乌司他丁对心肺复苏后患者肾功能的保护作用

乌司他丁对心肺复苏后患者肾功能的保护作用马天威;马明远;邓梦华;张兴胜;苏懿【摘要】目的观察乌司他丁(UTI)对心肺复苏后患者肾功能的影响.方法选取2015年1月至2016年7月我院急诊抢救和重症医学科收治的80例心脏骤停经心'肺复苏后自主循环恢复(ROSC)患者为研究对象，按照治疗方案分为观察组(n=40)和对照组(n=40),两组均给予心肺复苏常规治疗,观察组加注射UTI,1周后检测两组患者第0、1、3、5、7天内的尿量、尿蛋白、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)及相关炎症因子水平[肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)];记录少尿持续时间、尿蛋白转阴时间及治疗前后急性生理学与慢性健康状况评分n(APACHEH评分)、序贯器官衰竭评估(SOFA浒分，统计ICU住院时间、行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗人数、急性肾损害(AKI)人数和28d死亡人数.结果治疗后第1、3、5、7天，观察组各时间点尿量明显多于对照组，而尿蛋白、BUN、Scr、TNF-a、IL-6和IL-10指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组少尿持续时间、尿蛋白转阴时间、Scr和BUN恢复正常时间、APACHEH评分和SOFA评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)观察组ICU住院时间为(15.3±8.5)d,明显短于对照组的(26.9±10.6)d,AKI发生率为10.0%,明显低于对照组的32.5%,28d死亡率为17.5%,明显低于对照组40.0%,差异均有统计学意义(P<0.05),而两组患者行CRRT治疗率比较差异无统计学意义(P>0.05).结论乌司他丁能够通过降低炎症反应来保护肾脏，降低心肺复苏后患者的急性肾损伤的发生率.%ObjectiveToinvestigatetheeffectofulinastatin(UTI)onrenalfunctioninpatientsaftercardiopul-monaryresuscitation.MethodsAtotalof80casesofpatientswithrestorationofspontaneouscirculation(ROSC)aftercardiopulmonaryresuscitationforsuddencardiacarrest,whorescuedbyemergencyandadmittedtoICUofourhospitalfromJanuary2015toJuly2016,wereenrolledanddividedintotheobservationgroup(n=40)andthecontrolgroup(n=40)accordingtothetreatmentplan.Bothgroupsweregivenconventionaltreatmentofcardiopulmonaryresuscitation,andtheobservationgroupwereadditionallytreatedwithinjectionofUTI.Oneweeklater,theurinevolume,urinarypro-tein,serumcreatinine(Scr),bloodureanitrogen(BUN)andlevelsofrelatedinflammatoryfactors(tumornecrosisfactora[TNF-a],interleukin-6[IL-6]andinterleukin-10[IL-10])inthetwogroupsontheday0,onthe1st,3rd,5thand7thdayweredetected.Thedurationofoliguria,timeofnegativeconversionofurinaryprotein,scoresofacutephysiologyandchronichealthevaluation(APACHE)andsequentialorganfailureassessment(SOFA)beforeandaftertreatmentwererecorded.ThelengthofstayinICU,numberofpatientsundergoingcontinuousrenalreplacementtherapy(CRRT)and28dmortalityrateswereanalyzedstatistically.ResultsOnthe1st,3rd,5thand7thdayaftertreatment,theurinevol-umeofobservationgroupwassignificantlymorethanthatofcontrolgroup,whileurinaryprotein,BUN,Scr,TNF-a,IL-6andIL-10weresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Thedurationofoliguria,timeofnegativeconversionofurinaryprotein,timeofScrandBUNreturningtonormallevel,APACHEHscoresandSOFAscoresintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).ThelengthofstayinICU,theincidenceofAKIand28dmortalityrateintheobservationgroupwere(15.3±8.5)d,10.0%,17.5%,respectively,whichweresignificantlyshorterorlowerthancorresponding(26.9±10.6)d,32.5%,40.0%inthecontrolgroup(P<0.05),buttherewasnosignificantdifferenceintherateofCRRTbetweenthetwogroups(P>0.05).ConclusionUlinastatincanprotecttherenalfunctionandreducetheincidenceofacutekidneyinjuryaftercardiopulmonaryresuscitationbyreduc-ingtheinflammatoryresponses.