脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的二维超声诊断

脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的二维超声诊断

随着现代大城市建设的快速发展，来自高层城市和道路上的脊柱损伤（cp）患者的数量正在增加。据报道，2010年，由cin治疗后，膀胱功能障碍或周围神经损伤引起的排尿功能障碍（称为神经源性膀胱障碍）引起的排尿功能障碍已增加。有关SCI神经源性膀胱超声检查报道极少见,为提高超声医师对本病的认识及临床医师对本病的重视,故将1999年12月～2003年12月乌鲁木齐市康复中心康复医学科收住的52例SCI患者神经源性膀胱及双肾超声检查结果进行总结分析,探讨其声像图特征、产生原因及其超声检查价值。1数据和方法1.1超声检查及康复评定1999年12月～2003年12月康复医学科收住的SCI52例患者均行膀胱、双肾的二维超声检查,并进行康复评定(4年中再次入院患者按1例计算)。男45例,女7例,年龄16～68岁,平均42岁,汉族31例,少数民族21例。1.2胱、双肾二维超声检查使用百胜AU-3Parter双功伪彩超声诊断仪进行检查。研究对象在入院后行膀胱、双肾二维超声检查,病情波动者康复治疗中随时复查。检查膀胱前4h需饮水125ml/h,留置尿管者须夹管4h。探头置耻骨联合上侧动加压并适当振动,在陪护协同下行侧卧位探查以进一步了解尿液内回声,观察尿液内回声时应适当提高增益。2结果2.1髓损伤节段1例按脊髓损伤神经学国际标准进行分类:A级29例(56%),B级6例(12%),C级17例(33%),D级0例。临床分类:不完全性损伤1例,完全性损伤51例。按脊髓损伤节段统计:颈段16例(31%),其中A级7例,B级3例,C级6例,D级0例;胸段26例(50%),其中A级19例,B级2例,C级5例,D级0例;腰骶段8例(15%),其中A级2例,B级1例,C级5例,D级0例,马尾2例(4%),其中A级1例,B级0例,C级1例,D级0例。本组52例脊髓损伤患者以腰段、完全性、A级多见。2.2率2.SCI神经源性膀胱二维超声检查阳性率92%。双肾二维超声检查阳性率25%,脊髓损伤不同节段及不同级别超声检查结果及人次组成分别见表1与表2。2.2.1超声增强型膀胱仅粘膜线改变占17%(9/52),表现为粘膜线回声增强且强弱不均,粘膜线毛糙,回声中断,常见于后壁、三角区,多见低位腰段损伤及病程短、残尿少的SCI患者。2.2.2术后局部的人类后壁及侧壁膀胱壁局限性或弥漫性非均匀性增厚(70%)并乳头、结节或囊泡形成(25%)。局限性增厚常发生于三角区、后壁及侧壁,前壁少见。增厚膀胱壁以粘膜下层及肌层为主。增厚处粘膜回声增强,表面凹凸不平,重者形成结节状、乳头状或小梁样隆起,其内见多发无回声小囊泡,最大囊泡为15mm×17mm(图1)。一般病程在1个月以上,术后长时间留置导尿管导致慢性膀胱炎即可出现此类改变。此类超声图像为SCI患者最多见的异常表现之一。2.2.3动态静置观察尿液内弥漫或局限分布粗颗粒样强回声光点,占60%(31/52)。适当提高增益后可观察到尿液内弥漫分布粗颗粒样强回声光点或探头在腹壁上适当加压振动后尿液中、下部出现悬浮运动光点回声,严重时呈现球形云雾状运动光团回声,似占位改变,动态静置观察较长时间可鉴别。此类患者临床肉眼可见全程白色糊状尿或咖啡色混浊尿中带絮状物。经间歇导尿和膀胱冲洗后尿液透声可逐渐好转。2.2.4超声沉积物的结构尿内沉积物回声27例,占52%(27/52)。仰卧位探查多见于膀胱后壁上方片状、月芽形低、中回声沉积物,表面水平或不平整,内回声均匀或不均匀,或杂乱或散在分布局灶性强回声光斑或光点,后伴弱声影或无声影(图2)。变换体位为侧卧位时沉积物依重力方向变形、移动。沉积物回声一般在术后留置导尿管15d以上或病程较长、持续残余尿患者多可发生,行间歇导尿和膀胱冲洗后沉积物可逐渐排出。2.2.5肾损伤合并结石肾积水13例,占25%(13/52),双侧8例,单侧5例。肾结石2例。积水发生于颈、胸段损伤级别较重、残尿量大、病程长的患者。最大积水暗区55mm,部分合并双侧输尿管扩张,2例合并肾结石。随残余尿量减少或消失积水可不同程度减轻。2.2.6声影显示沉积物膀胱结石13例,占25%(13/52)。多见于留置导尿管周围形成弧形片状强回声较大结石伴明显声影,最大为3.6cm,可自行碎裂为多个小结石,以及散在于沉积物中局灶性强回声小斑片或小光团伴或不伴弱声影管状小结石(图3)。