儿童重症哮喘课件

1儿童重症哮喘王立波陆国平复旦大学附属儿科医院哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素炎症气道高反响

气道阻塞

哮喘恶化的危险因素病症遗传因素环境因素哮喘病人正常人气道炎症过敏性炎症气道高反响气道重塑哮喘病症平滑肌功能缺陷急性炎症慢性炎症结构改变急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJ过敏防止接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最正确方案医生和患者建立长期伙伴关系脱敏治疗药物治疗哮喘治疗药物的分类

抗炎性药物

缓解气道痉挛药物

糖皮质激素ß受体激动药

抗白三烯药M受体阻滞药

细胞膜稳定药

茶碱类药物

抗组胺药哮喘治疗的全身使用GCS局部ICS的特点高呼吸道局部活性低全身生物活性药物低剂量(µg)中剂量(µg)高剂量(µg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼缩松100-200100-200250-500100-200500–750>200–400>200–400>500-1000>200-500>750–1250>400>400>1000>500>1250β2受体冲动剂

起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗M胆碱能受体拮抗剂与β受体冲动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量β2冲动剂不良反响明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管重症〔24小时内未用〕：首剂4-6mg/kg，维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐全身循环全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“肝脏首过效应〞失活雾化吸入药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小无临床效果被机体吸收代谢>5mm可获得理想

临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5mm<2mm临床影响

沉积部位口咽大中小

支气管毛细支气

管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI(气雾剂)9岁以上pMDI+储雾罐面罩婴幼儿D.P.I(干粉剂)都保(Turbuhaler)6岁以上准纳器4岁以上碟剂(Diskhaler)6岁以上旋转剂(Spinhaler)6岁以上Nebulizer(雾化器)喷射雾化（jetnebulizer）各种年龄超声雾化各种年龄哮喘持续状态哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作(PEFR<50%预计值)对吸入2受体冲动剂反响差〔PEFR增加<10%〕持续时间长(12小时以上)急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反响较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种病症 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜91%-92% 奇脉〔吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg〕 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值

EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

病理根底 1.严重的支气管痉挛

2.过度的粘液分泌

3.明显的粘膜水肿

4.广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的关键诱发因素1.长期用β受体冲动剂，未进行抗炎治疗2.吸入大量的过敏物质3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.强烈理化因子的激发5.脱水引起气道分泌物枯燥，痰栓阻塞气道6.伴有各种并发症高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体冲动剂急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力↓胸廓外向弹力↑气流受限声门狭窄解剖因素分泌物↑粘膜水肿动态压缩临床类型突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入血气分析Stage1气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStage3肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pHStage4呼吸衰竭 PaO2 PaCO2

pHwood临床评分标准工程 0分1分 2分1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2发绀未发绀发绀明显发绀 2.呼气音正常不对称减弱或消失 3.辅助呼吸运动无 中度 极度费力 4.喘鸣音无 中度 明显 5.脑功能 正常 嗜睡或烦躁 昏迷 ≥5分为呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa为呼吸衰竭呼吸微弱，面部青紫，不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最正确值的33%当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降致命性哮喘

〔危及生命的哮喘，lifethreateningasthma〕脆性哮喘

脆性哮喘(brittleasthma,BA)20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视"Ayres和Miles等主张把BA分为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作1.呼吸衰竭2.自发性气胸3.电解质紊乱与酸碱平衡4.肺炎、肺不张或支气管扩张症5.肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞并发症哮喘危重状态的诊断和治疗

2004中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会中华儿科杂志编辑委员会氧疗持续雾化吸入β2受体冲动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉β2受体冲动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡〔7.1〕，防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗方法32初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作PEF为预计值或个人最正确值的60%～80%体检：中等度病症、辅助呼吸肌活动每60min雾化吸入2冲动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作PEF<预计值或个人最正确值的60%体检：静息时病症严重，三凹征病史：高危患者起始治疗没有改善雾化吸入2冲动剂和抗胆碱能药物氧疗全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用2冲动剂考虑静脉使用镁剂疗效良好

末次治疗后疗效维持60min

体检：正常

PEF>70%

没有呼吸窘迫

氧饱和度>90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全病史：高危患者体检：病症轻～中度PEF<70%氧饱和度没有改善1h内疗效差病史：高危患者体检：病症严重，嗜睡，意识模糊PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg离院继续吸入2冲动剂治疗多数患者可以考虑口服糖皮质激素患者的教育：正确服用药物检查活动方案密切进行医学随访住院治疗〔高危〕雾化吸入2冲动剂，或联合抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素氧疗可考虑静脉使用茶碱类药物检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入2冲动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉注射2冲动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗,必要时进行插管和机械通气出院如果PEF>预计值或个人最正确值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房如果6～12h内无改善，那么转入ICU改善没有改善1.喷雾吸入短效受体机动剂，第一小时每20分钟吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.静脉用糖皮质激素无即刻反响近期口服糖皮质激素病情严重4.禁用镇静药物初始治疗第1小时每20分钟一次，连用3次，然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率〈180次/分，无室性异位节律发生反复用药时要监测心血管功能和血钾；吸入2受体激动剂吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 时间(小时)FEV1改善率%联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵喷射性雾化吸入用药药物药品名英文名

剂型用法糖皮质激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受体兴奋剂舒喘灵溶液备劳特博利康尼沙丁胺醇非诺特罗特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

2ml0.5%溶液

2ml

2.5mg/ml

2ml<4岁0.25ml4~8岁0.5ml8~12岁0.75>12岁1ml>6岁0.05~0.2ml/次<4次/日<6岁50

g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗胆碱能药爱全乐异丙托溴铵IpratropiumBromide0.025%溶液

2.5ml

<2岁0.5ml，<4次/日>2岁1ml，<4次/日肾上腺素皮下注射无条件吸入型β2受体冲动剂，或对吸入速效β2受体冲动剂效果不佳药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次预防心血管等不良反响的发生吸氧30~50%氧浓度，湿化维持PaO260mmHg，SaO2>95%研究说明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制甲基强的松龙：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松：每次4-8mg/kg,每6-8小时1次地塞米松〔不首选〕：每次0.2-0.3mg/kg,每6-8小时1次病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg应用糖皮质激素全身激素的应用指征重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性反复发作，其它药已足量〔重度慢性反复发作〕喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态〔预防肾上腺功能不全〕2-3天协助诊断7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期病症加重5-7天口服，qd其它1).保持呼吸道湿润 补液,生理维持量1-1.5倍,PH>7.1 防止环境过分枯燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用特布他林：负荷量10

g/kg

维持量0.1

g/kg.min

直至出现疗效或副作用异丙肾上腺素：首剂0.1

g/kg

以0.1

g/kg.min为单位逐渐加量调整至出现疗效或副作用最大量1

g/kg.min静脉用受体冲动剂

静注：每次2~4mg/kg+25%GS静脉推注

Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min

静滴：负荷量4~6mg/kg，30分钟内滴入维持量每小时0.6~1mg/kg.静滴茶碱类药物抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分钟可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用硫酸镁机械通气指征：1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.呼吸肌极度疲劳3.血气分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并发征：气胸，纵膈气肿等机械通气危重症哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%51功能残气量〔FRC〕增高，产生auto-PEEP产生auto-PEEP52呼吸肌疲劳肺顺应性下降V/Q比例下降低氧血症和CO2特征变化酸碱严重失衡和气道失液左右心功能受损主要病理生理53减少呼吸做功防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗增加通气，改善CO2排除和氧气吸入去除分泌物机械通气的目的54对哮喘药物治疗反响不佳，出现高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍NIPPV适应证5556扩张支气管，降低气道