心力衰竭病人护理

心力衰竭病人护理慢性心力衰竭病人的护理ChronicHeartFailure(CHF)*定义*病因*病理生理*临床体现*辅助检验*治疗*护理诊疗*护理措施一、定义因为心脏器质性或功能性疾病引起的心室充盈和射血能力降低而引起的一组临床综合征。Heartfailure3二、心力衰竭的基本病因原发性心肌损伤心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重4慢性心力衰竭基本病因左心室右心室主动脉肺动脉体循环右心房左心房肺循环引起心衰的诱因（1）感染★最常见的诱因（2）心律失常房颤（3）过劳、情绪激动（4）妊娠和分娩（5）血容量增长：量和速度和基础6失代偿Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活

三、病理生理1、代偿机制心排血量左室舒张末期容积心肌纤维初长度心排血量收缩力Frank-starling代偿机制Frank-Starling机制→前负荷↑心腔紧张原性扩张：心肌收缩力增强

2.2

m收缩力最大→CO↑肌节长度>2.4

m收缩力↓→CO↓>3.65

m不能收缩→肌原性扩张心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱左心室心肥细胞肥大负荷过重肌纤维增多心肌肥厚代偿机制心排血量收缩力心肌肥厚肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素

Ⅱ血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留心肌收缩力增强2、体液因子的变化：（1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高ANP分泌增长，对抗肾上腺素、RAS的钠水潴留效应。BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同

心衰：循环中的ANP和BNP降解不久，排钠、利尿扩血管作用减弱三、病理生理123、心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等都有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供给相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降病理生理四、主要临床体现左心衰竭

肺淤血心排血量降低以肺淤血体现为主14

肺淤血：（1）程度不同的呼吸困难：

劳累性呼吸困难。

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

端坐呼吸。

急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭症状115心排血量降低（3）疲惫、乏力、头晕、心悸（4）少尿及肾功能损害症状左心衰竭症状216左心衰竭体征（1）肺部湿性啰音（2）心脏体征

17右心衰竭以体静脉淤血体现为主。18右心衰竭1.症状：消化道症状食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛19

右心衰竭体征（1）水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现---踝部水肿

20右心衰竭体征（2）颈静脉征肝颈静脉反流征阳性（3）肝大、腹水。

21全心衰竭左心衰体现+右心衰体现I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度受限制体力活动明显受限制体力活动重度受限制心功能分级判断心功能根据对护理工作的意义心力衰竭分期（ACC/AHA，2023）心功能心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院6分钟步行试验要求病人在平直走廊里尽量快地行走，测定6分钟的步行距离。＜150m，为重度心功能不全150-425m为中度426-550m为轻度心功能不全评价心脏的贮备功能评价心力衰竭治疗效果25

血液检验：BNP和NT-proBNPX线检验：心脏的大小和形态、肺淤血超声心动图：能显示心腔内构造，估计心衰严重程度LVEF、E/A创伤性血流动力学检验：

毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg中心静脉压（CVP）6-12cmH2O心排血量（CO）4-8L/min心脏指数（CI）2.5-4L/min五、辅助检验病因病史症状体征试验室及其他检验心功能分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊断诊疗要点孙先生的临床诊疗是什么？根据？冠心病陈旧前间壁心肌梗死心力衰竭

心功能III级

28（一）病因治疗治疗原发病＋清除诱因清除和限制基本病因和消除诱因是关键(二）药物治疗强心、利尿、ACEI、β受体阻滞剂、扩血管等请思索：为何选用此类药物？六、治疗利尿剂RAAS克制剂：ACEI、ARB、螺内酯β受体阻滞剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺、米力农血管扩张剂原则药物药物治疗正性肌力药1、利尿剂：机制：克制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：全部心衰有液体潴留证据常用制剂：代表药时间不良反应

袢利尿剂（强）呋塞米2～4h低血钾

噻嗪类（中）氢氯噻嗪2h（12～18）低血钾高血糖

保钾类（弱）螺内酯6h（16）高血钾药物治疗illreactionofhydragogue水电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等氯沙坦药物治疗

2、RAAS克制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利螺内酯血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗剂水钠潴留利尿剂血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）常用药：卡托普利12.5~25mg，Bid/苯那普利5~10mg,qd/培哚普利2~4mg,qd副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞降低等禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl；高血钾；低血压ARB（AT1拮抗剂）特点：主要用于不能耐受ACEI类者制剂：（沙坦）不良反应：除干咳外与ACEI同3、β-blocker机制：阻滞SNS的长久慢性激活，克制心肌重塑常用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应一般要2～3M才显示出虽然症状改善不明显，仍可降低疾病进展需长久服用，忽然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓解传导阻滞药物治疗药物治疗4、正性肌力药（1）洋地黄类：作用机制：增强心肌收缩力；克制心脏传导系统；兴奋迷走神经。适应症：多种程度的SHF；室上性迅速性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病；AMI最初二十四小时内Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏器地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗维持量法给药毛花苷丙（西地兰）急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴迅速房颤抖者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）药物治疗4、正性肌力药（2）非洋地黄类：常用药物：多巴胺多巴酚丁胺米力农氨力农

