角膜地形图与圆锥角膜

角膜地形图的应用和分析角膜地形图的应用和分析●基础概念●正常角膜地形图●角膜地形图的意义●角膜地形图报告分析●图形范例●眼视光相关检查●圆锥角膜前言

角膜地形图（CornealTopography）是做角膜接触镜的重要辅助工具。尤其在角膜塑形技术、硬性角膜接触镜、圆锥角膜的诊断处理中非常重要。角膜前表面的曲率半径约为7.8mm，前表面的屈光力约为+48.8D，后表面的曲率半径为6.6mm，后表面的屈光力为－5.8D，前后表面屈光力的和为+43D，约占整个眼球屈光力的70%，因而角膜表面形态的细小变化将直接影响眼的屈光状态，影响眼的视功能。了解角膜的屈光状态，可以在以角膜地形图变化为主的角膜病变（如圆锥角膜）的早期诊断、治疗等方面发挥作用。前言

角膜地形图检查对于角膜屈光手术术前患者的筛查及术后疗效评估均具有重要意义。利用角膜地形图可以全方位地了解角膜形态特点，包括角膜曲率图、角膜前、后表面高度图、角膜厚度图等。

通过角膜曲率图可以测量到最大和最小角膜屈光力及其所在子午线、角膜表面规则性指数、角膜表面非对称性指数等，亚临床圆锥角膜筛选标准为角膜中央最大屈光力＞46.5D，利用（I-S）值可以筛查可疑圆锥角膜病例（异常I-S值＞1.4～1.7），利用角膜地形图形态特点也可进行相应筛查；通过角膜前、后表面高度图可以初步判断角膜弯曲状态，以中央5mm区角膜高度值为主，其中前表面高度正常值＜+12μm，+12～+15μm可疑圆锥角膜，＞+17μm则高度提示圆锥角膜；后表面高度正常值为＜+17μm，+17～+22μm可疑圆锥角膜，＞+22μm则高度提示圆锥角膜；通过角膜厚度图可以测量各点角膜厚度变化情况，尤其是观察最薄点角膜厚度变化，对于圆锥角膜筛查具有重要价值。另外，根据检查目的不同也可以进行其他角膜图形的选择，如角膜后表面曲率图、角膜净屈光力图等。一、基础概念一、基础概念角膜曲率与角膜地形基础1角膜曲率计可得到角膜曲率半径值和屈光度值，特别适合于规则角膜的检查，但是其测量范围局限在角膜中央区3mm区域内。2Placido盘角膜曲率计表达的是角膜中央3～4mm处的两个子午线的曲率，不能了解整个角膜的曲率和形态信息。角膜形态具有特殊性，即中央区约呈球形，越到周边越平坦，成一非球面形式。Placido盘是一黑白相间的同心圆环，可以了解整个角膜形态信息。用Placido盘检查时，检查者通过盘中的小孔观察被检者角膜上的同心环的像，来了解角膜的弯曲度。正常的角膜像应该是规则的同心圆，规则散光为不同形状的椭圆，不规则散光则是不规则的角膜像。基础概念一、基础概念如下图上方环的宽度增加，表示角膜曲率较平坦，下方环的宽度减少，表示角膜曲率较陡。临床上Placido盘能够了解较大量的角膜变形，如中度圆锥角膜、严重的散光、不规则散光等。检查时只要观察角膜表面反射的光斑形状和大小的变化。

Placido盘经过更新换代，目前有代表性的有手持式、裂隙灯式、照相机摄像式等多种形式，其中摄像式角膜计能对角膜进行定量分析，在二十多年前曾经是一突破性的进步。缺点：只能判断角膜形态属于定性性质，无法定量，存在许多分析上的不足，如角膜图像确定散光轴向比较困难，摄像式检查过程复杂，确定性也不高，而且Placido盘提供角膜曲率的区域也比较局限。基础概念一、基础概念角膜地形电脑分析系统（computer-assistedcornealtopographicanalysissystem，下文简称角膜地形仪）应运而生，结合了Placido像和计算机的功能用视频摄像机接收角膜像，并由该图像信息转化为数字信息后重建原角膜表面形状，得到的角膜形状用颜色编码得到彩色图形，即角膜地形图。