【期刊名称】《海南医学》【年(卷)，期】2017(028)012【总页数】4页(P1928-1931)【关键词】乌司他丁;心肺复苏;肾功能;疗效【作者】马天威;马明远;邓梦华涨兴胜;苏懿【作者单位】佛山市中医院ICU,广东佛山528000;佛山市中医院ICU,广东佛山528000;佛山市中医院ICU,广东佛山528000;佛山市中医院ICU,广东佛山528000;佛山市中医院ICU,广东佛山528000【正文语种】中文【中图分类】R605.974随着医疗水平的提高和心肺复苏相关仪器的不断改进，心脏骤停(cardiacarrest，CA)心肺复苏(CPR)后自主循环恢复(ROSC)得到极大提高，但自主循环恢复患者总体生存率仍然较低，这与心脏骤停后引起机体缺血、缺氧等应激反应及心肺复苏自主循环恢复(ROSC)后造成氧自由基损伤和炎症反应而导致多脏器功能损伤有关［1-3］。研究显示，CPR后引起急性肾损害(AKI)发生率为12.3%~28.5%，其中大部分发生AKI患者容易并发慢性肾衰竭甚至终末期肾脏病［4］。乌司他丁是人类尿液中提取的一种糖蛋白物质，是临床常用的一种广谱蛋白酶抑制剂，主要抑制自由基释放和中性粒细胞的聚集和活化，抑制钙离子内流，缓解钙超载弓I起的缺血再灌注损伤［5］。心肺复苏后多脏器功能障碍综合征是复苏成功患者死亡的主要原因，其中急性肾损害发生率仅次于心、脑损伤，目前尚无较理想的预防治疗措施。本研究旨在观察乌司他丁对心肺复苏后患者肾功能的保护作用，探讨其作用机制，为减少AKI提供有价值的临床依据，现报道如下：1.1—般资料选取2015年1月至2016年7月佛山市中医院急诊抢救和重症医学科收治的80例心脏骤停经心肺复苏ROSC患者为研究对象。纳入标准：①年龄18-78岁；②按2015年美国CPR指南［6］成功复苏后的获得ROSC的CA患者;③ICU治疗时间＞7d:④家属知悉并签署知情同意书，经佛山市中医院伦理委员会批准者。排除标准：①年龄＜18岁；②生存期小于7d；③复苏前终末期肾脏疾病或存在原发性肾脏疾病；④合并心、脑、肝等严重受损患者或肿瘤晚期患者；⑤孕妇、夹层动脉瘤；⑥家属放弃抢救者。依据治疗方案分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男性26例，女性14例；平均年龄(54.6±14.6)岁；急性心梗9例，急性肺栓塞18例，多发伤5例，慢性阻塞性肺病3例，脑血管意外5例；ROSC时间(18.6±5.4)min,APACHEH评分(21.48±8.04)分。对照组中男性24例，女性16例；平均年龄(55.8±15.2涉；急性心梗11例，急性肺栓塞20例，多发伤3例，脑血管意外6例；ROSC时间(19.1±3.8)min；APACHEH评分(22.14±7.84)分。两组患者在性别、年龄、心脏疾患类型、APACHEH评分方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。1.2治疗方法两组患者均严格按照《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》操作进行心肺复苏，两组患者均给予常规集束化治疗：脑保护策略(目标体温管理、药物降低颅内压)、呼吸功能支持、血流动力学监测与支持、营养心肌药物、抗感染、维持电解质平衡和营养支持等常规治疗；在上述治疗基础上，观察组给予UTI（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506，规格：2mL：10万U），10万U溶于0.9%20mL氯化钠注射液中，缓慢推注，3次/d，连用1周。1.3观察指标与评价方法（1）肾功能指标检测：检测治疗后第0、1、3、5、7天内患者尿量、尿蛋白、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）水平；（2）炎症指标检测：于治疗后第0、1、3、5、7天时间清晨空腹采血，采用酶联免疫吸附法测定促炎因子［肿瘤坏死（TNF-a）、白介素（IL-6）］和抗炎因子IL-10，检测仪器为SynergyHT多功能酶标仪（美国伯腾仪器有限公司）；⑶其他指标：记录少尿持续时间、尿蛋白转阴时间、Scr和BUN恢复正常时间，治疗前后均行急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEH评分）［7］和贯器官衰竭估计评分（SOFA评分）［8］评估（APACHEH：包括12项急性生理学参数、年龄评分和慢性健康状况评分,APACHEH评分为三者的总和，总分最高为71分；SOFA评分，主要包括呼吸系统、凝血系统、神经系统、心血管、肾、肝等项目，总分24分）,APACHEH和SOFA评分越高，表示病情越严重；（4）统计各组ICU住院时间、患者AKI发生率、行CRRT治疗人数及追踪28d死亡率。1.4统计学方法应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（士s）表示，组内重复测量比较采用方差分析，两两比较均采取配对t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较用X2检验，均以P<0.05表示差异有统计学意义。