泌尿系统疾病的超声诊断翟连会河南

泌尿系统疾病的超声诊断河南省军区医院翟连会第一部分肾脏疾病的检查与诊断第一章：肾脏解剖概要一、肾的位置和形态1、肾脏是成对的实质器官，左右各一，位于腹膜后脊柱的两侧的肾窝内，大小约12X6X4cm，左肾略高于右肾。2、肾脏成豆形，外侧缘为凸面，内侧缘为凹面，称肾门，有肾动脉、肾静脉、淋巴和神经进入，肾盂由此处通出，动脉在上，静脉居中，肾盂居下方。两肾下极稍远离脊柱，呈八字形，在横切面上肾门位于内侧前方，纵切面上肾上极靠后，肾下极稍偏前方。二、肾的结构1、肾脏虽是实性器官，但内侧为袋形凹入，袋形凹入处称为肾窦。肾实质包绕肾窦，仅留肾门处对外开放。肾窦为肾盏、肾盂、肾动静脉和脂肪占据。脂肪充填肾盂、肾盏和肾血管的间隙中。2、肾的纵切面上肾实质厚约1.5-2.5cm，分为肾皮质和肾髓质两层，肾皮质在外厚约0.5-0.7cm，并有一部分伸展到肾髓肾的结构质锥体之间，形成肾柱，此结构要高度重视。肾髓质在内层，由10-12个肾锥体组成，肾锥体的底朝外侧，尖指向肾门，各肾锥体在肾窦周围呈放射状排列，肾锥体的尖端为肾乳头，肾乳头与肾小盏相接，每个肾乳头有10-20个乳头管开口于肾小盏。3、肾盂由输尿管上端扩大部分组成，并自肾门进入肾窦。肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2-3个大盏和8-12个小盏，每个小盏收集1-2个肾乳头所排出的尿液。肾盂大部分位于肾窦外者称为肾外肾盂，肾盂位于肾窦内者称为肾内肾盂，肾外肾盂容量较大，肾内肾盂容量较小，肾盂的容量5-10ML，肾盂平时处于排空状态，尿路梗阻时肾盂可积液。肾的盏通常分为一个上盏、一个下盏和一或二个中盏每个大盏又分成3-5个小盏，与肾乳头相连。摘要幻灯片三、肾的血液供应三、肾的血液供应右肾动脉起自腹主动脉右前侧，在胰头部水平，经下腔静脉后方进入右肾门。左肾动脉起自腹主动脉左侧，沿左肾静脉后方直接进入左肾门，肾动脉在肾门附近分为五支，即上极支，下极支，前上支，前下支及后支，分别供应相应肾段的血液，从上述五支肾动脉分支双分出肾的叶间动脉进入肾柱，沿肾锥体周围向肾表面伸展，待达到肾锥体底部的髓质和皮质交处时大叶间动脉成弓状转弯和锥体底部平行称弓状动脉，小叶间动脉从弓状动脉垂直向皮质分出，形成入球动脉进入肾小球，最后汇入肾静脉注入下腔静脉。四、肾的包膜肾有两层包膜，肾的表面有一层很薄的纤维膜称肾的真包膜。在肾包膜之外另有一层包膜为肾周筋膜，肾周筋膜呈囊状包围肾脏，在肾周筋膜和肾真包膜之间有丰富的脂肪组织，此脂肪组织在肾下极比较丰厚，有的厚达2CM以上。第二章、仪器和探侧方法一、仪器：肾脏的探测以凸阵探头为佳，常用频率成人为3.5MHz，小儿为5.0MHz二、探测途径和探测方法：1、检查前准备：肾脏检查一般不需要作检查前准备。但在检查血管和肿瘤时需空腹。检查输尿管和膀胱时要饮水使膀胱充盈。2、体位和探测途径：A、经侧腰部作冠状切面：这是最常用的一种探测途径和切面，患者仰卧。侧腰部探测的优点：不仅可作冠状切面也可作横切和腹部探查仰卧位作冠状切面时，超声扫查线位于腋后线，声束指向内侧偏前方可显示肾脏的最长径和肾门，（探头头上翘，尾下压），由于肾上极稍偏后肾下极稍偏前，因此扫查线的上部偏后下部偏前。B、经背部途径：也是一种常用的方法，但由于背部肌肉层较厚声衰减明显往往不能获得满意图象。C、经腹部途径：在检查肾的血管此切面较常用。肾冠状切面扫查示意图第三章、肾脏正常声像图和正常值一、正常肾脏声像图1、肾脏的轮廓：肾脏的轮廓是由肾周筋膜及筋膜内、外脂肪的存在而形成，通常是一条明亮光带围绕整个肾脏。