基于Placido盘设计的角膜地形图系统,一般有28~34个同心圆环投射，每环256个点最多可包括14000个角膜曲率的数据点，最大可覆盖95%的角膜面积。精度高：0~0.07D。通常角膜地形图中用暖色如橙色或红色表示高屈光度，冷色如绿色或蓝色表示低屈光度。基础概念角膜地形电脑分析系统上的placido盘在角膜上的映像（Placido像）一、基础概念(1)角膜表面分区①中央光学区，正中央直径4mm面积的区域，非常近似于球面，曲率变化范围小于0.25D，具有最重要的屈光学意义。②旁中央区，距角膜中央4mm至7~8mm直径环形区域，此处角膜曲率逐渐降低，逐渐呈非球面。③周边区，距角膜中央7~8mm至11mm直径环形区域，此处角膜曲率明显降低，即变得扁平，呈非对称形。④角膜缘区，角膜移行至巩膜约0.5~lmm的环形区域。一、基础概念(2)角膜中心1)角膜瞳孔中心：注视点与瞳孔中心连线在角膜表面的交点，通常用于角膜屈光手术前的定位。2)角膜反射中心：注视同轴光源时，同轴光线在角膜表面的反射点。3)角膜视轴中心：注视点与黄斑中心凹连线在角膜的交点，因难以精确定位，故临床上常以角膜反射中心替代之。基础概念一、基础概念(3)角膜表面规则性指数，SRI评价角膜中央4.5mm范围内表面规则性的一个指标，SRI值越小，表示角膜中央表面规则性越好，中国人正常值为0.2±0.2。(4)角膜表面非对称性指数，SAI反映角膜中央区相隔180度对应点角膜屈光力差值总和的一个指标，中国人正常值为0.3±0.1。(5)模拟角膜镜读数，SimK中国人正常值为43.2±1.3D基础概念二、正常角膜地形图二、正常角膜地形图二、正常角膜地形图正常角膜地形图与年龄相关，并受生理周期、时间和睡眠的影响。决定角膜形态的因素有：曲率半径、角膜上皮厚度、角膜基质厚度、上皮表面规则程度及作用于角膜的机械因素等。正常角膜地形图二、正常角膜地形图正常角膜地形图常见类型：1)非对称领结形占32.1％，屈光度分布呈不对称领结形。2)圆形占22.6％，屈光度分布均匀，自中央到周边逐渐递减。3)椭圆形占20.8％，中央屈光度分布均匀，周边分布对称性不均匀，近似椭圆。4)对称领结形占17.5％，屈光度分布呈对称领结形，有对称性角膜散光，且领结所在子午线上屈光力最强。5)不规则形占7.1％，屈光度分布不规则，表明角膜表面形态不好，注意排除泪膜异常、聚焦不准或注视不良。正常角膜表面形态呈光滑、规则、对称的非球面，SRI为0.2±0.2，SAI为0.3±0.1，角膜中心屈光力为43±1.4D，SimK为43.2±1.3D，角膜下方与上方平均屈光度差值(I-S)为-0.3±0.8D，同一人双眼屈光力差值为0.5±0.2D。正常角膜地形图不规则散光的形态图角膜塑形镜验配后切向图三、角膜地形图的意义三、角膜地形图的意义（一）、检查意义1、对角膜整体进行形态学的分析。2、颜色反映角膜各部分屈光力的大小，反映散光性质、散光量和轴。3、圆锥角膜和角膜疾患的筛查和早期诊断。4、有效评价屈光手术及其他手术后效果和并发症：眼前段手术，如人工晶状体植入手术等；角膜屈光手术；穿透性角膜移植手术；角膜接触镜的验配。角膜地形图的意义三、角膜地形图的意义（二）、正常角膜1、为对称性良好的同心圆，中央区屈光度较大40.0~47.0D，由中央到周围逐渐减少，局部无异常形态。2、形态显示：圆形22.6%，椭圆形20.8%，对称领结形17.5%，不对称领结形32.1%，不规则形7.1%：部分由于旁中央注视、角膜表面干燥和加压。角膜地形图的意义三、角膜地形图的意义（三）、泪膜影响1、干眼症患者角膜表面的不规则性增加，角膜散光增加，SRI和SAI明显升高，PVA明显降低。2、加用人工泪液（四）、圆锥角膜1、形态：圆形、椭圆形、乳头形和领结形。2、特征：①角膜下方曲率增加；

②角膜中央区屈光力呈不均匀分布；

③与正常角膜相比，角膜中央区和周边区的曲率差异明显。3、同一个体双眼角膜中央曲率差值大。角膜地形图的意义四、读懂角膜地形图报告四、读懂角膜地形图报告（一）、角膜地形图分析系统1、TMS：利用31同心环（placido环）投照于被检眼角膜表面，精确定位后，计算机将图像上7000-10000余点的图形数据进行分析，并且依照计算的数据进行图像的重建。TMS检测角膜范围约11mm。四、读懂角膜地形图报告

（二）参数：1.SRI角膜表面规则指数：指角膜瞳孔区4.5mm范围内表面光滑度，完全光滑=0，通常小于2。2.SAI角膜表面非对称指数：指相隔180度等距离经线上对应点的屈光度差值加权总和，完全对应即球面或规则散光=0，通常小于0.5。3.SimK

