免疫性血小板减少症的诊断及治疗

免疫性血小板降低症

(immunethrombocytopenia)

遵医附院小儿内科郭义敏1ppt课件完整2ppt课件完整3ppt课件完整

概

述4ppt课件完整

免疫性血小板降低症（ITP）是小朋友最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板降低性紫癜(idiopathicthrombocytopenticpurpura)，或“免疫性（immune）血小板降低性紫癜”。

5ppt课件完整发病率约4-5/10万，是一种良性自限性疾病，常于感染及疫苗接种后数天至数周后发病，80%的病例约在12月内能恢复正常。6ppt课件完整发病机制病毒感染-抗体－与血小板膜交叉反应－血小板受到损伤－巨噬细胞吞噬清除－血小板降低体内形成抗原抗体复合物－附着血小板表面－血小板被巨噬细胞吞噬－血小板降低血小板与巨核细胞共同抗原性－骨髓巨核细胞成熟障碍－血小板降低7ppt课件完整临

床

特

点皮肤黏膜自发性出血01束臂试验阳性02血小板降低03出血时间延长和血块收缩不良048ppt课件完整诊疗原则血小板降低（两次血常规），但血细胞本身无异常（血细胞形态无异常）1皮肤粘膜出血或脏器出血（少见）2无脾脏肿大3排除继发性血小板降低49ppt课件完整诊疗•ITP的诊疗没有所谓的“金指标”，需要排

除其他可能引起血小板降低的疾病。

10ppt课件完整婴幼儿时期需排除先天性和非特异性遗传性血小板降低症11ppt课件完整如：

Wiskott-Aldrich(WAS)综合征、MYH-9有关性疾病Bernard-Souler综合征先天性无巨核细胞性血小板降低症12ppt课件完整出现下列情况要考虑到

遗传性血小板降低症出生后即出现血小板降低。很长时间内血小板计数稳定。亲密的家族史，如父母、弟兄姐妹等有血小板降低史。外周血涂片可见体积巨大或小的血小板。对ITP常规治疗如肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等无反应。13ppt课件完整

年长儿需排除

急性白血病

再生障碍性贫血

骨髓增生异常综合

系统性红斑狼疮

Evans综合征等14ppt课件完整

75%~82%的小朋友ITP12个月内可取得缓解

慢性的发生率

3个月-12个月：23.1%

1岁-10岁：28.1%

>10岁：47.3%

青少年患者比幼儿更易发展为慢性ITP

15ppt课件完整分型新诊疗（Newlydiagnosed）ITP：<3个月连续性（Persistent）ITP：3月~12月慢性（chronic）ITP：>12个月难治性（refractory）ITP:切脾后仍体现为重型的ITP重型（severe）ITP:PLT<10*109/L.就诊时存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生新的出血症状，需要加用其他升血小板的药物，或增长既有治疗药物剂量。16ppt课件完整治疗

•急性期小朋友ITP患者部分有自限性，多数患者仅需一线药物治疗；

•慢性ITP治疗目的：预防内脏出血，而不

是提升血小板计数。

17ppt课件完整一线治疗

血小板计数>20×109/L，无明显出血体现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同步观察血小板计数的变化.血小板计数<20×109/L，或伴出血症状者，可进行如下治疗。18ppt课件完整1.糖皮质激素泼尼松1.5-2mg/Kg.d（最大剂量60mg/d×2周,（早期也能够用其他糖皮质激素，如常用的地塞米松、氢化可的松、甲强龙替代）,渐减量用至3~4周。泼尼松治疗4周，仍无反应者，表白泼尼松无效，应迅速减量至停用。

19ppt课件完整2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）IVIG能迅速提升血小板计数，常用剂量0.4~1g/kg.d×2~5天。IVIG的两种使用方法，一般用大剂量短疗程冲击1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天20ppt课件完整3.抗D-免疫球蛋白