2.1两组治疗各时间点的肾功能指标比较两组患者于第1、3、5、7天的尿量、尿蛋白、BUN和Scr指标均呈先上升后下降趋势，其中观察组各时间点尿量明显多于对照组，而在各时间点尿蛋白、BUN和Scr指标明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。2.2两组治疗各时间点的炎症指标比较治疗后两组第1天内血清中TNF-a、IL-6和IL-10指标较治疗前显著上升，随着时间延长两组在第3、5和7天内血清中TNF-a、IL-6和IL-10指标较治疗前明显下降，其中观察组在各个时间点血清中TNF-a、IL-6和IL-10指标均明显低于同时间点对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。2.3两组少尿持续时间、尿蛋白转阴时间、Scr和BUN恢复正常时间比较观察组患者少尿持续时间、尿蛋白转阴时间、Scr和BUN恢复正常时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。2.4两组治疗前后的APACHEH评分和SOFA评分比较治疗后两组患者APACHEH评分和SOFA评分较治疗前明显降低，且观察组患者APACHEH评分和SOFA评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。2.5两组ICU住院时间、AKI发生率、CRRT发生率和28d病死率比较观察组患者ICU住院时间为(15.3±8.5)d，明显短于对照组的(26.9±10.6)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者AKI发生率(10.0%)和28d病死率(17.5%)明显低于对照组(32.5%和40.0%),差异均具有统计学意义(P<0.05),而两组患者的CRRT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。心跳骤停作为临床一种常见危重的急症之一，死亡率极高。临床上常用心肺复苏来抢救心脏骤停患者，心肺复苏后出现多器官功能障碍综合征(MODS)是复苏成功患者死亡的主要原因之一［9］。研究显示，心肺复苏后急性肾损伤发生率为30%左右,其功能危害仅次于心、脑损伤，肾功能损伤可引起代谢性酸中毒和高钾血症［10］,可进一步加重心肌和脑损伤，严重者甚至会出现室颤、心脏停搏、呼吸肌肉麻痹等症状。如果处理不当可出现急性肾功能衰竭，严重威胁患者生命。因此，及时发现肾功能损伤，进行有效的干预及治疗，对于防止肾衰竭和多器官功能障碍综合征的发生，具有十分重要的意义。目前，关于心肺复苏后MODS确切的发生机制尚不完全清楚，可能由多个因素共同参与［11］。而复苏后整个机体出现缺血和再灌注损伤等基础病理生理改变，肾脏组织严重缺血缺氧以复苏后肾脏组织再灌注，会导致肾组织细胞产生大量氧自由基，介导脂质过氧化反应，造成大量的脂质过氧化物及其降解产物累积，损伤肾小管上皮细胞。血管内皮损伤和细胞水肿，激活白细胞，导致机体促炎症因子(IL-1、IL-6、TNF-a)和抗炎因子(IL-10)分泌增加。同时再灌注肾组织细胞可产生快速的线粒体损伤起肾小管上皮细胞发生明显的超微结构改变，诱导肾小管上皮细胞凋亡，导致肾功能异常［12-13］。王健等［14］治疗80例心肺复苏后并发多器官功能障碍综合征患者发现，经乌司他丁联合治疗后患者机体IL-1、IL-6明显降低，提示心肺复苏后机体炎症反应是导致多器官功能障碍综合征机制之一。UTI(分子量67000)是从人尿中提取的一种糖蛋白，是一种广谱水解酶抑制剂，具有抑制各种蛋白水解酶生物活性。通过竞争性抑制和非竞争性抑制等多种形式与多种酶的位点结合，能同时抑制多种酶的活性。UTI具有高效的抑酶作用，降低粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、胰蛋白酶和脂蛋白酶等的过度释放，并具有清除氧自由基、稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放，能够抑制炎性介质的过度释放，改善微循环和组织灌注；免疫调节，抑制心肌抑制因子的产生等多种作用［15］。高小芳等［16］研究发现UTI能够显著降低心肺复苏后急性肾损伤，通过降低CPR后的机体炎症反应和氧自由基含量达到保护肾脏的作用。本研究结果显示，所有患者肾功能检测指标和炎症检测指标在治疗第1天内均显著升高，随着治疗时间的延长，两组患者尿量、尿蛋白、尿BUN和血Scr指标均呈先上升后下降趋势，其中观察组在各时间点尿量明显多于对照组，而在各时间点尿蛋白、BUN和Scr指标显著低于对照组(P<0.05)，同时第3、5和7天内血清中TNF-a、IL-6和IL-10指标较治疗前明显下降，其中观察组在各个时间点血清中TNF-a、IL-6和IL-10指标均显著低于同时间点对照组，说明UTI通过降低CPR后促炎因子及抗炎因子的表达、降低炎症反应对肾脏损伤。同时研究还发现观察组患者少尿持续时间、尿蛋白转阴时间、Scr和BUN恢复正常时间均显著少于对照组(PV0.05)。提示UTI不仅能够缓解炎症反应，减轻炎症反应对肾脏功能损害，还能通过有效机制促进肾小管和肾小球功能恢复，起到保护肾脏功能的作用。而治疗后观察组患者APACHEH评分和SOFA评分明显低于对照组，且观察组患者ICU住院时间、AKI发生率和追访28d病死率显著低于对照组(P<0.05)，而两组患者在CRRT方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示UTI能够改善患者生存质量、缩短患者住院时间、降低患者病死率。综上所述，乌司他丁能够通过降低心肺复苏后患者的炎症反应事件保护肾脏，以降低其病死率，利于改善患者预后生存质量，值得临床应用推广。【相关文献】郭涛,芮庆林.国际心肺复苏最新指南变化与进展[J].内科急危重症杂志,2012,18(2):112-115.何爱文，陈寿权.心肺复苏研究的最新进展[J].中华危重症医学杂志:电子版,2012,5(4):1-5.赵思寅.影响院前急救心肺复苏效果的相关因素研究[J].中国医药指南,2015,13(14):67-68.陆任华，方燕，高嘉元，等.住院患者急