基础医学各论Ⅰ：Case 心血管系统疾病

Case心血管系统疾病成人不明原因猝死118例死因分析

竺可青目的：分析成人不明原因猝死的死因分析。方法：在我室1950年～1999年尸检3162例中抽取成人不明原因猝死118例进行死因分析。结果：成人不明原因猝死男女比3.21:1，21～50岁占90.68%；死因中循环系统疾病占60.17%，中枢神经系统疾病占11.02%，消化系统疾病占6.78%，呼吸系统疾病占5.93%，尸检后仍原因不明者占1.69%。结论：循环系统疾病仍为成人不明原因猝死者首要原因。心血管系统疾病（5星）冠心病心肌病主动脉动脉瘤心肌炎心脏肿瘤（粘液瘤）高血压心脏病1病史摘要男，39岁。因盗窃嫌疑被公安局刑事拘留，当夜9时许，突感胸闷不适，当即靠墙到下，急送医院，经抢救无效死亡。解剖时见心包积液500-600ml。主动脉

病理检查

心：重586g，体积明显增大，二心腔明显扩大，升主动脉及主动脉弓外膜见二出血斑，大小分别为3×3cm和2×2cm。主动脉环扩张，与主动脉弓外膜出血斑相对处见主动脉内膜溃疡，大小0.6×0.3cm。升主动脉根部外膜与中膜间夹层出血，长5cm。主动脉内膜见多个黄白色斑块。左右冠状动脉畅通。镜检：主动脉内膜黏液样变性及无定形物质沉着，有处见泡沫细胞集结。内膜增厚。中膜平滑肌间也有上述物质沉着，排列紊乱。主动脉内膜溃疡处见内膜及大部分中膜消失。中膜与外膜间夹层出血。心肌纤维部分断裂。病理诊断

１．主动脉粥样硬化，溃疡形成伴穿孔出血，升主动脉夹层动脉瘤；２．左右心室心肌肥大，心腔扩张（符合扩张性心肌病）；３．肺水肿。讨论死者生前存在心脏重量明显增加，左右心肌肥厚，二心腔扩大（符合扩张性心肌病）。主动脉粥样硬化、溃疡形成伴穿孔出血，升主动脉夹层动脉瘤破裂，导致心包填塞（当地解剖时见心包积血500-600ml），急性心力衰竭而猝死。双侧肺水肿，为急性左心衰征象。2病史摘要男，55岁。与一卖淫女因嫖资纠纷发生冲突，卖淫女叫其丈夫赶来，用膝盖顶死者的腹部后，死者走了10米左右倒地，送医院抢救无效死亡。腹主动脉病理检查