这条光带实际上是两层界面回声重合而成，一层是肾周围脂肪与肾包膜之间的界面，另一层是肾周脂肪与肝、脾、腰大肌结肠之间的界面。肾轮廓线在肝肾之间和肾正常声像图示意图脾肾之间往往较细这是该处脂肪层薄的缘故，在肾的下极肾轮廓线较粗，并分为两条光带，在两条光带之间为回声稍低脂肪组织并在其中可见一条细光带为肾周筋膜2、肾实质回声：肾实质回声为肾轮廓线包围，位于肾窦回声与肾轮廓线之间，呈低回声带，在经肾门切面肾实质回声呈“C”字形，在肾门处有缺口，在不经过肾门切面，肾实质回声呈“O”字形，包绕肾窦周围，无缺口。肾实回声在左肾中下部向外侧有明显的突起，这是先天性肾分叶所至。正常肾实质厚约1.5cm-2.5cm，肾实质回声比肝实质回声稍低,分两部分：A：肾髓质回声：肾髓质回声又称肾锥体回声，呈卵园形或园锥形整齐的作放射状排列在肾窦回声周围，回声强度甚低仅略高于胆囊胆汁回声。B：肾皮质回声：包绕在肾髓质回声外层，并有一部分伸入肾锥体回声之间，称为肾柱。肾柱可大可小，大者与肾占位病变易混淆，但在几个连续的或不同切面上可证明并非球体。肾皮质回声略高于肾髓质回声，但略低于肝和脾的内部回声，正常肾皮质回声的厚度为8-10mm。3、肾窦回声：肾窦回声是肾窦内各种结构的回声综合，它包括肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织的回声，所以又称肾中央集合系统回声，肾窦回声通常是一片椭园形的高回声区，其回声强度高于胰腺回声。肾窦回声的边缘毛糙不整齐，位于肾的中央。肾盂和肾盏内含有液体时，肾窦回声中间出现无回声暗区，正常肾盂分离的宽度一般在1cm以内，最宽不超过1.5cm。肾窦回声宽度因人而异，而且左右肾也不同，一般肾窦的宽度占肾的宽度约二分之一或三分之二，但也有更少或更多者。二、肾脏声像图正常值正常肾的大小有较大的出入，一般男性肾脏大于女性，左肾大于右肾。成人肾脏大小约12x6x4cm，但在实际工作中并不因为肾大小有出入而影诊断，只有当肾脏过分巨大或过分缩小时才有意义。而对肾实质的厚度尤其是肾皮质的厚度减薄意义较大。肾实质厚度1.5-2.5cm，肾皮质厚度约0.5-0.9cm。三、肾脏疾病超声检查适应证1、肾积水；2、肾囊肿：单纯性囊肿、多囊肾、3、肾肿瘤、肾周围脓肿、血肿4、肾结石、肾外伤、移植肾5、感染性肾疾病：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核6、先天性肾发育异常：肾缺如、重复肾、马蹄肾等和肾血管疾病。第四章：肾结石肾结石为常见病，常见成份为草酸钙、磷酸钙和尿酸，形态各异，草酸钙结石最硬，结石可单发，也可多发。临床主要表现为腰痛和镜下血尿。一：肾结石声像图肾结石声像图主要表现是强回声团和其后方的声影。小结石回声形成强光点，中等结石形成光团，大结石形成强光带。光滑质硬的结石回声仅见表面强光带，结石后部不显示，毛糙质松软的结石往往能显示结石的大部。典型的肾盂肾盏结石在其周围见少量尿液暗区。有的结石可移动。二、肾内小结石的诊断肾内小结石有以下特点：1、强回声光团呈园形或椭园形，长条形或管道状的回声并非结石。2、小结石的声影不明显，或仅为淡影，3mm直径的结石不能作出诊断。3、结石的强回声团出现在肾窦内或边缘,在肾实质内的强回声团并非结石，多为肾结核钙化灶。4、在肾盂肾盏内点状强回声团的周围出现少量液性暗区，为典型的肾内小结石。三、肾结石的诊断要点及鉴别诊断诊断要点：肾盂肾盏内出现强回声团后伴声影为诊断的主要依据。鉴别诊断：1、肾钙化灶：钙化灶出现在肾实质内，而结石则出现在肾盂或肾盏内。2、海绵肾：它的病变主要是肾锥体内集合管的囊状扩张，内有钙质沉积形成细小结石，声像图上表现为肾锥体处出现多个强回声团，类园形呈放射状排

