阑尾输出道可控性肠膀胱术在小儿神经外科的应用

阑尾输出道可控性肠膀胱术在小儿神经外科的应用

通过手术治疗了感到疲倦的羊肠膀胱，取得了满意的效果。我们自1997年5月至1999年12月共对7例患儿进行了此手术。报告如下。尿失禁产酸型例1,男,8岁。1年前因车祸致右输尿管、膀胱及双睾丸缺失,急诊处理行右肾盂及左输尿管皮肤造瘘后转本院。手术证实右输尿管、膀胱及后尿道缺如。截取盲升结肠及末段回肠各10～12cm,右肾盂与回肠近端作端侧吻合。左输尿管经腹膜后拉至右侧与该段回肠作端侧吻合。盲升结肠用于制作去管贮尿袋,阑尾尖端去顶后置于右下腹壁作输出道。根部稍做游离,保留血运作盲肠粘膜下包埋,长约2cm。双侧输尿管支架管及盲肠造瘘管从切口引出,阑尾造口处插管无困难,插入10F硅管作支架(图1)。术后恢复顺利,3周后患儿可自行由阑尾造口导尿,尿量>400ml则有尿液自造口溢出。术后3个月复查IVU示上尿路形态及功能正常,从造口注入造影剂至盲肠无返流。例2,女,14岁。曾因肛门闭锁、直肠前庭瘘手术,并伴有骶椎畸形、右交叉异位肾及完全性尿失禁。1年前因尿失禁手术时见膀胱壁薄、容量小、尿道长度<1cm而直径>0.8cm。作不移植输尿管的Young-Dees-Leadbetter术,即裁剪膀胱三角区以延长尿道、缩紧膀胱颈。术后尿失禁无改善。本次手术截用盲升结肠及末段回肠共长20cm,去管扩大膀胱,阑尾根部作粘膜下包埋,于右下腹作输出道。术中曾试缝闭膀胱颈,由于切口高,缝合不满意,术后仍有尿失禁但可经阑尾造口处导尿。例3,女,9岁。完全性尿失禁。经造影及手术检查诊断为右单肾、输尿管口异位,尿道短宽,未见子宫及阴道。手术将膀胱、尿道留作阴道。回盲部及部分升结肠去管作贮尿袋,输尿管移植于升结肠,阑尾于右下腹造口作输出道,术后恢复顺利,达到可控目的。例4,男,3岁。因完全性膀胱外翻,曾行功能性修复,包括髂骨截骨Young-Dees-Leadbetter术及尿道上裂的尿道成形术。术后排尿困难,自尿道插管也难入膀胱。采用回、盲、升结肠扩大膀胱,阑尾作输出道。术后小儿逐渐能自尿道排尿,间断行以阑尾造口的自家导尿。例5,女,7岁。1年前因完全性尿失禁作乙状结肠膀胱术,术时见尿道及阴道没有分隔,在宽阔的共同管道后壁可见子宫颈。手术将双侧输尿管行抗返流移植于旷置的乙状结肠,远端提出造口。共同管道(泌尿生殖窦)留作阴道,未处理发育不良的小膀胱。截用带阑尾的回盲部扩大乙状结肠,并共同去管作贮尿囊。阑尾远端提出至右下腹作输出道,根部作粘膜下包埋。术后导尿顺利,达到可控目的。例6,女,10岁。左单肾、神经源性膀胱并严重膀胱输尿管返流,因反复尿路感染及膀胱排空不全带左肾造瘘来院。截取末段回肠20cm,去管缝合成片以扩大膀胱,抗返流输尿管膀胱再吻合。用腹直肌束悬吊膀胱颈,并将带系膜阑尾远端包埋于原膀胱粘膜下,与膀胱吻合。近端则拉至右腹壁作输出道(图2)。术前因小儿尿道敏感,不能自家经尿道导尿。术后教会小儿经阑尾造口导尿,复查肾功未见明显改善。例7,男,5岁。神经源性膀胱,左侧严重膀胱输尿管返流。1999年12月3日采用回肠扩大膀胱,抗返流输尿管膀胱再吻合。阑尾输出道近端包埋于膀胱粘膜下与膀胱吻合。术后尚未复查。本组7例患儿术后近期未发生肠梗阻、腹泻及电解质紊乱等并发症,5例于术后1～3个月内达到可控性尿流改道目的,白天每3～4h导尿1次,如尿量超过400ml,则自瘘口溢尿,夜间有时自瘘口溢尿。经低尿口导尿尿流改道要达到可控性并能完全排空常需清洁间歇导尿。如神经源性膀胱或膀胱外翻经功能修复术后的男孩,因尿道壁敏感或不规整,经原尿道导尿有困难时,改为经腹壁阑尾造口导尿。现就有关小儿尿流改道问题进行讨论。一、阴道第二、三大手术后阴道活检及手术切除与其他病例的配合(1)先天性完全性尿失禁无法修复或修复失败的病例如双侧单一输尿管口异位,泌尿生殖窦畸形中尿道与阴道间无分隔,短尿道及膀胱外翻经功能修复失败者。本组4例。(2)神经源性膀胱功能障碍或后尿道瓣膜症并膀胱顺应性差者,虽经治疗,但膀胱排空不良,又不易行经尿道自家导尿者。本组2例。(3)泌尿生殖系肿瘤须行膀胱全切除者,近年由于应用手术前后联合化疗,并尽量改进或不用放疗,已大大减少膀胱全切除的病例。(4)下尿路外伤,本组1例。近20年来我们收治膀胱、尿道外伤近300例,只此1例来院时因车祸致膀胱、后尿道及右输尿管缺失,尿流改道术后,效果良好。二、盲肠驳岸下局部喷药法可控性尿流改道须达到:(1)足够的贮尿袋容量,呈低压状态而无返流至上尿路以保护肾功能不受损。(2)有括约肌作用,防止尿外溢。(3)新膀胱或贮尿袋可以排空或经自家清洁间歇导尿,协助排空。Mitrofanoff术以阑尾为输出道,可达到可控性及易行自家导尿。1991年Hubner等实验证实盲肠阑尾连接部有括约肌功能,他们测量盲肠、盲肠阑尾连接部及阑尾部环肌厚度时以盲肠阑尾连接部环肌最厚,能承受37～112cmH2O的压力。回盲瓣本身已有防止尿外溢的作用,再加上阑尾根部包埋,加强了可控性。但术时一定要试插导管看是否易于插入贮尿袋。Sumfest等应用以阑尾为输出道的尿流改道,47例中45例达到可控性。如阑尾长度不够时,可裁取部分盲肠壁(图3)以增加长度。如阑尾已被切除,可选用小肠、膀胱壁、输卵管或输尿管等。须注意取材的血运及管径。如血运不良,术后可因缺血致管腔狭窄。要使贮尿袋有足够容量并呈低压状态,需做去管术式,即在截取肠管的系膜对缘,切断肠壁环肌重新缝合成袋或片状以扩大或代替膀胱。三、阴道外翻造口导尿Mitrofanoff术术前需向家长及患儿详细说明病情及手术目的,并教会导尿方法。小儿因完全性尿失禁行改流术时,如本组例2膀胱仍与尿道相通,需缝闭膀胱颈以免术后仍遗尿。例4膀胱外翻术后因行了膀胱扩大术,并能从尿道排尿,随诊排尿控制好,可切除阑尾输出道。术前应作肠道准备,术后3周开始