的那么重要。

(2)缺少爱的，温暖的亲子关系：Bolwly(1969)早就提出小朋友时期亲子关系的重大意义，它对小朋友在此后心身健康发展和正常社会关系确实立，有很大作用和影响。各国学者研究成果都一致提示，缺少亲密的亲子互有关系，孩子与双亲缺少情感的认同，缺少亲密感情交流，孩子不认同于双亲角色，与少年犯罪形成有亲密关联性。Mccord等(1982)对生长于破裂家庭的5～15岁孩子，做了长达30年追踪研究，成果现破裂家庭中生长的孩子中，生长于缺少母爱之家的男孩子后来发生少年犯罪的占61.8%;而生长于有母爱之家的，则在后来产生少年犯罪的只占21.6%。这阐明问题的核心并不在于破裂家庭，而在于母亲对孩子与否存在亲密的、眷爱的关系。亲子之间眷爱的关系与上述双亲不全以及双亲监督、管教不当等因素有时难以确切地加以分辨，这些因素之间的互有关联性尚待进一步研究。

(3)双亲对孩子缺少监督或监督无效：许多作者公认这方面因素也是重要成因之一。对孩子缺少监督指对孩子的日常活动，双亲不加限制或管束，例如孩子能够独立的活动，双亲对之完全放任自流。中国对少年犯罪因素系统调查研究(1987)表明，以家庭、学校、社会完全不予管束的少年流失群作为犯罪因素的，占极高比率(即占95%以上)。国内外不少研究都阐明失去家庭和学校教育，闲散、无固定职业，游荡于社区少年发生品行障碍、少年犯罪比率较高。

(4)双亲对孩子的管教过严或不当：双亲对孩子采用过分严苛、粗暴的管教态度，如过严的处罚和体罚，这在国内外学者研究都一致公认是对品行障碍、少年犯罪行为形成是重要因素之一。在中外学者研究还发现父亲或母亲一方严管，而另一方偏袒或者在管教上前后采用宽严不一致的方式，都会对孩子产生严重后果。过分娇惯，过分保护方式也会在形成反社会行为上有较大影响。

(5)不良的社会交往：社会学习理论认为，个体的行为是后天习得的，周边人的行为、父母举止、媒体宣传内容都直接影响着小朋友的行为。违法犯罪少年多数在开始时并没有明显犯罪意图或动机，而是在社会交往中受了坏伙伴、朋友的引诱或电视中暴力镜头、色情书刊和电视内容的影响，才产生违法动机和参加违法犯罪活动，造成性攻击和性犯罪的。因此不良的社会交往，往往是促使少年品行障碍及其严重类型犯罪动机的中介因素。这阐明亚文化圈的影响是不可无视的因素。在局部文化的范畴内，同伴或同龄人往往会存在相似的价值观和判断是非的原则。对的的引导会成为人称赞的“学雷锋小组”、“助人为乐小分队”;不对的引导则会出现集体吸烟、破坏、打架、敲诈、盗窃等团伙。学习差的同窗会有相似的学习观，品行问题在这些学生会出现较多，出现社会不可接受的行为，且加剧学习下降，使其在同伴中的威信下降。

另外，多人口家庭(在我国以5口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素质和教育水平来看，少年犯的父母亲多数属于低下文化。家庭组员中有罪犯对产生少年违法犯罪也有较重要作用和影响。上述诸重要因素之间的互有关系，及其理论机制研究还不够充足。种种假说虽对某些案例能加以支持，但还难以普遍地应用，也不能对这类障碍及其严重类型的干预提供有效协助(Ruttec等，1983)。中国作者个体因素有代表性的理论假说是多个(消极)因素综合论，认为反社会行为是自然属性和社会属性相统一的人的一种违反社会规范的社会行为。即使普通来讲，社会因素在成因上总是起重要作用，但是任何的社会因素都是通过少年的个体的生理-心理机制，也能够说归根结底，是通过个体大脑的物质过程才形成的，个体的违法犯罪行为的心理与行为障碍的。

【症状】

重要是反社会性行为，指某些不符合道德规范及社会准则的行为。体现多次在家中或在外面盗窃贵重物品或大量钱财;讹诈或抢劫别人钱财或入室抢劫;强迫与别人发生性关系或猥亵行为;对别人进行躯体虐待(如捆绑、刀割、针刺、烧烫等);持凶器故意伤害别人;故意纵火;经常说谎、逃学，私自离家出走或逃跑;不顾父母的禁令，常夜不归宿;参加社会上不良团伙，一起干坏事，故意破坏别人财物或公共财物。