列，后方声影可以不明显。3、肾钙乳症：一般出现在肾囊肿内，也可以出现在肾盂内，其细小含钙性物质呈乳状，声像图上表现为囊内或肾盂内细小强回声，后方伴轻度声影，其特点在于它的上部呈水平状，当改变体位后，强回声也发生改变，其后它的上部仍呈水平状。右肾结石超声报告典型示例：右肾大小正常，包膜光滑，肾盂肾盏不扩张，于下盏内及肾盂内探及多个大小不等的强回声团，后伴声影，大的约1.2x0.8cm。（以上描述仅供参考）描述要点：1、肾脏的情况，大小，肾盂肾盏是否扩张，2、结石的大小、数目、位置，3、后方有无声影及结石周边情况。第五章、肾囊肿肾囊肿临床很常见，中老年患者居多，可能与老年退行性病变有关，肾囊肿可发生在肾脏的任何部位，既可单发，也可多发，大小不一，大者可达10-20cm，小者仅数毫米，形态多样，可以是单房，也可以是多房，其内容物可以是单纯的浆液性液体，也可以含有血块、胆固醇结晶或胶冻状物体等。临床上大多数患者没有明显症状，可以在体检时发现，较大囊肿者可以引起腰部酸痛，偶可见血尿及高血压，囊肿的种类很多，一般分为孤立性囊肿、多发性囊肿及多囊肾三类。肾囊肿声像图的主要表现1、肾内发现囊性暗区2、囊壁薄、光滑，后壁回声增强3、多呈园形或椭园形，可见内收声影4、囊性暗区不和肾盂肾盏相通5、囊内无彩色血流信号肾囊肿声像图一、孤立性肾囊肿1、肾脏内出现单个囊肿2、具有肾囊肿的主要声像图表现3、一侧或双侧可见4、部分囊壁可突向包膜外5、位于肾窦囊肿可压迫肾盂，造成肾盏积水，扩张。二、多发性肾囊肿1、一侧肾或双侧肾内可见多个囊性暗区2、具有肾囊肿的主要表现3、囊肿大小不等，有的相互挤压、重叠使囊肿变形4、肾内可见正常肾实质组织三、多囊肾1、分为成人型的婴儿型，是常染色体遗传性疾病，主要临床表现是腹部肿块、腰痛和血尿，最后肾功能减低，发生尿毒症。2、成人型可见双肾明显增大，肾回声增强3、双肾内可见无数个大小不等的囊性暗区，大的数厘米小的仅芝麻大小或更小，有的突向表面，使包膜欠光滑4、肾内无正常肾实质组织5、婴儿型多囊肾囊肿极小，超声不易发现四、感染性肾囊肿囊肿继发感后形成，因感染程度不同声像图有所不同，囊壁有不同程度的增厚，囊内回声区可出现点状、斑状、线状强回声，内容物可以是脓栓、组织碎片、纤维素等，若感染轻或治疗后囊内回声减少似单纯性囊肿，若内容物稠厚则囊内出现类似实质性病变回声。五、出血性肾囊肿这种囊肿内部回声随出血量的多少而有差别，出血量较少而未形成血凝块时则囊内出现散在的或密集的点状低或弱回声。变换体位时有漂流或漩涡状流动感，当囊内多次大量出血时并伴有机化者，则囊内出现不均匀的低回声，类似实质性的占位病变。六、肾盂旁囊肿1、是肾窦淋巴管囊肿2、囊肿位于肾窦内容易压迫肾盂，引起肾盂及肾盏积水3、声像图上在肾窦回声区内出现囊性暗区，很象肾盂或肾盏积水4、不与肾盂或肾盏相通，如肾盂肾盏扩张应仔细鉴别，肾盂肾盏积液多为不规则形七、肾盂源性囊肿1、为先天性疾病它是与肾盂肾盏相通的憩室2、声像表现为紧贴肾窦的园形或无回声区一般较小，很少大于3cm，不向肾表面突起，可和单纯性肾囊肿鉴别3、它与肾盏相通的潜在小腔仅在造影时才能显示，普能超声不能显示4、此囊肿不能进行硬化治疗5、一旦在肾盂源性囊肿内有结石形成则称为钙乳症八、肾钙乳症1、肾钙乳症是肾盂源性囊肿（肾盂憩室）内有结石形成所致2、结石一般较小，如砂粒样，平铺在囊的后部3、声像图表现：囊肿位于肾盏周边，内有泥沙样结石存在，有强回和声影，上面呈水平状，改变体位后结石发生移动，但上面仍呈水平状，这是其特点九、囊壁钙化型肾囊肿