死者腹腔大量积血，量约1000ml，前壁腹膜下有21

17cm范围的出血。腹主动脉有15

9cm大小的瘤样物。腹主动脉于第三胸椎位置有4.0

1.0cm的破裂口。剖开（腹）主动脉及膨大处，可见膨大物中空，内有较多的血凝块，与（腹）主动脉一端相通，另一端与一中等大小动脉相通。膨大物壁层内层部分与血管壁分离，形成双层样结构。未膨大处的（腹）主动脉内膜欠光滑，可见散在的灰白、灰黄硬化斑块；多处可见明显的钙化区域。镜检：（腹）主动脉内膜呈典型动脉粥样硬化性改变，内膜明显增厚，内膜下可见较多的粥样坏死物和胆固醇结晶沉积，分布广泛；粥样灶周围可见较多的泡沫细胞和炎症细胞浸润，局部可见片状钙盐沉着。眼观破口处镜下可见血管内膜断裂，与外膜相通，并见较多的炎症细胞浸润；血管壁上可见散在的片状出血灶，浆膜部位及周围脂肪组织内亦可见散在的片状出血。病理诊断粥样硬化性（腹）主动脉真性动脉瘤破裂。讨论死者生前患有较严重的动脉粥样硬化症，并伴（腹）主动脉动脉瘤形成。镜下见动脉瘤破口周围可见较多的炎症细胞浸润，且破口不规则，可以认定该破口为生前形成。此类病理状态在动脉瘤部位如受到外力击打，造成该动脉瘤破裂，导致严重且快速的失血性休克而迅速死亡。3病史摘要男，42岁，因“咽喉痛”医院诊断为“急性咽喉炎”，予头咆唑啉针等治疗。4天后去医院输液前突发神志不清，瘫倒在地死亡。病理检查心：重456g,体积增大。心前壁下中部位见一直径为0.4cm大小的出血斑，深及肌层。左心室及室间隔内膜下见少量出血斑点，深达肌层。左室腔轻度扩大。左前降支冠状动脉横断面管壁增厚。镜检：大部分心肌纤维纵横纹存在，部分肌纤维断裂或呈波浪状排列。在左心室及室间隔切片中，间质血管充血，可见中性粒细胞、单核细胞呈小灶性或散在性浸润。炎症灶内心肌纤维有不同程度溶解或消失。在室间隔左室面，可见心肌细胞较大范围坏死，细胞核消失，肌细胞轮廓存在。坏死灶内见散在性出血及中性粒细胞、单核细胞浸润。坏死灶与非坏死区分界清楚。病理诊断

急性弥漫性心肌炎；左冠状动脉前降支粥样硬化(II～III级)伴斑块内出血；急性心肌梗死伴出血；双侧急性肺水肿。讨论

１．心肌内有弥漫性的急性炎症。由于心肌细胞受损害，可影响起搏和传导系统，并发生心电功能紊乱，导致心室颤动而死亡。２．死者生前有明显的冠状动脉粥样硬化，因斑块内出血，使血管腔更狭窄或血管痉挛，导致心肌缺血缺氧而发生梗死。３．双侧肺水肿乃急性左心衰竭所致。中枢神经系统疾病蛛网膜下腔出血和脑出血脑梗死4病史摘要男，29岁。被发现死在值班室内的地面上。大脑脑室（HE×40）大脑基底节（HE×100）病理检查

脑：重1462g，脑膜血管充血。脑回变平，脑沟变浅。于左顶叶见片状蛛网膜下腔出血。左侧脑室积血，血块大小3×3cm。切面左基底节大片出血，结构模糊，一侧连岛叶蛛网膜下，另一侧通左侧脑室。镜检：左基底节及岛叶见片状出血，脑实质内血管周围间隙扩大。脑干除蛛网膜下腔局限性出血外，实质未见出血。病理诊断

１．左大脑基底节大片出血伴脑室出血；２．左右冠状动脉轻度粥样硬化；３．肺轻度淤血、水肿。讨论１．死者生前主要患有左大脑基底节大片出血伴脑室出血。在排除暴力因素致死的基础上，可以认定其死因主要系由于上述脑出血导致脑组织大片破坏，脑脊液循环急性受阻和颅内压增高，脑干生命中枢功能障碍所致。２．根据临床病理实践，结合其出血部位来看，其脑出血的原因可能由于原有高血压病所致。３．后经详细询问病史，死者当时一边看黄色录象一边手淫；可能为诱发因素。呼吸系统疾病各种感染性肺炎吸入性肺炎支气管哮喘肺栓塞肺气肿气胸肺出血5病史摘要女，48岁。因“双下肢大隐静脉曲张伴左内踝溃疡”全麻下行“双下肢大隐静脉曲张高位结扎加抽剥术”。术后三天下床活动如厕后突然出现头晕、呼吸急促、心前区“疼痛”，接着出现呼吸、心跳停止。病理检查

肺脏：两侧肺动脉主干内，均见血凝块，其下小分支内未见血凝块。左肺叶间及右肺中叶粘连，右上肺表面粗糙。两肺切面多量泡沫状液体。左下肺及右肺下叶质地较实。镜检：肺泡间隔毛细血管扩张充血，部分肺泡腔内有粉红色液体。少数肺泡腔内及小叶间质可见小区出血。支气管壁，肺间质及肺膜可见少量淋巴细胞灶性浸润。病理诊断１．双侧肺动脉主干内血栓栓塞，双侧急性肺水肿伴灶性出血；２．心肌间质灶性出血；心脏体积增大，左心室壁肥厚。