模拟角膜曲率计读数：代表角膜中央区7、8、9三环两相垂直的子午线角膜曲率，等同于角膜曲率计读数，及3、5、7mm范围内平均屈光度K值，正常值为43.2±1.3D，相当于计算机系统计算的角膜两条主子午线的均值。4.PVA

预期视力：与SRI和SAI有关。5

.离散系数e值，指从角膜中央到周边屈光度的变化规律。角膜中央和周边角膜曲率差异越大e值越大，角膜中央和周边角膜曲率差异越小e值越小。6.dk值、根据simk计算出来的角膜散光,两主子午线角膜屈光度差。读懂角膜地形图报告四、读懂角膜地形图报告

（二）参数：7.Asph.:Q值，非球面系数描述的是角膜沿子午线截面的非球面性及形态如何。当Q=0时，代表一个完美的球面；而当Q>0时，则代表中间平边缘陡的情况；当0>Q>-1时，则代表中间陡边缘平的情况。P值，P值与Q值的关系P=1-Qe值与Q值的关系Q=-e2

8.KISA%值：圆锥角膜的统计学指标，是计算机对圆锥角膜的病变程度进行分级的统计学指标。（正常角膜KISA%值应该小于60%、可疑圆锥角膜60%~100%、早期圆锥角膜大于100%、进展期圆锥角膜远大于100%。）9.I-S值：角膜6mm直径处下方与上方屈光力差值。读懂角膜地形图报告四、读懂角膜地形图报告

（二）参数：其他参数Ks：陡峭子午线角膜屈光力Kf0：平坦子午线屈光力Mink：最小子午线屈光力Avk：平均角膜屈光度Cyl：柱镜度数简单的说就是散光ES：不规则系数ACD：前房深度AXI：散光轴向DSI：扇形区差值指数OSI：相对扇形区指数读懂角膜地形图报告CSI：中央与周边指数SDP：光度标准偏差IAI：不规则散光指数KPI：圆锥角膜预测性指数AA：主觉验光散光CCT：中央角膜厚度Kmax：角膜最强屈光力子午线轴向MaxK：角膜最大屈光度MaxPE：最大后表面高度Thinne：角膜最薄点irregu3：3mm不规则值四、读懂角膜地形图报告

圆锥角膜(KC)：角膜地形图显示角膜中央、近中央下方或上方区域变陡，加上以下任何一项：散光>1．5D、最大角膜屈光度>47D或中央角膜厚度40um，诊断为亚临床期KC。较为常用的是Rabinowitz的诊断标准：(1)角膜中央屈光度数>46.50D；(2)角膜下方平均屈光度数与上方平均屈光度数的差值（lnfenor-superiordiopterasymmetry，I-S值）>1.26D。simK最大值>47．0D，最好矫正视力(BSCVA)t>0．8；轻度：simK最大值>50．0D，BSCVA／>0．4。1．0；中度：simK最大值>55．0D，BSC—VA>，0．1～0．6；重度：simK最大值>60．0D，视力就无法矫正了。读懂角膜地形图报告一旦形成锥形角膜，就要考虑塑形镜Ks(陡峭K值)、Kf(平坦K值)AveK(平均K值)、；AveK值越大，镜片平均稳定性越差，术后塑性镜片越容易偏位Em、Es、SAI(表面非对称指数)、SAI值表示角膜表面非对称指数，值越高，表示角膜表面对称越差，镜片稳定性越差，越容易偏位SRI(角膜平均表面规则系数)SRI值代表角膜表面的规则系数，与镜片偏位的关系无统计意义。镜片偏位越大，大部分患者越容易出现视物重影、眩光症状。四、读懂角膜地形图报告(3)标尺：1、标尺：暖色如红色、橙色和黄色，代表角膜前表面陡峭的区域；绿色代表中间区域；冷色如淡蓝和深蓝色，代表平坦区域。四、读懂角膜地形图报告2、标尺可变性：

