神经源性膀胱诊治进展

神经源性膀胱诊治进展

神经退行性膀胱是由于调节分泌功能的周围神经和中枢神经系统的损伤而导致的排尿和排尿功能障碍。它直接影响患者的生活质量,由此引起的泌尿系统并发症是导致患者死亡的主要原因,给患者家庭及社会造成了重大的负担。因此其诊断及治疗非常重要,现将神经源性膀胱的诊治进展综述如下。1神经源性膀胱的病因和分类1.1其他疾病的影响主要有:①中枢神经系统疾病,如脑血管病、震颤性麻痹症、多发性硬化、脊髓灰质炎、脑炎、脊髓炎、肌萎缩侧索硬化等,还有糖尿病、梅毒、椎间盘突出及一些原因未明的疾病;②先天性疾病,如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形等;③中枢神经手术或广泛盆腔手术(如子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等);④对交感、副交感神经功能有影响的药物,如普鲁本辛、酒精、尼古丁以及用于降血压、脱敏等药物均可影响排尿中枢神经;⑤脊髓或颅脑损伤。1.2神经源性人类或周围神经损伤的尿流动力学根据损伤部位可分为上运动神经元膀胱(中枢神经损伤)及下运动神经元膀胱(脊髓中枢,骶髓2~骶髓4,或中枢以下的周围神经)损伤。廖利民认为尿流动力学结果是神经源性膀胱分类的基础,并提出神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议。根据尿流动力学结果神经源性膀胱分为逼尿肌反射亢进型及逼尿肌无反射型。2神经源性膀胱的诊断2.1尿肌无反射型逼尿肌反射亢进型的表现:尿频、尿急、尿失禁等,易出现膀胱病变,如泌尿系感染、结石等;逼尿肌无反射型的表现:残余尿量增多,小便费力,反射性排尿,尿潴留,易导致肾积水、尿毒症等严重并发症,危及患者生命。同时有原发病的一系列表现。2.2超声影像学检查目前临床检查手段包括磁共振成像、膀胱造影、静脉尿路造影、CT、超声、尿流动力学检查等。其中磁共振成像对神经系统疾病的诊断有很大的作用。膀胱造影可以反映膀胱及膀胱颈部的改变,确定有无输尿管反流、肾盂扩张及肾积水现象。尿流动力学检查为神经源性膀胱的诊断提供依据。2.3排尿功能障碍神经源性膀胱诊断包括两个部分,首先应明确排尿功能障碍是何种病变所引起,其次是神经源性膀胱类型。根据临床表现及辅助检查结果,其诊断不难,治疗是目前亟待解决的问题。3神经内科、活检及康复科神经源性膀胱的治疗一般需要多个科室的共同协作来完成,其中包括神经内科、泌尿外科及康复科。其治疗目的是尽可能恢复下尿路功能,减少上尿路损害。常用方法有以下几种。3.1阴道大量使用,人工肠道集中术前准备常见手术方式种类很多,如膀胱扩大术、经皮微创膀胱造瘘术等。王元姣通过临床护理经皮微创膀胱造瘘术后患者12例,结果提示经皮微创膀胱造瘘术是一种损伤小、安全有效的方法,适用于不能进行间歇导尿膀胱训练的患者。经尿道括约肌切断术适用于尿道横纹括约肌过度活动的患者。膀胱成形术及抗输尿管反流术对增加膀胱容量有一定作用,同时也解决了输尿管的反流问题。鞠彦合等通过临床观察发现乙状结肠膀胱扩大术仍然是神经源性小容量低顺应性膀胱治疗的金标准,有反流巨输尿管的患者可选择输尿管膀胱扩大术,自体膀胱扩大术选择要慎重。人工尿道括约肌植入术是治疗括约肌失调的有效方法,临床报道人工尿道括约肌治疗满意率达80%~95%,适用于无尿路感染者。付光等观察了隐性骶裂神经源性膀胱患者1例植入永久性电极和骶神经调节器后,随访3年半,症状改善了50%以上。还有研究首先提出并证实人工体神经-内脏神经反射弧,并运用这一理论成功治疗了截瘫及脊髓脊膜膨出所致的大小便功能障碍。3.2阻力的药物与尿动力学检查对于逼尿肌反射亢进型用M受体阻断剂,如托特罗定(宁通)、奥昔布宁(尿多灵)、曲司氯胺、索利那新(卫喜康)等;对于逼尿肌无反射型可以用氯贝胆碱协同降低尿道压力及膀胱出口阻力的药物如阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛等,但是对于逼尿肌-括约肌协调失调者不适用。李东等观察神经源性膀胱排空障碍患者109例,口服阿夫唑嗪12周,对治疗前后进行影像尿动力学检查比较,结果示口服α-肾上腺素能受体阻滞剂阿夫唑嗪可降低神经源性膀胱排空障碍患者的尿道压力,减少残余尿量。谭玉昊等通过临床观察对比,用索利那新比托特罗定治疗膀胱过度活动症更安全有效。赵汉儒通过临床观察2型糖尿病周围神经病变患者60例,口服α-硫辛酸联合甲钴胺后可有效改善患者的神经传导速度。张海珊观察糖尿病神经源性膀胱患者22例口服西沙必利后有一定疗效。3.3神经源性人类知识的控制入水量会对睾丸的辅助治疗对尿潴留患者应该适时尽早留置尿管,建议间歇导尿,同时进行膀胱盆底肌训练,并记排尿日记。王亲华等对神经源性膀胱患者17例施行无菌间歇导尿技术,配合膀胱功能训练,且控制入水量。结果发现间歇导尿技术配合膀胱功能训练和科学的入水量管理,是解除神经源性膀胱排尿障碍的有效方法。常保东等观察神经源性膀胱排尿障碍临床患者30例,发现综合性膀胱功能训练能在一定程度上恢复膀胱控尿功能。黄苑芬等通过临床观察神经源性膀胱患者84例,发现将其排尿训练、膀胱括约肌控制力的训练与低频电子脉冲治疗仪相结合可促进脊髓损伤神经源性膀胱患者膀胱功能的恢复,提高其自主排尿恢复率。贾秀萍等通过临床观察发现对神经源性膀胱患者使用冷热交替膀胱冲洗的方法,效果优于以往的常规膀胱功能训练,值得临床推广。3.4胱排尿功能障碍的治疗陈忠等通过临床观察骶神经刺激治疗可以显著改善部分神经源性膀胱所致膀胱排尿功能障碍,特别是能缓解患者尿频、尿急症状,但要注意适应证和病例选择。李龙坤等通过大鼠实验研究发现骶神经根埋植式电刺激可显著改善神经源性膀胱的储尿能力,并能延缓逼尿肌的凋亡,保存逼尿肌的功能。3.5神经源性人类生理针灸疗法对于膀胱功能障碍的改善具有较好的疗效。神经源性膀胱常伴有其他系统的疾病,故很多医生在此病的治疗研究上都采用了以针灸为主的综合治疗的方法。朱毅等报道针刺能在一定程度上改善脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者膀胱容积状态,提高生活质量。黄东挺等观察脑卒中后神经源性膀胱患者58例,采用电针联合艾灸治疗