1.攻击别人或动物伤害、殴打、威胁、恐吓别人;虐待小动物或比他(她)小的小朋友或残疾小朋友;使用刀、枪、棍棒、石块等硬物或器械造成别人躯体的伤害，男孩多体现为躯体性攻击，女孩多体现为言语性攻击，如咒骂、侮辱等;抢劫钱财，年少时体现为抢劫、敲诈同窗，年纪大些后或几个人一伙共同抢劫路人、武装抢劫等;男性在不良因素的影响下可向女性发生性攻击，强迫别人与自己发生性行为。女性可因与异性发生性关系而获益以满足自己的私欲，甚至走上卖淫的道路。

2.对立违抗性行为指对成人，特别是家长所采用的明显的不服从、违抗或挑衅行为，体现为经常说谎(不是为了逃避处罚);易暴怒、好发脾气，常怨恨别人，怀恨在心或存心报复;常回绝或不理睬成人的规定或规定，长久严重地不服从;常因自己的过失或不当行为而责怪别人;常与人争执，常与父母或老师对抗;经常故意干扰别人;常违反集体纪律，不接受批评。

3.故意破坏财物故意破坏别人物品或公共财物，以毁坏别人物品、破坏别人物品、在公共场合或名胜风景区胡涂乱画、使有价值的物品失去价值、放火等方式给别人造成经济损失。

4.盗窃、欺诈多体现为先拿家长的钱或物，开始时数量较小，当所偷钱财不能满足自己消费时则会去偷同窗、偷路人、偷商店。有时为得到家长的钱，能够编出谎话进行欺骗。

5.违犯社会准则经常说谎以骗取好处(物质上或精神上)，或者是为了逃避责任(处罚、责怪);逃学，由于厌恶学习或学习成绩差，患儿对家长讲是去上学，对老师讲则是由于家中有事，而在校外游荡、打电子游戏、玩耍;夜出不归，经常在外过夜，虽经家长劝告仍然不能改正，严重者可到处流浪、乞讨街头。男孩很容易被坏人运用，女孩容易被引诱，甚至被拐卖。

以上行为出现在18岁下列，会明显影响到患儿的社会交往、学习。10岁以前出现的品行障碍称为小朋友期发作型，多数体现为单独行动，因此又称为非社会化型、非团伙型。10岁后来出现的品行障碍称为少年期发作型，如果为结伙行动，称为社会化型、团伙型。

如果以上所述品行问题较严重，从性质上和严重程度上足以达成违犯法律的时候，就构成了青少年犯罪，要受到法律的制裁。

6.随着的其它问题Szatmari等(1989)调查发现，4～11岁的男童中纯品行障碍占2.6%，纯ADHD占5.1%，3.7%的小朋友两者都存在;女童中纯品行障碍占1.0%，纯ADHD占2.2%，1.2%的小朋友两者都存在。42%的ADHD患儿有品行障碍，56%～59%的品行障碍患儿同时有ADHD。16%～33%的品行障碍患儿存在抑郁症，62%患儿可同时有焦虑障碍。

品行障碍患儿可存在认知障碍、智力问题，体现在解决问题、完毕社会活动、适应社会方面的能力局限性。

7.合并问题常合并多动症、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳定或易激惹，也可伴有发育障碍，如语言体现和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。

品行障碍患者普通以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺少同情心。

只要根据小朋友行为紊乱的特点，品行障碍的诊疗并不困难。若患者同时含有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床体现，持续六个月以上，并且严重影响了同伴、师生、亲子关系或学业，可诊疗为反社会性品行障碍。若患者在10岁下列，仅体现有对立违抗性行为，而没有反社会性行为和攻击性行为，则诊疗为对立违抗性障碍。

【饮食保健】

【护理】

【治疗】

由于少年品行障碍特别是少年犯罪，是一种复杂的涉及广泛内容的社会历史问题，并非单纯的医疗问题，探讨干预和治疗以前必须先要探讨客观防止，这就势必要叙述我国有关对少年犯罪的行之有效的综合治理政策和方法，限于篇幅，仅对微观防止方面略加讨论。

品行障碍是小朋友行为问题的严重后果，一旦孩子的行为问题发展为品行障碍，它的治疗是无药可用的，而行为治疗及心理治疗可能有些协助，但矫治起来十分困难。因此早期防止对于避免品行障碍的形成极其重要。