①绝对（absolute)标尺：蓝色代表长曲率，表示角膜平坦，红色代表短曲率，表示角膜陡峭。有的地形仪将黄色定义为中间色，代表曲率为44.5D，并以1.5D上下逐级变化，最大、最小值分别为50.5D和35.5D。有些地形仪的等级也有不同，如等级变化为1D，中央黄色代表43.0D。也有一些其他的等级为0.25D、0.5D、1D和2D不等。绝对尺度的优点就是固定了色彩和屈光度之间的相应关系，不同的地形图可以比较，这样可以有效地监视随着时间变化图形的变化，或者监视手术前后图形的改变。四、读懂角膜地形图报告2、标尺可变性：②相对（normalize）标尺：是计算机将已经建立好的数据在最大和最小之间进行细分。有的相对尺度将地形图分为11个等级。如果计算机发现最长的半径是34D，最短的半径为56D，总变化量为22D，除以11个等级，每个级别为2D。也有的相对尺度将曲率分为14个级别，或者等级间距可以为0.25、0.50、和1D变化。四、读懂角膜地形图报告2、标尺可变性：③调整尺度当所得的图形角膜曲率大小相差很大或者图像极不规则，这时如果选用等级为0.25D，等级越多，产生的信息越复杂。但绝对尺度，一些很小的变化可能不会被发现。因此可以增加等级量或者缩小间距来发现早期少量的异常。（在shin-nipponct-1000上可以调整等级，上图中黑色半框部分显示的的0.25D等级，可以按需要调整为0.12D或0.5D等。）四、读懂角膜地形图报告（四）系列图：系列图就是在单一显示屏上表达多种不同的检查图形。四、读懂角膜地形图报告（五）变化图：变化图也称差别图，是表示两副不同地形图上同一点的曲率变化的图形。变化图种，绿色表示没有变化，暖色如红色和黄色表示曲率变陡，蓝色则表示曲率变平。变化的尺度可根据操作的要求变化，大多地形仪默认为0.5D。这种变化图用的最多的是在表示使用RGP前后（不同时间）角膜曲率的变化，如圆锥角膜配戴RGP后一段时间的圆锥变化、角膜塑形后的曲率变化。四、读懂角膜地形图报告（六）高度图：获知角膜各点形态后可以拟合出一个与角膜最贴合的球面，该球面就是最佳匹配球面BFS(Bestfitsphere)。而高度图显示的是角膜表面与该球面的差异。当周边高度大于角膜顶点时，高度值可出现负值。高度图可以运用到硬镜的验配中，来表示荧光评价模式。根据角膜表面和理想表面的距离，计算机可以显示假设配戴隐形眼镜以后的荧光染色模式，这样可以缩短初次验配的时间。四、读懂角膜地形图报告（七）其他图形角膜曲率半径表达的3D图：是用角膜曲率值模拟的三维立体的角膜表面形态，反映真实角膜表面形态。四、读懂角膜地形图报告（七）其他图形角膜屈光度值表达的3D图：是用角膜屈光度值模拟的三维立体的角膜表面形态。四、读懂角膜地形图报告（七）其他图形数字图：不使用颜色而直接用角膜屈光度数值来表达，可以直观地表达角膜表面不同区域的屈光状态。四、读懂角膜地形图报告（七）其他图形眼睛像和地形图并存：大多角膜地形仪在显示地形图的同时还可以显示检查眼的像，这样，操作者就能确认患者注视位置是否偏心，地形图是否位于中心，是否准确聚焦。就能确定该地形图是否有利用和分析的价值，是否需要重做。角膜地形图的操作注意事项角膜地形图的操作注意事项注意避免角膜地形图操作过程中出现的假阳性：角膜表面分泌物、异物、角膜上皮水肿等。干眼、泪膜异常：泪膜不稳定就不能构成角膜完整而光滑的表面，表面为泪膜很快干燥破裂，从而产生异常的角膜地形图。眼表炎症：畏光、流泪、分泌物眼球位置、注视异常以上的情况都可能产生异常的角膜地形图，操作时应注意避免。五、图形范例五、图形范例（一）正常角膜五、图形范例（二）正常散光角膜五、图形范例（三）正常散光角膜（高度变化不对称）五、图形范例（四）轴向曲率假阳性（下方）五、图形范例（五）轴向曲率假阳性（下方）五、图形范例（五）轴向曲率假阳性（下方）顶点偏位征一般假设，每个人的视轴都穿过角膜中央。然而，实际上患者的视轴、瞳孔中央和角膜顶点并不完全在同一条线上。轴向曲率图由相应的测量轴所得出，该轴经过正常角膜注视点（对于Placido环分析系统，若想得到该轴需先对该点自身反射成像，故角膜表面正常方能测算得出）。如果视轴和顶点不一致，轴向曲率图的反射图像将改变。高度图同样会根据视线发生相应的改变，但它的整体外观保持不变。对照高度图和曲率图，能将真正的病理改变和假阳性的曲率改变区分开来，这种效应被命名为“顶点偏位征”。五、图形范例（六）早期角膜扩张（合并顶点偏位）五、图形范例（七）早期角膜扩张（合并顶点偏位）五、图形范例（八）轴向曲率假阳性（鼻下方）厚度图完全正常。前、后表面高度图显示正常散光形态，但图像显示似乎被检眼向鼻下方旋转。轴向曲率图（左上）在顶点移位的“变陡”（假阳性）区域显示高度非对称性五、图形范例（九）轴向曲率假阳性（上方）曲率图上方陡峭，“假阳性”表现，可从前表面高度图看出由顶点上方旋转偏位所致。前、后表面高度图同厚度分布都正常。此为正常的散光眼，并不存在真正的角膜扩张五、图形范例（十）正常薄角膜前表面高度图为无高度异常区的散光形态。后表面高度图相似，仅散光略增大。

