成教循环系统急症2003

循环系统急症首都医科大学附属北京潞河医院急诊科李树循环系统急症一、心脏骤停二、休克三、心律失常四、急性左心衰竭五、急性冠脉综合征六、高血压急症循环系统急症一、心脏骤停(cardiacarrest)

1.概念

是指各种原因引起的心脏丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理，会造成脑及全身器官组织的不可逆性损害而导致死亡，是临床上最危急的情况。室颤和室速无脉性电活动心脏停搏心源性猝死

1.概念

原发性心室颤动预后较好，心室停搏、无脉电活动预后极差。较早实行电除颤可以明显改善心脏骤停患者的预后。时间就是生命心源性冠心病80%非心源性呼吸系统

代谢紊乱

中毒和过敏

环境因素

医源性

2.病因

心脏骤停的可逆性诱因（5H和5T）5Hhypovolemiahypoxiahydrogenionhyper/hypokalemiahypothermia5Ttensionpneumothoraxtamponadetoxinthrombosis,coronarythrombosis,pulmonary

3.临床表现

意识丧失呼吸停止大动脉搏动消失瞳孔散大

4.急诊处理原则

生存链

4.急诊处理原则

心脏骤停处理流程

4.急诊处理原则

复苏用药肾上腺素血管加压素胺碘酮利多卡因

复苏用药多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素阿托品

5.复苏终止

对于持续性的治疗没有反应低体温性心脏骤停是个例外

6.复苏后脏器功能支持

控制体温以利于神经功能恢复识别和治疗急性冠脉综合征及其他可逆病因优化机械通气，减少肺损伤预防和处理多器官衰竭多客观评价预后帮助存活者进行康复治疗

心脏骤停后即刻治疗流程.docx

循环系统急症二、休克(Shock)

1.概念

由于各种致病因素引起有效循环血容量突然下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的综合征。

2.分类

以血流动力学改变的特点分为4种：1）低血容量性休克2）心源性休克3）分布性休克4）阻塞性休克按病因学分类

3.临床表现

休克程度不同，其临床表现不同，主要取决于导致休克的起始病因和代偿应答。1）中枢神经系统2）心血管系统心率增快量休克最敏感的指标3）肺部4）肾5）消化系统6）血液系统7）代谢

4.诊断诊断标准

1）有诱发休克的病因。2）意识异常。3）脉搏细速，超过100/n飞in或者不能触及。

4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间＞2s)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ol/h或无尿。

5）收缩压＜80mmHg.6）脉压＜20mmHg.7）原有高血压者收缩压较原收缩压下降30%以上。符合1，并且有2.3.4中的2项，或者5、6中1项者，可以诊断为休克。休克是是一种危及生命的急症，必须及时诊断，及时处理。4.诊断休克按严重程度分为轻、中、重3度轻度休克表现为非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌等。中度休克时心脑以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、肠或肾等器官。重度休克患者出现心脑灌注不足。5.急诊处理1）体位2）供氧3）临床评价各器官功能评价4）疼痛控制5）容量复苏休克时容量复苏的液体选择尚有争议。维持红细胞比容在0.35～0.40之间补液量应以设法维持心脏足够的前负荷为度5.急诊处理6）抗休克药物：

注意：收缩压110-130mmHg，舒张压60-80mmHg为宜多巴胺

剂量依赖性

＜5μg/kg.min5-10μg/kg.min

10-20μg/kg.min

≥20μg/kg.min5.急诊处理6）抗休克药物：去甲肾上腺素感染性休克的首选肾上腺素主要用于过敏性休克糖皮质激素7）病因治疗

尽早除去病因对及时中止休克的恶性循环非常重要。循环系统急症三、心律失常(Arrhythmia)1.分类1）冲动形成异常

窦性心律失常

异位心律失常

被动性异位心律

主动性异位心律2）冲动传导异常

生理性

干扰及干扰性房室分离

病理性心脏传导阻滞

折返性心律2.诊断1）病史2）体格检查3）心电图4）动态心电图5）运动试验6）临床电生理检查3.快速心律失常种类1）窦性心动过速2）房性期前收缩房室交界区性期前收缩室性期前收缩3）房性心动过速4）非阵发性房室交界区性心动过速5）心房扑动心房颤动6）阵发性室上性心动过7）预激综合征8）室性心动过速9）心室扑动心室颤动4.致死性快速心律失常治疗流程5.缓慢心律失常种类1）病态窦房结综合征（SSS，sicksinussyndrome）常表现为心动过缓-心动过速综合征2）房室传导阻滞（AVB，atrioventricularblock）一度AVB二度AVB二度I型二度II型三度AVB6.致死性缓慢心律失常治疗流程循环系统急症四、急性左心衰竭(acuteleftheartfailure)1.定义是指由于急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而导致心排血量急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。临床以上急性左心衰常见。2.病因和发病机制急性弥漫性心肌损害急性容量负荷过重急性压力负荷过重3.临床表现急性左心衰竭发病急骤，主要为急性肺水肿。症状体征胸部X线片4.诊断与鉴别诊断根据典型症状与体征，一般不难诊断。鉴别支气管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP检测鉴别5.急诊治疗体位吸氧高流量鼻管给氧无创通气有创机械通气镇静药吗啡低血压或休克、慢性肺部疾病、神志障碍及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或减量应用。快速利尿5.急诊治疗血管扩张药

硝普钠硝酸酯类

禁忌证:依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。正性肌力药物

洋地黄类药物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶碱

左西孟旦钙增敏剂

5.急诊治疗血管扩张药

硝普钠硝酸酯类

禁忌证:依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。正性肌力药物

洋地黄类药物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶碱

左西孟旦钙增敏剂

5.急诊治疗非药物治疗IABP(

intraaorticballooncounterpulsation)ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)

循环系统急症五、急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)病例患者，男性，65岁，发作性胸痛、胸闷1周，加重2h，伴有心悸、出汗、濒死感。嗜烟酒，有高血压病史，既往血脂较高。请分析患者最可能的诊断是什么?如何进一步鉴别?诱因特点伴随症状危险因素诊断鉴别诊断检查治疗

1.概念

以冠状动脉粥样硬化为病理基础，粥样硬化斑不稳