•在RH+的非脾切的患儿，单剂量的抗D-免疫

球蛋白可作为一线治疗。剂量为75ug/kg.d，

×1~3天。有效率70~90%，未切脾者疗效更

佳。

•片剂20mg；针剂0.2g。

在出血性贫血或本身

免疫性溶贫患儿不提议

使用抗D-免疫球蛋白

治疗。

21ppt课件完整二线治疗对ITP一线用药无效患儿，必须对诊疗重新评价，排除继发性ITP。一旦ITP的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为20%~30%.一线治疗仍是目前小朋友ITP治疗的主要药物，因二线药物治疗的疗效的不拟定性及药物的毒副作用，应谨慎选择。22ppt课件完整

(一)药物23ppt课件完整1.大剂量糖皮质激素地塞米松0.6mg/（kg.d），连用4天，每4周一疗程，×4～6疗程。

•有人比较慢性每月用地塞米松，与IVIG800mg/kg*2天/月用6个月的成果，所获完全缓解的作用一样。

24ppt课件完整2.抗CD20单抗（Rituximab）•能特异性结合并溶解CD20+细胞，阻止本身

抗血小板抗体的产生。

•美罗华：375mg/m2，静脉滴注，每七天一次，

×4次，或小剂量方案100mg/m2每七天一次，

共四次。

•价格较高：100mg10ml------4075元

500mg50ml-----18211

25ppt课件完整3.促血小板生成剂•对于严重出血，一线治疗无效可选用。

•重组人血小板生成素（TPO）：剂量1.0μg/（kg.d）×14天，观察疗效，

如有效能够进行维持治疗。该药小朋友应用副作用轻微，患儿可耐受。

•血小板生成素拟肽romiplostim（Nplate，AMG531）及eltrombopag(SB-

497115-GR)。

26ppt课件完整4.免疫克制剂及其他治疗•免疫克制剂治疗小朋友ITP的疗效不愿定，毒副作用较多，应谨慎选择且亲密观察。

•常用的免疫克制剂及其他治疗如下。

27ppt课件完整①硫唑嘌呤（Azathioprine）

•常用剂量为2mg/kg.d，分2~3次口服，根据白细胞计数调整剂量。

•主要副作用为骨髓克制及肝肾损伤。

28ppt课件完整②环胞霉素A（Cyclosporin）

•常用剂量为5mg/kg.d，分两次口服，总疗程3～6月。

•主要的副作用有高血压、毛发增多、肝肾损伤、齿龈增生等。

29ppt课件完整③达那唑（Danazol）

•达那唑（Danazol）常用剂量为

400~800mg/d，分2~3次口服，起效较慢，需连续使用3~6个月。

•主要副作用为肝功能受损，月经降低等。

30ppt课件完整④长春碱类•目前常用长春新碱(VCR)每次1.5mg/m2(最大量2mg/次),每七天1次，4~6周为一疗程，

副作用主要是外周神经病变。

•但长春碱类药物对难治性ITP的长久缓解率目前尚无统计学资料。

31ppt课件完整⑤重组干扰素α-2b(rIFNα-2b)：

•IFNα对部分顽固病例有效，剂量为每次5万~10万单位/kg，皮下或肌内注射，每七天3次，连用3个月。

•不良反应主要有流感样症状、消化道症状、肾功能损害和骨髓克制，长久应用个别患者可产生抗IFN抗体或本身抗体，发生免疫性疾病。

32ppt课件完整

(二)脾切除术

33ppt课件完整脾切除指征01020304经以上正规治疗仍有危及生命的出血或需外科手术者；病程不小于12个月，年龄不小于5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或需大剂量激素依赖；病程>3年，且血小板计数连续<30×109/L，伴活动性出血，年龄>10岁，药物治疗无效；有使用糖皮质激素的禁忌；34ppt课件完整注意事项小朋友的特殊性，年龄不不小于5岁的患儿因脾切除后存在严重感染的风险，故应严格掌握脾切除指征。尽量推延切脾时间，切脾前必须对ITP重新进行评价，巨核细胞增多者方可考虑切脾治疗。35ppt课件完整

切脾有效率60%～85%

•术后1～3d,血小板>100×10*9/L或术后10d>400×10*9/L者疗效较持久。

•二分之一以上的患儿于术后血小板可正常,不需其他治疗。全部接受脾切除治疗的

ITP患儿应接受流感嗜

血杆菌疫苗、多价肺炎

球菌疫苗及脑膜炎球菌

疫苗

36ppt课件完整紧急治疗

•若发生明显的皮肤黏膜多部位出血和(或)内脏出血，危及生命，可酌情输注浓缩血小板制剂以迅速止血，同步选用甲基强的松龙冲击治疗15-30mg/(kg.d)共用3天，和/或静脉输注丙种球蛋白0.4~1g/(kg.d)连用2~5天，今后糖皮质激素渐减量口服。

