神经营养因子及锚点排涝综合疗法对女性糖尿病神经源性膀胱的疗效观察

神经营养因子及锚点排涝综合疗法对女性糖尿病神经源性膀胱的疗效观察

糖尿病性神经源性膀胱患者在排尿和尿潴留侧的临床工作中很少见。因此，还存在一些并发症，如尿困难、尿潴留、尿感染和肾积水，这严重危害了患者的生活质量。临床上常用的处理方法是指导患者自行导尿,并每天按时导尿。该方法虽然可以缓解尿潴留,但操作相对复杂,且尿管长期浸泡于消毒液中使用后可刺激尿道引起机械损伤和频繁的尿路感染。因此,寻找一种非侵入性的方法进行姑息性治疗显得非常重要。本研究对2008年1月—2011年5月于我院治疗的20例女性糖尿病神经源性膀胱尿潴留患者采用神经节苷酯肌肉注射及扳机点排尿进行综合治疗,疗效明显,现报道如下。1数据和方法1.1残余尿的年龄选取我院收治的35例女性糖尿病神经源性膀胱尿潴留患者,年龄23～71岁,平均47岁。残余尿350～700ml,平均500ml。35例患者中合并泌尿系统感染者13例,合并输尿管扩张、肾积水者6例。尿动力学检查显示:膀胱感觉降低、收缩力差,排尿期伴腹压排尿。1.2尿民所采用不同的方式感染尿35例患者分为3组,20例患者应用神经营养因子加扳机点排尿治疗为综合治疗组,其中14例采用神经节苷酯肌肉注射首次寻找扳机点并刺激排尿成功,6例采用神经节苷酯肌肉注射后10～14d再次寻找并发现明显的扳机点,继续给予综合治疗;8例患者采用单纯扳机点排尿治疗为单纯治疗组;7例患者采用定时导尿治疗为对照组。患者入院后行血尿常规、血糖、骶椎正侧位片、泌尿系统超声、残余尿及尿动力学检查以明确诊断,积极控制尿路感染。患者均给予保留尿管持续开放使膀胱肌肉充分休息;综合治疗组给予肌肉注射神经节苷酯20mg,1次/d,疗程为5～7周;给予胰岛素控制血糖至正常稍高范围,并给予三磷酸腺苷(ATP)口服20mg/次,3次/d。1周后拔出尿管,嘱患者取平卧位,两腿分开,于会阴部及大腿内侧寻找排尿扳机点,刺激该点诱发患者排尿,并标记扳机点,指导患者定时正确寻找及刺激排尿。分析比较3组患者的残余尿量、菌尿发生率。1.3统计方法计量资料以(x¯x¯±s)表示,多组间比较采用方差分析;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.13治疗前后剩余尿量的比较随访3～5个月,3组患者治疗前后残余尿量比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。2.23组患者不同时间点菌尿形成发生率综合治疗组发生菌尿2例,对照组发生菌尿3例,单纯治疗组无一例发生。3组患者菌尿发生率比较,差异有统计学意义(χ2=6.3,P<0.05)。3残余尿多和循环感染糖尿病神经源性膀胱的发生原因是源于选择性膀胱和脊髓或脊髓与大脑间的感觉纤维传导受阻,导致排尿感觉减退或消失。典型的尿动力学改变是膀胱的大容量、高顺应、低压充盈曲线,括约肌、膀胱逼尿肌功能失去协调,结果导致大量的残余尿。残余尿增多后可引起系列病变,如反复泌尿系统感染导致的膀胱壁慢性炎症、储尿期膀胱内压力增高导致输尿管壁内段的抗反流作用被破坏进而导致尿液反流、输尿管扩张及肾积水。神经源性膀胱的治疗目的是改善尿潴留,降低膀胱内残余尿,防治不利结果的出现。3.1tp生成障碍膀胱感觉功能障碍是糖尿病神经源性膀胱的主要因素,可能原因有:(1)糖尿病导致体内代谢紊乱,ATP生成障碍,从而影响离子泵功能,导致膀胱功能障碍。(2)糖尿病代谢紊乱使体内肌醇消耗增多,使外周神经中肌醇含量下降,试验证实补充肌醇可以防止和逆转糖尿病时神经传到速率降低现象。(3)糖尿病伴有膀胱病变患者中,膀胱肌细胞肌球蛋白含量降低,导致膀胱肌纤维的收缩力降低、膀胱排空障碍。3.2向激励性枢纽解释软质扳机点位于排尿反射弧的传入部分,刺激该点可以通过脊髓的排尿反射中枢使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。