肾囊肿的囊壁发生钙化而致声像图表现：肾内可见囊性暗区，于囊壁的局部可见强回声团，后伴声影，要注意和肾结石鉴别，结石一般位于肾窦内十、肾髓质囊肿1、肾髓质囊肿又叫海绵肾，是一种先天性疾病，肾髓质的集合管扩张形成囊肿2、肾髓质囊肿甚小，常有结石形成，结石位于肾锥体内扩张的集合管内，呈放射状排列3、声像图表现：于肾锥体内可见多个强回声团或多房性小的液性暗区，沿肾窦周围成放射状排列，可有轻工度声影十一、多囊肾与肾多发性肾囊肿鉴别1、多囊肾双侧多见，内有多个大小不一互不相通的无回声区，小的囊肿仅显示为强回声区点，而多性肾囊肿虽然也可有大小不一的囊肿，但一般囊肿数目可数散在分布，2、多囊肾不显示正常肾实质低回声，而多发性肾囊肿则可以显示3、多囊肾的肾普遍增大，而多发性肾囊肿则多为局限性增大十二、肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿与肾积水的鉴别肾盂旁囊肿与肾积水的区别在于前者出现的无回声区不引起肾盂肾盏分离，可使肾窦回声不对称、受推挤。肾盂源性囊肿出现在肾窦回声外周，随肾盂肾盏内的液体量的变化，其内径也发生变化。十三、出血性肾囊肿与肾肿瘤的鉴别出血性肾囊肿典型者囊内部回声呈颗粒状，随体位改变呈漩涡状流动，易与肿瘤区别，但如果出血性囊肿呈类实质性回声时，则不易与肿瘤鉴别，首先要看囊肿壁的回声是否清楚，彩色多普勒内部有无血流信号，必要时穿刺活检。十四、肾囊肿超声报告描述示例：右肾体积增大，包膜不光滑，肾盂肾盏不扩张，于肾上部外侧实质内可探及一2.3x2.0cm的囊性暗区，囊壁光滑，后壁回声增强，部分囊壁突向包膜外，囊液透声好，彩超显示，囊内无血流信号。（仅供参考）要点：1、肾脏的情况，2、囊肿的大小位置、数目，3、囊内情况第六章、肾积水尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液滞留，肾盂肾盏扩张，肾脏增大，肾实质萎缩叫肾积水。梗阻可以发生在尿路的任何部位，上起肾盏的漏斗部，下至包皮口，单侧肾积水总是上尿路梗阻引起，双侧肾积水一般由下尿路梗阻引起，但也不排除两侧上尿路梗阻，梗阻部位越低对肾脏的危害越慢。可分轻、中、重及巨大型肾积水。一、肾积水的声像图1、肾窦回声分离：肾盂肾盏积水后，使肾窦分开，内为液性暗区，暗区的大小与积水多少有关。2、肾体积增大：轻度积水肾脏体积不增大，中度以上的积水肾体积有明显的增大。3、肾实质萎缩变薄：轻度和中度积水肾实质无明显的改变，重度积水肾实质变薄，最薄处往往如膜状。4、输尿管积水：上尿路梗阻时输尿管可扩张。二、肾积水的分型1、菱角型、花朵型是轻度肾积水的表现2、烟斗型为中度肾积水的表现3、调色碟型为重度肾积水的表现4、巨大囊肿型：是肾外肾盂的重度积水或巨大型肾积水的表现，肾实质长期受压薄如膜状，肾盂肾盏成一巨大囊腔，像一个囊肿三、肾积水的诊断要点1、肾窦回声分离，其内为液性暗区，腔形态呈饱满感2、肾积水多个液腔相互通连，3、巨大的囊状积水，在边缘可找到向内伸入的一完全分隔回声，为肾盏的壁4、液腔与输尿管相通5、第一条为必须具备，其余不要求都全四、鉴别诊断1、肾积水与正常肾盂的鉴别：大量饮水、膀胱充盈、妊娠期可引起肾盂积水，与病理性肾积水鉴别要点有