曲率图显示出前表面领结型的散光。厚度图中厚度分布正常，但角膜最薄点厚度在500μm以下五、图形范例（十一）轴向曲率假阴性前表面轴向曲率图为正常的散光图像不易引起警觉（患者仍保持较好戴镜视力），前表面高度也仍属正常，但是后表面高度图显示明显的“高度岛”，最大高度差异超出了25μm。相同位置，厚度图显示489μm异常厚度值，该最薄点明显向下方移位。属角膜扩张五、图形范例（十二）PMD样曲率曲率图呈典型的“蟹爪状”改变，经常被误诊为典型的PMD。前、后表面高度图显示出典型的下方圆锥角膜，角膜厚度图显示出总体的变薄区，但没有证据表明任何的角膜下方边缘变薄。此实为圆锥角膜改变。

五、图形范例PMD透明性边缘角膜变性（PMD）是经常出现误诊的疾病。典型的PMD症状是角膜缘下方出现一条1～2mm角膜薄带，导致典型的逆规散光，在地形图中出现薄带处急剧的陡峭改变。利用标准的Placido环系统诊断PMD的困难在于其反射系统不能为真正存在病理改变的区域成像，受制于其成像系统，Placido环系统至多于角膜中央9.0mm范围内成像，将缺失角膜边缘的最薄区域。同时，角膜轴向曲率图对圆锥角膜的形状及定位提示作用很差。六、眼视光相关检查六、眼视光相关检查六、眼视光相关检查一、泪膜镜/干眼仪（一）、泪膜的结构泪膜由外到内有三层结构，分别是：1、脂质层：通常厚度为0.1~0.2μm，主要由睑板腺分泌，位于泪膜最外层，主要功能是提高泪膜表面张力，减少水分的蒸发，稳定泪膜。2、水液层：占到泪膜的98%以上，主要成分有无机盐，有机物等，由主泪腺和副泪腺分泌，它决定泪膜的主要功能，通常的厚度为6~7μm，为角膜提供氧气和一些营养成分，并带走代谢产物。它的存在依赖于脂质层和粘液层。3、粘液层：又叫粘蛋白层，通常厚度为0.05μm左右，主要由结膜的杯状细胞分泌，它粘附于结膜和角膜的表面，使原本疏水性的角膜上皮变为亲水性，可使水液层均匀涂布于眼表。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（二）、泪膜的形成1、产生：由上述各个腺体分泌。2、瞬目：闭眼时，由于上下眼睑的剪动和眼球上转使粘蛋白层均匀的分布于结膜和角膜的表面，上下眼睑张开时，虹吸作用使泪河中的水均匀的涂布在粘液层上面，此时由于突然形成的水—空气界面有高的表面张力，脂质层也被均匀的分布于水液层的表面，虹吸作用仍然持续，水液层不断加厚，到开睑2秒时，泪膜的厚度可达8~10μm。3、破裂：开睑10秒以后，由于水液的不断蒸发，泪膜首先在较薄和表面张力较高的地方出现干斑，干斑就是指此处的脂质层和粘液层直接接触。正常的泪膜破裂时间为15~40秒，小于10秒为异常，通常是由于泪膜的厚度和表面张力不均导致泪膜的稳定性下降以及角膜表面的不规则造成的。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（三）、泪膜的功能1、润滑眼表，提供光滑的光学面2、湿润及保护角膜及结膜上皮3、通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长4、向角膜提供氧气等必须的营养物质眼视光相关检查六、眼视光相关检查眼视光相关检查（五）、干眼患者症状由于泪液量的减少和质的异常泪液动力学的异常导致泪膜稳定性降低造成：1、眼表的损伤：点状上皮糜烂、表面点状角膜炎、上皮缺损、丝状病变等。2、自觉症状：眼疲劳、异物感、干涩感、烧灼感、睁眼困难、分泌物粘稠、眼胀感、眼疼、畏光、眼红。3、动态观察：瞬目时水液层和脂质层的流动，杂质的多少。六、眼视光相关检查眼视光相关检查