37ppt课件完整流程图38ppt课件完整ITP常用治疗的起效时间及高峰时间治疗剂量范围起效时间疗效高峰时间

泼尼松1~4mg/kg.dpo×4~6周4~14天7~28天地塞米松40mg/d，静滴×4天2~14天4~28天IVIg0.4~1g/kg.d静滴×2-5天1~3天2~7天

抗-D75ug/kg.d静注1~3天3~7天抗CD20375mg/m2静滴每周一次×4周7~56天

14~180天长春新碱1.5mg/m2静滴每周一次×4~6周7~14天7~42天

AMG5313~10ug/kg皮下注射每周一次5~14天14~60天达那唑400~800mg/d,po14~90天

28~180天脾切除1~56天7~56天39ppt课件完整多种治疗下血小板数不小于50xl0*9／L时间

•IVIg2d

•大剂量甲强龙3d

•泼尼松4d

•不治疗16d

40ppt课件完整多种有创操作下安全的血小板计数（成人）

•拔牙≥30×l09／L

•局部牙齿填塞≥30×l09／L

•外科小手术≥50×l09／L

•外科大手术≥80×l09／L

•经阴道顺产≥50×l09／L

•剖宫产≥80×l09／L

41ppt课件完整疗效原则1.完全缓解（Completeresponse，CR）：血小板

计数≥100×10*9/L。2.缓解（Response，R）：血小板计数≥30×10*9/L。3.激素依赖（Corticosteroiddependence，CD）：需要连续使用皮质激素，使血小板计数>30×10*9/L或防止出血。4.无效（Noresponse，NR）：血小板计数<30

×10*9/L。

42ppt课件完整诊疗中的有关问题

•骨穿问题

•骨髓巨核细胞计数的意义

•血小板有关抗体的意义

•HP感染

•预防接种问题

•血小板输注问题

43ppt课件完整骨穿的问题

•foreign：并不提议小朋友ITP做常规的骨髓细胞学检验。

•internal：仍充分肯定骨髓检验对于ITP的主要的鉴别诊疗价值。尤其是在临床体现不经典或对治疗反应差时，骨髓检验是非常必要的，有时甚至需屡次骨穿，在应用糖皮质激素治疗前，均应做骨髓检验，必要时还可进行骨髓活检术，有利于对巨核细胞生成进行愈加好的评估。

•脾切除术前，必需做骨髓检验。44ppt课件完整45ppt课件完整46ppt课件完整血小板有关抗体

•血小板有关抗体：不是ITP特异性检验，在免疫性血小板降低中，均可增高。在鉴别原发性与继发性ITP中无意义。

47ppt课件完整HP感染

•HP感染在小朋友ITP发病中的作用结论不尽一致，可能不是小朋友ITP发病的主要原因。故不提议在小朋友ITP中常规筛查HP。

48ppt课件完整预防接种诱发ITP

•文件报道麻腮风疫苗（MMR）在部分小朋友可能诱发ITP。

•MMR诱发的ITP出血症状轻，多数在6个月内血小板计数恢复正常。

49ppt课件完整ITP预防接种的问题

•没有免疫的ITP小朋友可按计划接受他们的第一次

MMR疫苗

•不论是否疫苗有关性ITP，对于已经接受MMR疫

苗注射的小朋友，应行疫苗滴度测定。若已达合适

的滴度，则不需再次注射；若没有达成合适的滴

度，则应按计划再次免疫。

使用皮质激素者，停药3~6个月后可接种。50ppt课件完整血小板输注的问题

•原则上不行血小板输注

•仅用于颅内出血或危及生命的出血

•紧急输注血小板同步，予以大剂量甲泼尼龙或/和大剂量IVIg。

51ppt课件完整预后预后良好，80-90%的病例在1年内PLT能恢复至正常，10-20%可发展为慢性ITP,约30%慢性在数月或数年仍能恢复，出