在防止方面，首先在家庭养育管教上，为使小朋友行为问题避免发展成品行障碍，作为家长要给孩子建立一种温暖、充满爱心的家庭。处在小朋友期的孩子分辨是非的能力尚不完善，再加上其模仿性强，对社会上的不良现象缺少抵抗力，因此家长要注意避免孩子与不良的人或宣传品接触，并建立民主型的亲子关系。小朋友的心剪发展有其独特性，个体间又有明显的差别，如果父母及教师从成人的角度出发，盲目地在孩子之间进行攀比，很容易使孩子内心紧张、焦虑，这类小朋友多趋向于退缩，会用攻击性行为来发泄其内心的紧张情绪。因此，父母和老师要理解孩子的心理特点和气质特性，培养他们广泛的爱好和爱好，使之心情愉快，减少紧张焦虑。现在越来越多的父母比较重视孩子的智力开发，但据调查，非智力因素所致的学习困难占学习困难小朋友的93.1%，厌学、逃学及其它行为问题明显增多，因此，早期教育应以非智力因素的培养、人格的培养、心理的健康为基础。

父母要善于教育和引导，使孩子得以顺利地逐步地完善社会化过程，即重要地使孩子学会社会规范、行为准则，确立对的的是非和道德观念学会对的解决个人与别人，个人与家庭和社会的关系。另首先，学校是孩子进一步发展社会意识的最重要基地。孩子们接受了进一步的社会学习，特别是在校接受智能和品德的哺育，有力地发展了个人内省力和自我控制能力，逐步地把孩子培养成一种有益于社会的人，少年违法或犯罪行为，并非单纯少年本身的问题，而是一种社会问题，因此，在防止、干预上必须把上述着眼于家庭的微观防止与宏观防止(国家、社区性防止干预和与治疗系统)结合在一起，形成一套完整的，保护广大少年小朋友，以及防止、干预，治疗少年品行障碍及其严重类型的社会网络系统，形成和发挥整体性主动保护干预的组织和力量是必不可少的。这就是说由家庭管教、到学校教育，社区协助小组帮教，工读学校集中管理教育到少年管教所、劳动教养组织惩处性集中改造教育等形式一体化防止、干预、教育、改造的完整体系。并针对不同性责问题不同危害社会程度区别看待，处置。发挥国家、社会各方面力量，共同努力。

现在就微观防止和干预来说，重要任务在于提高父母亲的文化教育素质，以改善和加强小朋友、少年的家庭教育。家庭教育中存在的一种重要问题是针对孩子管教上的粗暴、纵容和对孩子的娇惯溺爱。

就大多数品行障碍患者来说，他们的反社会行为都是一时性的体现，普通是在靠近成年以前这些行为就渐渐减少，甚至消失了，对这类患者的防止、干预的责任，重要是落在双亲的肩上，并且根据国内外经验都证明：最有效的干预者，就是患者的父母亲。也有某些背面教训阐明，如果警察或政府机关过早地对轻微情节品行障碍的小朋友少年进行干预往往会把事情弄糟，这种干预往往形成明显精神创伤。这是由于小朋友、少年年纪较小，身心发育不成熟，缺少分辨是非能力，易于接受外界不良影响，为了保护未成年人避免精神伤害，以利于患者的改正自新。对轻微或初犯的品行障碍患者要尽量地避免社区干预或公、检、法部门审理，对家庭、学校管教和教育不能获得明显效果的品行障碍或者严重情节的患者，根据条件和状况可参加邻里街道、居民组织等有关帮教小组或社区工读学校以获得社区性干预或治疗，多数患者可留在原学校、工厂、单位等，参加帮教小组接受协助。一部分人，可送到工读学校接受集中教育。国外普通所强调的治疗性社区干预方法，是教给参加者的以解决人际关系困难和改善家庭关系的技巧和办法。工读学校是挽救轻微危害行为的特殊教育机构之一，在校的品行障碍小朋友少年，普通通过1～2年的集中学习和接受协助教育，认识和改正错误后来，重新回到正常学校继续学习。也可根据条件参加工作，对罪行轻微不予追究刑事责任的少年，我国实施有效的一种办法是劳动教养，它是一种强制性教育改造方法，在管理方式上在劳动条件上都与监狱不同。

对罪行严重，含有较大危害性的少年，或者业已达成刑事责任年纪的少年犯罪分子必要依法惩处。对少年犯的关押教育必须贯彻教育感化和改造的精神，惩办的目的在于把罪犯改造成为有益于社会的新人。

近来以来国外较广泛应用的是应用行为矫正治疗(Farraigrm，1979;Gross，1980;P