二：A、肾窦液性暗区是否饱满，生理性肾窦液性暗区呈平行带状，而病理性的积液有饱满感；B、肾窦分离程度：肾窦分离程度以前后径为测量标准，因前后径测值较稳定，正常生理性积液一般不超过1.5cm，分离达2cm以上者为肾积水，对膀胱高度充盈者要在排尿后复查，以排除病理性积液2、肾积水与多囊肾或多发性囊肿的鉴别：1）肾积水的液性暗区互相连通，肾囊肿的液性暗区互相不通，2）肾积水可找到不完全的分隔回声第七章、肾肿瘤肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，约90%以上为恶性肿瘤，肾实质恶性肿瘤中，最常见的在成人为肾细胞癌，在儿童为肾母细胞瘤。肾实质的良性肿瘤有血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤，其中以血管平滑肌脂肪瘤较多见。一、肾细胞癌肾细胞癌又称肾癌，最常见的是透明细胞癌，多见于50-60岁的人，肿块大小不一，2-3cm，到数十厘米，肿块呈实质性、园形或分叶状，大的肿瘤中心区可有液化坏死，可伴有无痛血尿，是临床主要症状，静脉可有癌栓声像图表现1、肾脏形态失常：肾脏肿瘤常发生在肾脏上下极，局部增大并向表面突起，局部肾包膜向外突起，由于肾脂肪囊的强回声分界，肿瘤边缘尚清。2、肾实质出现肿块：肿块大小不一，多呈低回声区或等回声区，园形或不规则形，有人研究认为肾透明细胞癌多呈低回声区，较大的肿块内部出现出血、坏死无回声区。3、肾集合系统光点群受挤压移位，出现局限性凹陷、中断甚至肾盂积水。4、肾肿瘤转移征象：较常见的是肾静脉内癌栓，肾门淋巴结肿大显示为肾门处局限性低回声。鉴别诊断1、正常肾脏变异：a、肾锥体肥大：位于肾实质处，呈三角形或类园形低回声区，凸入集合系统内，与肾皮质有明显分界，b：肾柱肥大：肥大的肾柱凸入到集合系内，类似于肾肿瘤压迫肾窦，但肥大肾柱回声与邻近的肾皮质回声一致，内部回声均匀，未见包膜。C：肾脏分叶畸形：常见于左肾上下极，表面不平滑，有轻度分叶，类似于肾肿瘤突出肾外，但分叶畸形者为肾实质低回声，内部回声均匀。以上变异其声像图上表现均无明显的球形感，而肿瘤则球形感明显，彩超显示肾脏变异可见血管直接进入，而肾肿瘤则可见周边血管绕行。2、肾囊肿一些肾囊肿如陈旧性出血性囊肿、内含胶冻状物的肾囊肿，都非常类似肾透明细胞癌，但是肾囊肿一般显示无回声区，壁较光滑，而肾癌没有光滑的壁回声，而且肾内部回声不均匀，必要时作穿刺检查。3、肾脓肿早期肾脓肿及部分液化期的肾脓肿容易与肾肿瘤混淆，但是肾脓肿患者一般有明显的炎症表现，如腰痛、发热、血象高，脓肿有变化规律：先呈低回声，再液化呈无回声区，后方回声增强，二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤，绝大多数发生在小儿，尤以5岁以内小儿为多见，90%以上发生在一侧，大小不一。声像图表现：1、肾上极或下极出现实质性肿块，呈中等回声，或强弱不等回声，肿块多为园形，范围较大，周边组织受压，有一定的边界，肿块内部回声不均匀，易液化，肾盂肾盏可见积水。肾母细胞瘤2、肿瘤浸润与转移征象：肿块浸犯肾包膜后可引起肿块与周围组织分界不清，肾静脉转移时可见癌栓沿肾静脉侵犯到下腔静脉，肿块淋巴转移时引起肾门淋巴结肿大，还可见腹水。鉴别诊断对于小儿，当超声发现肾内实质性肿瘤时，就可以诊断为肾母细胞瘤，但要注意与神经母细胞瘤鉴别：肾母细胞瘤常发生在肾上下极，呈园形低、中等回声，肿块一般不超过腹中线；而神经母细胞瘤主要发生在腹膜后、神经节