多巴胺剂量：小剂量:1～5ug/kg.min静点,兴奋DA-R,利尿中剂量:5～10ug/kg.min静点,兴奋β1-R,强心大剂量:＞10ug/kg.min,兴奋α受体,血压升高护理用药期间要进行心电、血压监测防止漏出血管引起组织坏死心衰治疗新进展护理诊疗/问题（*）气体互换受损与左心衰竭所致肺淤血有关。体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。活动无耐力与心排血量下降有关。潜在并发症洋地黄中毒。

43孙xx，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中忽然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。44体格检验：T36.5℃，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。案例中的病人护理诊疗？45案例中的病人护理诊疗气体互换受损与左心衰竭所致肺淤血有关。体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症有关。活动无耐力与心排血量下降有关疲乏与难治性终末期心力衰竭引起的组织缺氧有关。知识缺乏睡眠形态紊乱焦急46目的1．病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。2．水肿、腹水减轻或消失。3．能说出限制最大活动量的指征，遵照活动计划，主诉活动耐力增长。4．能论述出洋地黄中毒的体现，一旦发生中毒，得以及时发觉和控制。47护理措施1．呼吸困难的护理（1）评估、监测呼吸情况（2）吸氧（3）休息与体位482．体液过多的护理（1）饮食护理（2）使用利尿剂的护理（3）监测体重、液体出入量（4）皮肤护理。49

饮食（1）限盐限水饮食（盐<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、防止过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒简介几种食物含盐量1小平勺盐

6克1个咸鸡蛋

2克1片火腿肠

1克二两油饼

0.8克一袋方便面

5.4克一片配餐面包

0.8克二两榨菜

11.3克两片酱萝卜

0.8克51利尿剂用药护理给药时间：尽量白天观察：体重、统计二十四小时出入量亲密观察不良反应观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，阐明利尿无效。每日尿量不小于2023ml，阐明利尿效果好，同步体重也应减轻尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）

3.提升病人的活动耐力：（1）评估病人的心功能状态和活动能力。（2）为病人制定合理的活动计划并指导监督病人和家眷仔细执行活动计划。活动中应进行监测。54心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要防止剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增长休息时间。心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增长卧床休息时间。夜间睡眠予以高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）4.洋地黄类用药护理有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音降低或消失，呼吸困难减轻。中毒：①胃肠道体现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏体现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统体现：视物模糊、黄视、绿视等洋地黄中毒的心电图体现58易造成洋地黄药物中毒的原因地高辛治疗浓度为0.5～2.0ng/ml电解质紊乱酸中毒与缺氧肾功能减退严重心肌病变甲状腺功能低下和老年人某些药物易感因素

洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物②补充钾盐，停用排钾利尿剂③控制心律失常迅速性心律失常处理利多卡因苯妥英钠缓慢性心律失常处理阿托品异丙基肾上腺素安顿临时心脏起搏器60洋地黄类药物的病人护理给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒体现每次给药前测量心率和心律假如成人心率低于60次／分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒辨认易造成洋地黄药物中毒的原因教育病人自我检测：统计脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药5.心理护理

“双心医学”62护理评价1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血气指标恢复正常。2.能说出低盐饮食的主要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水消失。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增长。4.学会自测脉搏，未发生洋地黄中毒。63健康指导1．指导病人主动治疗原发病，防止诱发原因。2．教会病人自我监测症状。3.提升对治疗的依从性4.根据心功能情况合理安排休息、活动及饮食。5.指导家眷关心病人，保持情绪稳定，定时复查。64病例简介(2023-1-7)患者史XX，男，46岁主诉：劳力性呼吸困难5年，加重10天2023年以来间断出现呼吸困难、心悸,伴咳嗽咳痰、双下肢浮肿.近10天呼吸困难加重,轻微活动即感呼吸困难,夜间不能平卧入院诊疗：扩张型心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级。入院查体：P110次/分，R22次/分,BP110/60mmHg。双侧颈静脉怒张,右肺底湿性啰音,心脏叩诊向左下扩大，肝大剑突下8㎝可触及,双下肢水肿。患者入院后予利尿、扩血管、强心等对症支持治疗。病例简介(2023-7-21)主诉呼吸困难2小时伴心悸、大汗查体：急性病容端坐位,皮肤湿冷,大汗淋漓,烦躁不安,濒死感,唇舌甲床紫绀,双肺满布大中水泡音。Hb110次/分，R48次/分,BP110/70mmHg。病人出现了什么病情变化?怎样配合急救?二、急性心力衰竭病人的护理AcuteHeartFailure*急救配合与护理

急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）系指因为心脏功能异常而出现的急性临床发作。定义68病因1．急性弥漫性心肌损害2．急性血流动力学障碍3．慢性心衰急性加重机制心脏收缩力忽然严重减弱左室瓣膜急性反流心排血量急剧降低左室舒张末压（LVEDP）增高