讨论对送检材料检查，主要病变为双侧肺动脉主干内可见凝血块样物质，结合病史及临床表现，可考虑因肺动脉主干血栓栓塞而导致急性右心衰竭而死亡。6病史摘要出生后2天，因窒息后2小时被送入医院。经出生窒息抢救。入院后神清反应差，颜面部瘀斑，水肿，水疱。颅缝增宽，气促三凹征（+），心前区可及杂音，双肺呼吸音粗。入院后血气示代偿性代酸，予鲁米那镇静，凯福隆抗感染。后出现严重呼吸暂停，予新生儿胸外按压，气管插管皮套加压给氧，肾上腺素3次强心等抢救无效死亡。房间隔卵圆孔

病例检查

心脏：重10克。表面光滑，体积略增大，房间隔卵圆孔未闭扩大，直径0.8厘米。两心房均较扩张。镜检：心肌纵横纹尚存在。部分心肌细胞体积增大。间质血管扩张，充血，未见明显炎细胞浸润。心外膜有处见小灶性出血。肺脏：两肺肺膜明显增厚，两肺切面呈暗红色，质略实。镜检：两肺大部分肺泡间隔毛细血管扩张、充血，肺泡壁增厚，部分肺泡腔内见淡红色液体，部分肺泡壁及肺泡腔内见中性粒细胞和单核细胞。有处肺间质可见小灶性出血。部分肺泡萎陷或膨胀不全，局部肺膜纤维组织增生。病理诊断１．脑水肿;２．先天性心脏病变（卵圆孔未闭）；３．心力衰竭（颈静脉怒张，肺淤血水肿，肝淤血）；４．早期肺炎。讨论１．结合其病史：死者曾经出现新生儿窒息，缺血缺氧性脑病等过程，故可以认定其死亡主要由于新生儿窒息，脑水肿，最终引起心力衰竭所致。２．鉴于其卵圆孔缺损较大，且为敞开型；再加上同时存在的肺炎，对其心力衰竭的发生也有一定的促进作用。7病史摘要男，88岁。因民事纠纷被推倒后掉入50cm的坎下,清醒后送当地医院诊治，入院诊断“右锁骨骨折；头皮挫裂伤；肺部感染；右侧胸腔积液”。行右锁骨内固定术后，逐渐出现呼吸困难、低氧血症、全身浮肿、昏迷死亡。病理检查喉管通畅，气管及左支气管内有大量黏液阻塞。肺：肺膜增厚，肺叶粘连，切面灰黑色，捻发感存在；右肺肺膜增厚，肺叶粘连，切面灰黑色，捻发感存在，支气管内有血块样物。镜检：多数肺泡腔扩大并融合，间质血管壁纤维组织增生而增厚，并见散在平滑肌束增生。肺泡腔内见脱落肺泡上皮及水肿液。于右肺上叶肺泡腔内可见多数分叶核白细胞及单核细胞渗出。于左肺上叶多数肺泡腔内可见新生细胞：体积小呈圆形，核大深染，有处形成纤维组织间质。肺门淋巴结纤维组织增生。支气管扩大，其中有多数炎细胞渗出，支气管黏液腺增生肥大。肺膜纤维组织增生而增厚。病理诊断

1.支气管性肺炎(右下肺)；慢性支气管炎；气管及左支气管黏液阻塞；2.老年性肺气肿伴血管壁增厚(符合肺动脉高压);3.左肺上叶微小癌。讨论1．死者生前主要患有支气管性肺炎，老年性肺气肿等，由于上述疾病导致其呼吸衰竭而死亡；2．本例死亡前头皮挫裂伤及右锁骨骨折等外伤，对其死亡有促进作用；3．支气管内大量黏液阻塞可导致窒息。8病史摘要死者凌晨1时许被同教人员发现呼之不应，大小便失禁，抢救无效死亡。当地尸体解剖，发现“心包积液约20ml，脂肪心，心脏黏膜出血明显”。既往有吸毒史。

