抗生素分类及合理应用

抗生素合理应用1整顿课件

抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体参加蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑

2整顿课件抗生素临床应用的基本原则病原学诊疗确实立及其有关试验室检验掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应3整顿课件抗生素临床应用的基本原则经验选择抗生素时需考虑如下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药4整顿课件抗生素临床应用的基本原则正确的给药方式，合适的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量防止预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等病毒性感染和发烧原因不明者，出并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素5整顿课件抗生素临床应用的基本原则抗生素的联合用药指征：病原菌还未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生6整顿课件在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。必要时可屡次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检验，革兰氏染色检验（涂片镜检）等，有利于对可能的病因诊疗以及判断细菌培养成果起一定的作用。对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检验进行诊疗。与抗生素应用有关的试验室检验7整顿课件Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目的1.有效控制感染，达成最佳疗效；2.有效预防和降低抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，预防产生耐药菌株；防止造成病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。8整顿课件细菌耐药现象日趋严重

耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌9整顿课件滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防全部感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理10整顿课件发烧患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者轻易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区11整顿课件目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源挥霍巨大不注重、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制定给药剂量、途径、分配方案和疗程，使诸多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增长的主要原因，同步还可引起大量耐药菌产生，对社会造成危害12整顿课件抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素13整顿课件抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用连续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超出MIC时间（T>MIC)是与临床疗效有关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间14整顿课件抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物连续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目的达成最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大二十四小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效有关的主要参数15整顿课件 -内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超出MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC>40~50%—确保有效细菌清除药效学及药代动力学主要参数

-时间依赖型的抗生素16整顿课件临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数17整顿课件临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均8小时18整顿课件主要抗菌药物的药效学参数半衰期药物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小时青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小时头孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小时头孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—4819整顿课件不规范的给药方式给临床带来的危害20整顿课件临床不规范的给药方式将造成药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有利于耐药细菌的产生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27202321整顿课件从感染部位彻底清除细菌降低病人个体携带耐药菌数治愈病人降低耐药菌的选择性降低耐药菌的传播抗生素的作用22整顿课件细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退预防耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式

