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文档简介

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1

新技术新项目申请审批书

技术名称：

申请科室：

技术负责人：

申请时间：

XX医院制

新技术新项目开展要求

1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性；

2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；

3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成；

4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成；

5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验；

6．符合本专业发展方向，不能跨专业开展；

7.符合医学伦理要求

8.保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。

项目名称

项目类别

1科研类2新技术、新项目引进推广3技术改良

4新药临床应用5其他

技术层次

1国内先进、领先2省内先进、领先3潍坊市先进、领先4其他

拟开展方式

1独立完成2上级医院指导完成

项目创新点

开展该项技术的必要性

（包括科室的总体业务量与该技术相关医疗需求等）

技术在国内外的应用和准入情况

（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

一、新技术新项目基本情况

技

术

力

量

主要完成人员

姓名

职称

培训经历

协助完成人员

姓名

职称

姓名

职称

姓名

职称

设

备

设

施

已有设备设施

名称

需添置设备设施

名称

预计价格

医学伦理分析

医疗风险分析

应急处置预案

二、新技术新项目可行性论证

三、新技术新项目患者知情同意书模板

尊敬的患者：

您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了技术项目，希望您能配合我们的治疗。为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：

一、技术项目介绍

二、技术项目的优势

三、可能存在的风险

四、我们的处理办法

五、其他替代治疗方案及优缺点

1.

2.

六、患者知情同意签字

医生已充分向本人介绍了该技术项目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。

患者或代理人签名：

四、申请开展新技术新项目科室承诺

如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：

1、严格按照《高密市人民医院医疗技术管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。

3、如应用期间发生《高密市人民医院医疗技术管理办法》第二十条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科。

申请科室负责人签名：

年月日

医务科负责人签名：

公章：

年月日

五、审批意见

医疗技术管理委员会意见：

公章：

年

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