脾（HE×100）病理检查肺：组织一小块，表面光滑，未见出血。镜检：肺泡腔内见大量水肿液。肺间质血管充血明显，间质见淋巴细胞浸润。肝：表面光滑，未见明显的结节形成。镜检：肝小叶结构存在，肝细胞浊肿明显。汇管区淋巴细胞浸润。脾镜检：脾窦淤血，一部位见多个囊腔，内充浆液，与周围组织境界清楚。病理诊断1.间质性肺炎；肺水肿；2．肝、肾浊肿；3．脾先天性多发性囊肿。9病史摘要男，9月。因发热、上吐下泻在私人诊所就诊，予注射了两针庆大霉素和维生素B6。回家后于第二日凌晨被发现死亡。病理诊断吸入性肺炎伴局灶性肺出血。讨论本例主要病变在肺部。解剖时眼观检查发现咽喉部有乳白色奶块样物，气管腔内有多量灰白色粘液样物；镜检较多肺泡腔内充有红染絮状物或网格状物、水肿液和/或红细胞，以及较多的巨噬细胞、泡沫细胞，此外肺泡间隔毛细血管扩张和充血显著，根据这种变化，考虑有乳汁吸入，巨噬细胞呈吞噬反应，可影响呼吸功能而致死亡。10病史摘要男，43天。因呕吐1天，诊断“上感”，予对症处理。当日第二次来医院急诊时，呼吸心跳已停止。病理检查

肺：气管、支气管无异常发现。双肺灰红色。镜检：肺泡间隔增厚，可见单核细胞和淋巴细胞浸润，部分肺泡腔内见单核巨噬细胞渗出。部分区域肺泡腔明显狭小，肺组织呈实变状。细支气管管壁有单核细胞和淋巴细胞浸润。肺间质血管充血明显。病理诊断

间质性肺炎讨论死者的内脏经组织病理学检查证实，其生前主要患有间质性肺炎，其死因为间质性肺炎所致。11病史摘要无证行医的医生给产妇接生，造成婴儿死亡。病理诊断1.两肺羊水吸入伴小灶性肺出血；急性肺淤血；两肺膜瘀斑；2.两大脑顶叶硬膜下出血和局灶性蛛网膜下腔出血；脑水肿；3.肝、脾淤血；左肾上腺髓质和右肾上腺周围出血；4．小脑皮质残存胚胎生发基质；5．头顶部产瘤。讨论

其两肺有羊水吸入伴小灶性肺出血、急性肺淤血和两肺膜瘀斑，肺浮沉试验阳性，排除了宫内死胎的可能，考虑与分娩时缺氧有关，为本例主要死因。同时其头顶部有一产瘤，直径约3厘米，两大脑顶叶硬膜下出血和局灶性蛛网膜下腔出血，考虑为分娩过程中发生。左肾上腺髓质和右肾上腺周围出血与死前应激反应有关。12病史摘要女，65岁。3年前因腹胀在医院诊断为：肝硬化伴腹水。经护肝利尿治疗好转。2年前反复出现腹胀、呕血、黑便及意识障碍，先后4次住院，诊断为肝硬化失代偿期，食道及胃底曲张静脉破裂出血，慢性肝功能衰竭。1个月前出现顽固性腹水，4天前出现嗜睡，经杜秘克精氨酸等治疗无效，躯干出现大片瘀点、瘀斑，呼吸道出血，呼吸心跳逐渐停止。病理诊断

1．小结节性肝硬化（失代偿期）：食道静脉曲张，淤血性脾肿大，腹水，皮肤瘀点、瘀斑；2．胆囊切除术后，胆总管结石；3．左冠状动脉