急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎

AcuteBacterialMeningitis

2023/10/101【概要】急性细菌性脑膜炎（AcuteBacterialMeningitis）急性化脓性脑膜炎（AcutePurulentmeningitis）小儿时期常见的由化脓性细菌引起以脑膜炎症为主的CNS急性感染性疾病75％见于2岁内，1岁内婴幼儿发病最高冬春季为好发季节2023/10/102【概要】临床三大主要特征1、感染的体现2、神经系统异常症状、体征3、脑脊液化脓性变化死亡率、致残率较高存活者常遗留瘫痪、智力低下、继发性癫痫等后遗症早期诊疗，及时正确的治疗可改善预后

2023/10/103【病因Etiology】病原菌侵入机体的免疫与解剖缺陷2023/10/104【病因Etiology】细菌侵入1--5岁流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌新生儿2～3月大肠杆菌B组溶血链球菌葡萄球菌≥5岁流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌【病因Etiology】机体的免疫与解剖缺陷免疫力低下

-----年龄小，血脑屏障功能差

-----先天性免疫力低下解剖缺陷

-----皮肤窦道

-----脑脊膜膨出

-----颅脑损伤2023/10/106皮肤窦道脊膜膨出2023/10/107【流行病学Epidemiology】传染源：患者、带菌者传播途径：呼吸道分泌物/飞沫、皮肤好发年龄：1M-5Y占90%有关原因：亲密接触史，居室拥挤，通风不良，非母乳喂养2023/10/108【流行病学Epidemiology】高发季节：

-----脑膜炎双球菌：冬、春季

-----流感嗜血杆菌：冬季

-----肺炎链球菌：冬季2023/10/109【发病机制Pathogenesis】抵抗力下降时上呼吸道或皮肤感染扩散细菌数量足够多、致病性足够强，由局部病灶进入血液，致菌血症或败血症致病菌经血流经过血脑屏障到达脑膜致病菌大量繁殖引起蛛网膜、软脑膜为主要化脓性炎症的化脑2023/10/1010【发病机制Pathogenesis】（婴幼儿缺乏抗荚膜抗体）脉络丛脑膜

多种细胞炎症因子释放蛛网膜下腔炎症反应

血栓形成血脑屏障改变血管通透性增长中性粒细胞浸润含荚膜致病菌临近感染扩散血行播散2023/10/10112023/10/1012侧脑室

双侧室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔

蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图2023/10/1013【病理变化Pathogenesis】2023/10/1014三层脑膜：软脑膜蛛网膜硬脑膜

颅底汇集诸多颅神经2023/10/1015

病理改变8硬脑膜下积液积脓1蛛网膜软脑膜化脓炎症7颅神经受累功能障碍2弥漫性脑水肿、脑疝5脑室内脑室膜炎6梗阻性交通性脑积水4血管痉挛闭塞坏死出血梗死3大脑浅层脑组织变性坏死软脑膜、蛛网膜下腔2023/10/10162023/10/10172023/10/10182023/10/10192023/10/1020【临床体现Clinicalmanifestations】起病形式全身感染中毒症状中枢神经系统的异常体现－高颅压的体现－脑实质受损的体现－脑膜刺激征（＋）

惊厥意识障碍定体体征2023/10/1021【临床体现Clinicalmanifestations】

起病形式前驱期症状骤然起病急性(亚)急性起病流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌上呼吸道胃肠道症状2023/10/1022【临床体现Clinicalmanifestations】