（六）、处理1、干眼患者：泪液成分的替代治疗：人工泪液；保留泪液：眼罩、治疗性角膜接触浸水软镜、封闭泪小点；促进泪液分泌：拟胆碱能药物热敷和按摩。2、角膜接触镜：根据泪膜的情况选择不同含水量的镜片。六、眼视光相关检查二、角膜内皮镜（一）、正常的角膜内皮1、形态：单层扁平呈六边形、紧密镶嵌、大小均等、排列整齐。2、密度：1~10岁最高，20~50相对稳定，60岁以后下降。3、功能：屏障功能；泵功能维持功能，最低临界密度700个/mm2。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（二）、图形分析1、内皮镜下：六边形，大小均等，三个相邻细胞以对等的120度角相接，细胞边界呈现一条暗的直线。2、随年龄增长：细胞密度降低，平均细胞面积增大，六角形细胞减少，大小不规则。3、病理：密度降低，六边形细胞数目较少，大小不规则，细胞之间有大小不等的暗的结构，可能是由于此处的细胞水肿、变性和脱落造成。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（三）、参数分析1、CD（celldensity）：细胞密度，正常值为2899±410.16/mm2，随年龄增高而下降。2、SD：细胞面积的标准差，正常应为140μm2以下。3、CV：细胞面积的变异系数，正常值30%以下。4、Hexagonality：六角形细胞百分数，应在50%以上。5、NUM：分析细胞的数目，应在100~200个之间。6、Max：最大细胞面积。7、Min：最小细胞面积。8、AVE：平均细胞面积：16岁321.1±79.9μm2，80岁496.8±155.0μm2。眼视光相关检查六、眼视光相关检查眼视光相关检查六、眼视光相关检查（五）、临床应用1、眼病：（1）圆锥角膜：内皮细胞的不规则性增加，会出现一些小的细胞，但多数细胞呈方向性增大，长轴向着圆锥顶部。（2）青光眼：六边形数目减少，细胞间可见大小不等的暗区。（3）眼内炎症：内皮损伤。2、角膜接触镜：根据内皮的功能选择不同透氧性的软镜和硬镜。3、眼科手术：术前术后评价内皮功能。眼视光相关检查六、眼视光相关检查三、对比敏感度（一）、概念1、视力：高对比度下对视标的辨别能力，“白纸黑字”；2、对比度：C=（Lmax-Lmin）/（Lmax+Lmin）“灰纸黑字”。3、空间频率：单位空间内光栅的周期数，周期数愈多空间频率越高。4、对比敏感度：一定的空间频率下能分辨的最小对比度的倒数。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（二）、临床应用1、白内障：早期中高频下降。2、青光眼：较视路损害早。3、弱视：不同频率下不同程度的降低，尤其在中高频，低频区的下降表明严重的视力下降。4、屈光不正：高频区异常。5、年龄相关性黄斑病变：中高频。6、视神经病变：全频下降，尤以低频明显。眼视光相关检查六、眼视光相关检查（三）、图形分析1、正常人中间频率最高，低频和高频降低尤以高频下降明显，说明正常人对高频视标的分辨力下降。2、早期一些眼部病变患者，自觉看物不清，尤其是在晚上、强光下或者雾雨天，可是视力正常，提示患者可能有对比敏感度的下降，所以对比敏感度已成为测定眼睛形觉功能的重要指标。3、早期白内障患者眩光敏感度下降明显，是因为眩光时，混浊的晶状体增强了光的散射，使视网膜的照度明显下降。眼视光相关检查六、眼视光相关检查五、A超检查（一）、角膜测厚1、正常角膜厚度：中央：0.5±0.04mm;旁中央：0.58±0.04mm;周边：0.69±0.04mm。2、临床应用：圆锥角膜屈光手术。（二）、眼轴测量1、眼球发育：正视化过程，出生时眼轴16~17mm，到眼球成熟增长7~8mm，同时晶状体和角膜的弯曲度变扁平。屈光状态由眼轴和各个屈光成分（角膜、前房深度和晶状体的屈光力）决定。2、正常值表2Stenstrom的人眼光学成分数据眼视光相关检查六、眼视光相关检查表2Stenstrom的人眼光学成分数据眼视光相关检查六、眼视光相关检查3、分析1）、眼屈光变化中，眼轴的变化是决定因素，角膜和晶状体是随着眼轴的增长而改变。屈光不正的发生是由于各个成分的发展不协调造成的。2）、1mm眼轴的改变约代表3.0D的改变，而角膜曲率半径0.1mm的改变约代表0.5D改变。3）、超过±4D屈光不正主要是由于眼轴过长或过短引起，较轻度的屈光不正不能忽视角膜和晶状体的因素。眼视光相关检查圆锥角膜角膜地形图的应用和分析●概述●诊断要点●圆锥角膜的角膜地形图典型表现●圆锥角膜的治疗一、概述一、概述

圆锥角膜（keratoconus)是一种先天性角膜发育异常，表现为角膜中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。以往对圆锥角膜的诊断，主要依靠裂隙灯等常规检查，临床上典型的裂隙灯表现Vogt线、Fleischer环和角膜瘢痕等。如果出现以上这些典型的临床症状及体征，诊断较容易，但是对于较早期的圆锥角膜（亚临床期：无症状、矫正视力较好、临床检查阴性），诊断非常困难。概述一、概述