--足量抗生素治疗的成果敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗23整顿课件细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增长临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌连续存在并繁殖不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的成果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈24整顿课件不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的成果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增长病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，防止医疗纠纷必须严格按照各产品阐明书处方，并督促护士严格执行医嘱25整顿课件抗菌药物联合用药的指征目的：发挥药物的协同抗菌作用，提升疗效。对混合感染或未作细菌学诊疗的病例扩大抗菌范围。降低药物的毒副反应。延缓或降低细菌耐药性的发生。26整顿课件联合用药的适应症：病因未明的严重感染混合感染和多重耐药菌感染特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎需长久用药，但细菌易产生耐药性的感染可降低药物毒性及可降低药物剂量的联用27整顿课件各类抗菌药物的特点一、β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其他二、氨基糖苷类三、大环内酯类四、氟喹诺酮类五、四环素类六、酰胺醇类七、磺胺类八、硝咪唑类九、抗真菌药十、抗结核菌药28整顿课件一、β－内酰胺类青霉素类窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G－头孢菌素类第一代、第二代、第三代、第四代其他β－内酰胺类头霉素类碳青霉烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺酶克制剂29整顿课件青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长久有效）、青霉素V作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的多种感染对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。30整顿课件2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅试验用。耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，此类药物的抗菌效果较差。3.广谱青霉素：1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类球菌部分G－杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌31整顿课件头孢菌素类1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等对青霉素酶稳定，因而对G＋球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有很好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；但为许多G－杆菌产生的β－内酰胺酶所破坏，所以一般不用于G－杆菌感染，如其他肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等32整顿课件2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对β-内酰胺酶稳定性增长；头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低；33整顿课件3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等对G＋球菌作用较第一、二代头孢弱；对G－杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用对β-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。34整顿课件4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G－菌都有较强的作用，对酶稳定。对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性；可透过血脑屏障（头孢匹罗）35整顿课件其他β－内酰胺类1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；对肠杆菌科产ESBLs株有效；对厌氧菌（涉及脆弱类杆菌）有效；对铜绿假单胞菌耐药；合适于外科，妇产科手术预防用药36整顿课件2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌都有较强作用。最大特点为合用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定肾毒性；可诱发癫痫发作；37整顿课件3、单环β-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；二重感染少；38整顿课件4、β-内酰胺酶克制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/舒巴坦钠头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦钠后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强39整顿课件头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：肠杆菌科(产ESBLs)、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：对多种G－菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于涉及腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。40整顿课件二、氟喹诺酮类药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；5.第4代抗菌谱更广（提升了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。41整顿课件氟喹诺酮类主要治疗范围1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。2、肠道感染：涉及细菌性痢疾、中性粒细胞降低症并发胃肠炎。3、伤寒及其他沙门菌属感染。4、呼吸系统感染。5、骨骼系统感染：涉及G－杆菌骨髓炎或关节炎。6、G－菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。7、性传播疾病。42整顿课件注意事项1、孕妇及哺乳期、＜18岁青少年防止应用；2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3、有明显交叉耐药性;4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用6、与抗酸剂合用可降低其肠道吸收；7、肾功不全者应用本类药物时应减量；43整顿课件三、大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有12～16碳元环构造的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，经过阻断转肽作用和mRNA位移而克制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为迅速抑菌剂。44整顿课件第1代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等45整顿课件药物特点分析：1.抗菌谱与青霉素相同；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有克制与破坏作用；5.是小区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，涉及依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;46整顿课件大环内酯类抗菌素的合理应用一般仅合用于轻中度感染，或急性、严重性感染在β-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。防止与β-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。47整顿课件四、氨基糖苷类药物来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）48整顿课件链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用很好，对铜绿假单胞菌无效。庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G－杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。全部氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。49整顿课件作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对球菌、需氧G－杆菌有良好作用。作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，克制蛋白质合成。同类药物间有交叉耐药性。口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药1～2次即可。50整顿课件使用氨基糖苷类药物注意事项亲密注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；小区取得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；新生儿、婴幼儿、老年患者防止使用；孕妇、哺乳期防止应用；肾功不良者使用时应减量；不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死51整顿课件抗菌药物在特殊状态患者中的应用强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿小朋友孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷52整顿课件老年人抗菌药物药理特点肾功能减退，半衰期长，血浓度高肝解毒功能降低，药物代谢减慢组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收降低体液降低，药物在脂肪中浓度高白蛋白降低，游离药物多常需服用多种药物，可能产生相互作用53整顿课件老年人感染特点易发生细菌感染或耐药菌感染常见感染菌有G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症本身免疫差，感染控制相对困难54整顿课件老年人抗菌治疗宜用毒性低、副作用少的杀菌剂防止肾毒性药物有条件的做血药浓度监测经肾排泄的药物，按轻度肾功减退予以，常规治疗量的2/3－1/2注意全身状态，心功能、水盐平衡，亲密观察不良反应55整顿课件小儿患者抗菌药物药理特点小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄降低细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量防止应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类防止肌注56整顿课件孕妇抗菌药物药理特点血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量相对宜增长对药物毒性敏感药物经过胎盘，能影响胎儿一般应防止使用57整顿课件哺乳妇女抗菌药物用药特点授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑安全：b-内酰胺类哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳58整顿课件

肝功能障碍时抗生素的选择

某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应防止使用此类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同步有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。59整顿课件肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时防止应用。60整顿课件肝功能减退时合用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类比较安全61整顿课件

肾功能损害时抗生素的选择

主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜防止使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。62整顿课件肾功能减退感染患者抗菌药物的应用一、基本原则：1、尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验成果等选用无肾毒性或肾毒性低