全身感染中毒症状流脑脑型休克型年长儿：症状典型小婴儿：兴奋状态：抑制状态：2023/10/1023【临床体现Clinicalmanifestations】全身感染中毒症状－如：流脑进行性休克型－皮肤出血点、淤斑－弥漫性血管内凝血脑型－剧烈的头痛、呕吐－意识障碍－惊厥－脑水肿、脑疝2023/10/10242023/10/10252023/10/1026【临床体现Clinicalmanifestations】全身感染中毒症状－年长儿：症状经典发烧、头痛神萎、乏力周身酸痛皮肤出血点、淤斑2023/10/1027【临床体现Clinicalmanifestations】全身感染中毒症状－小婴儿：两个极端体温变化、呼吸暂停、心率减慢兴奋状态：激惹、哭声尖叫、烦躁克制状态：哭声弱、反应迟钝、嗜睡、拒食、呕吐2023/10/1028【临床体现Clinicalmanifestations】中枢神经系统体现－出现高颅压/脑疝年长儿经典顽固性头痛、喷射性呕吐血压增高、心动过缓肌张力增高2023/10/1029【临床体现Clinicalmanifestations】中枢神经系统体现－出现高颅压/脑疝小婴儿不经典摇头、打头——顽固性头痛前囟门膨隆、紧张或不明显颅缝增宽惊厥、昏迷、去脑强直、脑疝2023/10/1030【临床体现Clinicalmanifestations】脑疝5%颞叶沟回疝枕大孔疝2023/10/1031【临床体现Clinicalmanifestations】中枢神经系统体现－出现脑实质损害体现不同程度的意识障碍兴奋：烦躁不安、激惹克制：迟钝－嗜睡－意识模糊－昏迷惊厥：全身性或部分性发作瘫痪：单瘫或偏瘫等颅神经损害：Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅶ、Ⅷ等2023/10/10322023/10/10332023/10/1034【临床体现Clinicalmanifestations】中枢神经系统体现－出现脑膜刺激征脊神经和神经根受刺激颈抵抗（＋）Brudzinskisign（＋）Kernigsign（＋）小婴儿可为（－）2023/10/1035【并发症Complications】硬脑膜下积液发生率30%～60％，囟门未闭合婴儿多发血浆渗出/桥静脉炎性栓塞流感嗜血/肺炎双球菌多见起病后7～10天出现体温不退或退后复升进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大呕吐、惊厥、意识障碍2023/10/1036【并发症Complications】硬脑膜下积液颅骨透光检验或CT硬膜下穿刺:正常：积液＜2ml蛋白＜0.4g/L正常透照2023/10/1037颅骨透照试验

硬膜下积液透照2023/10/1038硬膜下积液透照硬膜下积液穿刺放液进针点2023/10/1039【并发症Complications】脑室管膜炎多见于未行正规治疗的婴幼儿脑膜炎（G-）发烧不退、频繁惊厥、前囟饱满CT：脑室稍扩大脑室穿刺穿刺液:白细胞>50×106/L糖<1.6mmol/L蛋白质>0.4g/L细菌培养阳性2023/10/1040【并发症Complications】脑性低钠血症：抗利尿激素异常分泌综合征下丘脑和垂体后叶炎症抗利尿激素分泌增多稀释性低钠血症、血浆渗透压降低脑水肿加重低钠性惊厥，意识障碍加重或昏迷2023/10/1041【并发症Complications】脑积水交通性或非交通性其他

耳聋失明瘫痪继发性癫痫智力障碍2023/10/1042【试验室检验】

Laboratoryaboratoryfindings外周血象白细胞总数明显增高，可达20～40x109/L或降低分类以中性增高为主可达80%以上重症白细胞总数可降低2023/10/1043【试验室检验

Laboratoryaboratoryfindings】脑脊液CSF常规+生化经典：压力增高，外观浑浊似米汤样白细胞总数>1000×106/L中性为主糖明显降低<1.1mmol/L---0蛋白质增高>1000mg/L氯化物正常2023/10/1044【试验室检验

Laboratoryaboratoryfindings】CSF病原学及特殊检验涂片检菌细菌培养对流免疫电泳法乳胶颗粒凝集法免疫荧光试验CSF酶及其他细胞因子的检验特异细菌抗原测定2023/10/1045【试验室检验