圆锥角膜概述圆锥角膜是青少年常见病，好发于15－25岁。原发性圆锥角膜男：女=6:4。80％以上是双眼先后发病。继发性圆锥角膜常见于RK、PRK、LASIK、外伤术后。圆锥角膜在亚洲的发病率1~2/1000，多为散发，部分阳性家族史，同一家族中可有人表现为圆锥角膜而另一些人可表现为不规则散光甚至斜轴散光。概述一、概述

发病原因：外胚叶在先天发育时未能从周边移行到中央所造成。也有认为是常染色体隐性或显形遗传，近年也有人认为是多基因遗传。概述一、概述

发病特征大多数初期的圆锥角膜都是验光的过程中发现的。表现为矫正视力难以达到1.0；散光异常（大散光、斜轴散光）。圆锥角膜的初期表现常常是散光的变化（尤其是散光轴向的变化）；后期角膜病变区前突、进行性变薄，曲率增大，呈圆锥型，表现为不规则散光。出现眼干、发痒、充血，常揉眼症状。角膜基质条纹，前弹力膜破裂斑痕，Fleischer环，Monson’ssign等。概述角膜呈圆锥型角膜病变区前突、进行性变薄，曲率增大二、诊断要点二、诊断要点

通过屈光检查；角膜曲率、角膜地形图检查；裂隙灯检查发现。其中角膜地形图是最重要的诊断工具。在角膜地形图问世前，圆锥角膜的诊断需等圆锥角膜的病程发展到一定阶段才能得到确认。如患者出现不规则散光或原规则散光向不规则散光发展，年轻近视者度数进展很快并伴有散光出现等，此时使用裂隙灯和角膜曲率计才能发现特征性临床改变。自应用角膜地形图后，在上述体征出现前数年就可以诊断出圆锥角膜。因此角膜地形图可以帮助我们早期发现圆锥角膜或排除圆锥角膜存在。二、诊断要点二、诊断要点早期圆锥角膜的地形图诊断临床早期圆锥角膜又称亚临床期圆锥角膜，是指矫正视力基本正常，无明显裂隙灯体征，但最终将发展为圆锥角膜的情况。临床诊断较为困难，必须借助于角膜地形图系统。角膜地形图的应用为临床早期圆锥角膜的诊断提供了可靠性依据，但目前的标准尚未统一。以下是比较通用的临床早期圆锥角膜的诊断筛选指标（基于placido盘的角膜地图系统）：（1）角膜中央屈光力>46.40D；（2）角膜6mm直径处下方与上方屈光力差值I-S值>1.26D；（3）同一个体双眼角膜屈光力差值>0.92D。二、诊断要点二、诊断要点

一旦发现圆锥角膜，角膜地形图可以提供更多的资料：1、精确确定圆锥角膜的位置，该信息对于圆锥角膜的治疗非常重要。2、帮助选择光学矫治的方法，硬性隐形眼镜的设计。3、一旦明确需要手术，角膜地形图资料可以帮助确定手术的合适时间和方式；4、确定圆锥角膜涉及的范围，选择角膜移植植片的大小；对术后的屈光疗效有一定的预测性。5、圆锥角膜手术后，角膜地形图依然起着非常重要的作用连续观测屈光的变化；研究和评价缝线和缝线调整减低散光的效果。6、作为评价圆锥角膜及其发展程度的资料。

二、诊断要点二、诊断要点

角膜地形图可以精确测量角膜中央曲率和总曲率；圆锥顶点位置及偏心程度；圆锥范围；周边部的情况、散光范围和散光的规则与否；圆锥角膜的诊断还可以通过比较角膜上下部分的曲率获得进一步资料，上下曲率的差值：I-S值；圆锥角膜的统计学指标：改良Rabinowitz-Mcdonnell指数、Z3指数、KPI指数、KISA%指数等。这些参数都对圆锥角膜有重要的诊断参考价值。

