城乡居民健康档案管理服务规范培训材料

1蓝山县城乡居民健康档案

管理服务规范蓝山县疾病预防控制中心案例分享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到乡镇卫生院看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目？促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务

——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)》国内现状2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并实施规范管理

——国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》国内现状大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。一、居民健康档案的概述——目前存在的不足居民建档积极性不高、信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理"采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。一、居民健康档案的概述

——目前存在的不足8二、健康档案管理服务

——服务对象

辖区内常住居民，

包括居住半年以上的户

籍及非户籍居民

主要分为两大类——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

服务对象居民健康档案内容健康体检个人基本信息重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等

如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整

科学性完整性真实性

二、健康档案管理服

——建档要求连续性实用性设计科学合理，记录格式要简洁明了条理清晰查找方便每次患病的资料可以累加从而保持了资料的连续性

二、健康档案管理服

——建档要求健康档案的建立谁来建？＊专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员＊卫生院和村卫生室医师怎么建？＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检＊入户调查＊疾病筛查……确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民健康信息卡基本程序服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童社区居民健康档案管理服务流程图（续）0-60-6档案的保存保管条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求＊保证健康档案完整、安全

方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放＊可以家庭为单位集中存放保管＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案

乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。

对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的维护－更新21健康档案管理——考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案规范率=抽查填写规范的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。221.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43-6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡

三、居民健康档案基本结构与内容23编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面242526填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。记录居民个人相对不变化的基本信息

个人基本信息表276．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

个人基本信息表2810．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

个人基本信息表2911．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12．生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。

个人基本信息表健康体检表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等31健康体检表体质指数（BMI指数）体质指数（BodyMassIndex，BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可靠的指标

中国成年人身体质量指数

轻体重：BMI<18.5健康体重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的体重指数是22

为什么测左右血压？正常人左右血压有5～10mmHg的差别，多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎，患侧血压低于健侧3536打*为选做项查体有选择性脏器功能37辅助检查有选择性38指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。39住院治疗情况

主要用药情况非免疫规划预防接种史

健康评价健康指导填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。424．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”