行膀胱冲洗时肉眼可见淡黄色水垢样结石排出。拔出尿管时可见附着于球囊、尿管表面的片状、管状结石。2.2.7小鼠脏器出血血压病法仅1例,为合并糖尿病患者,双肾中度积水。拒绝间歇导尿,尿路感染后在出现肉眼血尿时发现膀胱内2块不规则形中等回声团块,最大40mm×28mm,因重力作用沉积于膀胱后壁上方,可随体位变动而移动。经抗凝、抗炎治疗后消失。2.2.8不同程度扩张现象表现为尿道内口扩张现象,11例患者观察到尿道内口V型或漏斗型不同程度扩张现象。扩张深度7～14mm,宽度6～25mm,最明显1例宽达25mm,深达14mm,可随残余尿量减少而减轻或消失。2.2.9人类第二性之四:k4例患者于耻骨联合上探查时,腹肌因受刺激而痉挛变硬,同时膀胱痉挛变形,体积缩小,可见自左右侧壁对称向膀胱内突出的条形中强回声带将膀胱分为上下两腔,下腔即为憩室。两强回声带之间距离为憩室口,导尿后憩室可消失。2.2.1导尿残余尿量49例异常患者中仅27例进行超声膀胱残余尿量测定,且均为阳性,残余尿量范围在85～600ml,并与导尿残余尿量对比较为接近。本组SCI患者入住后如导尿残余尿量测定>80ml,则改留置导尿为清洁间歇导尿,残余尿量可明显减少甚至达平衡膀胱(残余尿量<80ml),同时从根本上缓解和治疗了尿路感染和膀胱结石,效果明显。3不同原因周围血清学指标的变化SCI患者伴发的神经源性膀胱功能障碍是威胁患者生命并将伴随终生的严重并发症之一,其超声图像具有一定特征,并与临床密切相关。患者超声改变的根本原因在于控制膀胱的周围及中枢神经发生病变后引起逼尿肌和尿道括约肌功能失调,排尿功能障碍导致反复大量残余尿量形成,其内积存大量细菌,相对抗菌能力差的膀胱易引起感染,慢性炎症刺激粘膜、粘膜下层及肌层纤维组织不均匀性增生,膀胱壁增厚,结节、乳头及小梁形成;而腺体增殖腺液分泌过多潴留形成无回声囊泡。残余尿内尿结晶、沉渣、脱落上皮细胞、盐类、细菌及脓性坏死物质等悬浮或沉积于尿液下方,形成漂浮光点、沉积物回声。沉积物受重力作用沉积于膀胱后壁上方,故膀胱后壁一般最先受损。患有褥疮的患者因长期俯卧位导致膀胱前壁受累。随着残余尿量增大,膀胱内压也逐渐增加,形成肾积水。SCI患者神经源性膀胱结石与一般膀胱结石形成机理及声像图特征均不同。患者很少伴有双肾结石,结石均在膀胱内形成。由于SCI患者外伤手术后长期留置Foley导尿管,换管时间多超过10d,或导尿管球囊充盈大小不适等原因使尿内盐类结晶析出时附于导尿管球囊或尿管上,久之连接形成弧形片状或管状结石。而留置Foley导尿管极易反复感染,细菌产生尿素酶使尿pH值升高,更易于产生感染性结石。也有学者认为SCI后继发的尿钙排出增加也利于结石形成。上述三方面原因使SCI患者外伤后易在膀胱内形成结石,且结石多为从球囊上或管壁上脱落后碎裂,散在分布于沉积物中,后伴或不伴声影。拔管后可见球囊上或管壁上附着淡黄色片状或管状结石,膀胱冲洗时也可见水垢样硬物排出。因而对SCI患者进行清洁间歇导尿可减少或避免膀胱结石的发生,也有利于预防感染。感染可引起急性膀胱炎伴发膀胱出血,而SCI患者膀胱功能障碍不能及时将血尿排出,经过一段时间后血液凝固,结成较大血凝块。本组有11例患者膀胱充盈下尿道内口呈V形或漏斗形扩张。此现象可能是膀胱长期处于内压较高状态形成,也可能是逼尿肌膀胱颈部协同功能的失调所致尿道内括约肌呈无抑制性松弛,此现象在SCI患者中发生率约为24%。超声对扩张尿道测量值较为准确,此类患者可根据超声明确诊断实施尿道外括约肌切开术。SCI患者脊髓受损后大脑皮层失去了对肌肉的控制,部分肌肉出现原始痉挛状态,有或无诱因时可出现四肢、腹部肌肉一过性痉挛,当超声探头置于耻骨联合上患者腹肌出现痉挛时,膀胱也痉挛变形,形成憩室。其原因可能为患者膀胱长期处于压力大、张力高的状态,膀胱壁肌层血供减少,局部肌壁受损薄弱,痉挛使其内压进一步增大时受损部位膀胱壁局部向外膨出形成膀胱憩室,导尿后憩室可消失。SCI患者膀胱憩室形成表明膀胱壁受损程度已较重,憩室形成后其内可积存沉积物及结石,因此临床应避免或减少痉挛的发生。上述SCI患者神经源性膀胱超声病变的根本原因在于残余尿的形成,清洁间歇导尿相对于留置导尿而言可减少或避免膀胱壁受损、感染及沉积物、结石、肾积水、血凝块、膀胱憩室的形成。本组病例部分残余尿阳性患者拒绝间歇导尿而留置,临床反复尿路感染,经清洁间歇导尿后,残余尿减少,尿路感染得到控制。其他入院后膀胱超声异常患者即改间歇导尿治疗,均获得