二、诊断要点二、诊断要点

体征：进展期、晚期圆锥角膜的裂隙灯体征二、诊断要点Vogt条纹，后部角膜垂直张力线二、诊断要点

体征：进展期、晚期圆锥角膜的裂隙灯体征二、诊断要点Munson征：眼球下转时看到下睑圆锥形二、诊断要点

体征：进展期、晚期圆锥角膜的裂隙灯体征二、诊断要点浅层角膜疤痕：后弹力层破裂导致发生角膜水肿和疤痕二、诊断要点

圆锥角膜的地形图表现二、诊断要点

局部区域变陡峭，形成一局限性圆锥；圆锥顶点多偏离视轴，以下方或颞下方为多见；圆锥的大小不同、形态不同：分为蝶形和非蝶形。蝶形又分为对称和不对称；非蝶形又分为乳头状、卵圆形、球形及不规则形。蝶形病变,以对称蝶形多见,常见于可疑和轻度病例。乳头状和卵圆形,多见于轻、中度病例,多位于角膜中央或中央偏下方；球形多见于中、重度病例,多位于角膜中央；不规则形见于重度病例。多数患者双眼病灶间存在对称性位置不同（中心、偏中心）；病变直径与角膜顶点屈光度不相关。三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现圆锥角膜的角膜地形图典型表现⑴局部区域变陡峭,形成一局限性的圆锥；⑵圆锥的顶点多偏离视轴中心，且其陡峭的区域以下方或颞下较多见；⑶主要分圆锥向角膜缘方向变陡峭的周边型和角膜中央变陡峭的中央型；⑷从圆锥的形状表现，划分：圆形、椭圆形和领结形等。三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现⒉早期圆锥角膜的角膜地形图主要特征⑴角膜中央屈光力大；⑵下方角膜较上方角膜明显变陡，也有上方角膜较下方角膜明显变陡的；⑶同一个体双眼角膜中央屈光度差值大。三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现⒊早期圆锥角膜的角膜地形图筛选标准从绝对标尺的地形图来看，早期圆锥角膜的角膜地形图虽多表现圆形、椭圆形和领结形等，但与正常角膜不同，其变陡峭的圆锥区域均较局限且多为非对称性，而正常角膜则多表现为对称性。诊断早期圆锥角膜更精确的方法是进行定量分析。常规的角膜地形图定量分析指标，如SRI和SAI等参数对早期圆锥角膜的诊断具有一定参考价值，但都有局限性，因为它们所提供的信息仅是角膜镜10环内的情况，不能很好地了解周边型圆锥角膜的情况。三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现

Rabinowitz等以正常角膜为对照，以其平均值的2个标准差为参考，建议采用如下亚临床期圆锥角膜的诊断筛选标准，这些年较通用。⑴角膜中央的屈光力>46.5D；⑵I-S值>1.26D；⑶同一患者双眼角膜屈光力差值>0.92D。但其中角膜中央屈光力并非是一个十分敏感的指标，正常眼的角膜中央屈光力有时也可达到或超过50D的。因此，亚临床期圆锥角膜的诊断并不能仅以某个单一指标为依据，而应参考多个指标。三、圆锥角膜的角膜地形图典型表现假性圆锥角膜是指那些由于机械外力的压迫或人为因素使角膜地形图的表现类似于圆锥角膜的一种临床现象。形成假性圆锥角膜的可能因素有：角膜接触镜（尤其硬性接触镜）直接压迫作用或代谢方面的因素；不良注视等。三、圆锥角膜的治疗三、圆锥角膜的治疗（一）屈光手术角膜屈光手术前常规进行角膜地形图检查，除了排除圆锥角膜外，对手术方案的设计、手术结果的预测及手术的成功均具有重要的参考价值，也是手术前最为关键的参考资料。这一检查可以帮助手术医生了解以下内容：⒈、角膜散光及其轴位的确定角膜地形图对整个角膜表面的屈光状态及角膜的散光量和其轴位等提供准确具体的信息，并反映角膜散光的规则与否，可作为散光矫治参考及结果预测。⒉、了解角膜屈光力，有助于手术区域及手术量的确定；角膜屈光力的大小还决定了术中负压吸引环的大小。⒊、对特殊的角膜表面形态需进行个性化切削，可在术前设计好切削的中心位置（偏心切削）、切削量等，有条件时进行角膜地形图引导的个体化激光切削。⒋、角膜屈光手术后的意义角膜地形图对于手术效果的评价和角膜愈合的动态观察均具有重要的临床意义。其主要作用在于评价手术效果、术后动态观察创面愈合、屈光回退的随访观察等。圆锥角膜的治疗三、圆锥角膜的治疗评价手术效果：⒈激光切削的均匀性，大致可分为以下类型。⑴均匀的中央切削型切削区呈同心圆状，中心较平坦，边缘呈阶梯状递变；裸眼视力最好，患者满意程度也最好，如图5-8；⑵领结型角膜切削区仍有蝴蝶结形改变，表明术后仍存在角膜散光；⑶半环状切削型切削区呈半环形，即在切削区的周边有大于1mm区域并且<180°为范围，屈光力较其它区域小1D以上；⑷钥匙孔型切削区呈钥匙洞型，即在切削区的周边大于1mm区域，范围>180为屈光力较其它区小1D以上；⑸不规则型切削区图形不规则，各象限屈光力有差异，且无规律可循；⑹中央岛型是准分子激光术后所特有的，即角膜地形图中央区出现>1mm范围角膜屈光力大于邻近组织1D以上岛屿状区域称为中央岛。⒉.切削中心的位置理论上最佳的切削位置应为切削中心与视觉中心相吻合。但临床上吻合是相对的，常会出现切削中心与视觉中心偏离的现象，称为偏心切削。如偏心程度<0.5mm，很少影响术后的视功能，故手术允许的范围偏心应<0.5mm。⒊.切削区域的大小中央切削区直径的大小（S