该方法为非侵入性,易于掌握,配合神经营养因子治疗,效果较好,可使神经反射更加灵敏,使原来没有明确扳机点患者出现扳机点。3.3肠道感染的发生机制目前,治疗神经源性膀胱的主要目的是减少膀胱内残余尿量,预防泌尿系统感染及肾积水、肾功能损害。主要有以下几种方法:(1)膀胱造瘘术是目前应用较多的治疗方法,手术相对简单,减轻残余尿明显,但长期携带尿管,患者生活质量降低,对于年轻患者不易接受。(2)间歇导尿,相对复杂,要求无菌操作,神经源性膀胱大量残余尿容易引起泌尿系统感染,尤其是在导尿后更易发生。(3)内括约肌切开适用于尿动力学显示尿道高压患者,研究证实尿道高压导致膀胱内压力增高是继发肾积水、输尿管扩张反流及尿路上皮癌发病率增加的主要原因,因此,当尿道压力>40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时,即应积极行经尿道膀胱内括约肌切开术。(4)病变膀胱重建手术,然而,应用肠管进行尿路重建有一定风险,如产生过多的黏液、尿路结石、代谢紊乱和恶性肿瘤。(5)扳机点治疗实施简单,患者仅需刺激相应部位,该方法无创伤,感染机会低,扳机点治疗虽然残余尿量较导尿方法多,但是,排尿后残余尿量在参考范围,文献报道残余尿在100ml以内者,肾积水及肾功能均可以减轻或稳定,另外,扳机点排尿也可以作为其他治疗的后继治疗方法,如尿道内括约肌切开术后,仍可以用该方法治疗。3.4神经营养因子糖尿病膀胱病变患者神经生长因子进行性下降,神经生长因子对于周围神经的生长、发育及功能的维持都是十分重要的。神经节苷酯可维持神经细胞膜表面Na-K-ATP酶活性,促进神经再生及预防损伤神经末梢萎缩、变性。本研究中有6例患者在应用神经营养因子前没有找寻到明确的排尿扳机点,但在应用神经营养因子后出现明显的排尿扳机点。如上所述,糖尿病神经源性膀胱主要是膀胱感觉神经功能障碍,使排尿神经冲动不能传入到骶髓的排尿中枢,扳机点的传入纤维与其不同,但是亦可以传入到排尿中枢引起排尿,而部分糖尿病患者不能刺激出现明显的扳机点,推断可能与以下因素有关:(1)糖尿病代谢功能异常同时影响运动神经纤维。(2)神经源性膀胱导致的尿潴留和慢性泌尿系统感染损伤运动纤维末梢。(3)能量代谢障碍,ATP生成减少。以上3种原因导致神经冲动到达纤维末梢后不能及时、有效地释放神经递质,进而不能引起平滑肌有效收缩。另外,运动神经末梢通过“量子释放”形式释放少量的乙酰胆碱,从而维持平滑肌正常状态下应有的张力,运动神经纤维末梢变性或功能异常后该作用消失,平滑肌张力降低,是导致大量残余尿及膀胱输尿管反流的可能原因。该问题有待于进一步的基础实验证实。总之,神经营养因子对于神经源性膀胱患者扳机点出现具有一定作用。3.5神经源性人类感染的治疗应选择治疗的药物治疗方案,主要采用膜注浆或以注意事项为主的法国药血药药治疗。根据一般资料,美国年5月第2020%,有条件基Saito等动物实验表明,胰岛素治疗能够抑制神经电刺激、ATP等介导膀胱逼尿肌持续收缩,阻断和逆转糖尿病所致的膀胱损害,因此,糖尿病合并膀胱功能障碍患者,需积极应用胰岛素控制血糖。感染是神经源性膀胱的常见并发症及促使病情加重的可能诱因,积极控制感染可改善神经传导,与神经营养因子共同使用具有较好的协同作用,可缩短受损神经末梢恢复时间,喹诺酮类抗菌药物对于神经源性膀胱合并感染具有较多优势。有研究证实,膀胱内压>40cmH2O代表了上尿路恶化的潜在风险增加≥50%,患神经源性膀胱后,随着病情的不断进展,残余尿量会逐渐增多,膀胱内压力不断增加,进而导致上尿路积水、肾功能损害等并发症,因此,该病治疗的主要目的是降低膀胱内压,如不考虑患者舒适程度、菌尿发生率、操作费力等因素,无疑导尿是处理该病最直接、效果最明显的方法,但是长期保留导尿管容易导致尿管溃烂、废用。自行间歇导尿可能因消毒不当或反复插尿管而损伤尿道上皮细胞,易引发泌尿系统感染。本研究结果证实,综合治疗组、单纯