Laboratoryaboratoryfindings】其他检验血培养皮肤淤点、淤斑涂片检菌局部病灶分泌物培养血清降钙素原＞0.5ng/ml提醒细菌性脑膜炎；＜0.5ng/ml提醒无菌性脑膜炎影像学检验－治疗不顺利的病例2023/10/1046【诊疗Diagnosis】病史－冬、春季节发病－呼吸道、消化道前驱症状临床症状和体征－感染中毒症状－神经系统症状体征：高颅压、脑损伤的症状－脑膜刺激征治疗经过腰穿脑脊液检验为确诊根据2023/10/1047【诊疗Diagnosis】腰穿：禁忌症颅内压增高征明显*严重心肺功能受累和休克腰穿部位皮肤破损必要时静注甘露醇30分钟后腰穿2023/10/1048【鉴别诊疗Diagnosis】结核性脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎中毒性脑病脑脓肿新型隐球菌性脑炎Mollaret脑膜炎系指原因不明反复发作的脑膜炎。多数起病忽然发烧、恶心、呕吐、肌痛、头痛，颈部强直等脑膜刺激征，脑脊液主要呈淋巴细胞增多蛋白轻度增高，历时数天迅速自然缓解，间歇期症状完全消失，脑脊液正常，病程良性，可反复发作达数年之久。男女均可患病，多见于小朋友及青壮年2023/10/1049【鉴别诊疗Diagnosis】病史临床症状和体征脑脊液检验2023/10/1050常见CSN感染性疾病脑脊液变化

压力外观潘氏白细胞数蛋白质糖氯化物其他

kPa试验（×106/L）（g/L）（mmol/L）正常0.69~1.69清亮_0~100.2~0.42.8~4.5117~1120.29~0.780~200.2~1.23.9~5.0110~122脑病升高清亮－～＋正常正常或正常正常病脑正常多数±～正常～正常或正常正常病毒升高清亮＋＋数百稍增长分离＋化脑升高混浊＋～数百～明显减低正常涂片＋＋＋＋数万增长或减低培养＋结脑升高浊毛＋＋～数十～明显减低降低涂片＋玻璃＋＋＋数百增长培养＋脑脓正常清亮＋～正常～正常或正常正常肿升高稍浊＋＋数百稍增长真菌升高稍浊＋～数十～增长减低降低墨汁＋脑炎＋＋＋数百涂片稍增长2023/10/1051【治疗Treatment】抗生素治疗AntibioticTherapy支持治疗SupportiveCare合并症的治疗Complications

Therapy2023/10/1052【治疗Treatment】

抗生素治疗AntibioticTherapy用药原则早用（二十四小时内杀灭脑脊液中细菌），联合，量要足，疗程要够；静脉注射，选高脂溶性可透过血脑屏障、低分子量、敏感杀菌药物，毒副作用要不可相加2023/10/1053【治疗Treatment】抗生素治疗AntibioticTherapy－病原菌未明青霉素40万~80万U/kg.d氨苄青霉素200~300mg/kg.d氯霉素60~100mg/kg.d头孢曲松钠50~100mg/kg.d头孢噻肟钠100~200mg/kg.d疗程：10～14天/症状消失1周↑，CSF恢复正常2023/10/1054【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素流感嗜血杆菌：

----疗程≮2-3周

----氨苄青霉素：200毫克/kg.d----三代头孢（头孢曲松钠、头孢噻肟钠）

----氯霉素2023/10/1055【治疗Treatment】

病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素肺炎链球菌：疗程≮2-3周

----青霉素20--40万U/kg.d

----头孢曲松钠/头孢噻肟钠

----万古霉素60mg/kg.dQ6h

----美罗培南120毫克/kg.d

2023/10/1056【治疗Treatment】

病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素脑膜炎双球菌：疗程7-10天

----青霉素

----耐青霉素菌选头孢曲松

----磺胺嘧啶

----氯霉素2023/10/1057【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素金黄色葡萄球菌：疗程3～4周

----头孢噻肟钠

----奈夫西林200毫克/kg.d----氨基糖甙----万古霉素

----利福平10--20毫克/kg.d2023/10/1058【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素大肠杆菌：疗程3～4周

----氨苄青霉素200毫克/kg.d-----美罗培南120毫克/kg.d----耐药用头孢三代

----氨基糖甙类2023/10/1059【治疗Treatment】

对症与支持SupportiveCare一般支持：热量、液体、水电解质平衡、血浆、丙球对症处理：高热：物理＋药物降温惊厥：水合氯醛－安定－苯巴比妥休克：扩容、纠酸、血管活性药物降颅压：

----甘露醇0.5-1.0g/kg.tq6-8hiv----利尿剂速尿0.5-1.0mg/kg.t2023/10/1060【治疗Trea